Детские тревожные расстройства.

Тревожные расстройства, встречающиеся у детей и подростков, как и у взрослых, включают в себя специфические фобии, социальные фобии, генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство (Murray, 1996; Douglass et al., 1995). Однако одна из форм тревожного расстройства у детей, тревожное расстройство в связи с разлукой (separation anxiety disorder), отличается от расстройств взрослых и выделена в справочнике DSM-IV в особую категорию. Дети, страдающие этим расстройством, ощущают сильную тревогу, часто даже панику, когда им приходится расставаться с родителями или уходить из дома (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении).

Тревожное расстройство в связи с разлукой— детское расстройство, при котором дети испытывают сильную тревогу, часто даже панику, когда им приходится расставаться с родителями или уходить из дома.

Девятилетняя девочка Кэри была направлена в районный центр психического здоровья ее школьным консультантом, когда, находясь в школе, стала без всякой видимой причины проявлять сильную тревогу.

Сначала она пожаловалась на боль в желудке, потом стала беспокоиться, что начнет задыхаться. Кэри говорила, что слишком нервничает и не может оставаться в школе, нужно, чтобы мать пришла за ней и забрала ее домой... По наблюдениям консультанта, такой же инцидент произошел и на следующий день, и опять закончился тем, что Кэри отправилась домой. С тех пор в школу она не вернулась...

Во время первого приема мать девочки указала, что, по ее впечатлениям, Кэри — просто слишком нервный ребенок для того, чтобы ходить в школу Она утверждала, что много раз пыталась убедить дочь пойти в школу, но Кэри, казалось, боялась туда идти и выглядела так, как будто чувствует себя плохо, поэтому мать не стала настаивать... Когда ее спросили, ходит ли Кэри куда-нибудь одна, мать ответила, что Кэри это не нравится, и они с дочерью всегда все делают вместе. Затем мать отметила, что, по ее мнению, Кэри хочет всегда видеть ее рядом с собой и расстраивается, когда им приходится расставаться (Schwartz & Johnson, 1985, p. 188).

Таким детям, как Кэри, сложно расстаться со своей семьей, и они часто отказываются идти в гости к друзьям или уходить из дома по каким-нибудь поручениям, ехать в детский летний лагерь или ходить в школу. Многие не могут даже оставаться в комнате в одиночестве и «ходят хвостом» за своими родителями по всему дому. Некоторые, кроме того, проявляют внезапные припадки раздражения, беспричинно плачут или умоляют родителей не покидать их. Дети могут бояться, что они потеряются, если останутся одни, или что с их родителями случится несчастье (АРА, 1994). По оценкам специалистов, около 4% детей и подростков младшего возраста страдают тревожным расстройством, связанным с разлукой, девочек среди них немного больше, чем мальчиков (АРА, 1994). Во многих случаях расстройство начинается после какого-нибудь стрессового события, например, смерти одного из родителей или любимого домашнего животного, переезда или перехода в другую школу.

<Как ты могла?Детские тревоги могут быть результатом огорчений, связанных с переменами в жизни семьи, например, с такой распространенной ситуацией, когда ребенку приходится делить внимание и привязанность родителя с другим человеком. Выражение лица этого мальчика, мама которого решила снова выйти замуж, говорит само за себя.>

Иногда, как в случае с Кэри, тревожное расстройство, связанное с разлукой, принимает форму фобии школы (school phobia) или отказа ходить в школу, когда ребенок боится идти в школу и часто остается дома в течение длительного времени. Это достаточно распространенная проблема, однако во многих случаях фобии школы действуют также иные факторы, такие как социальные страхи или страх перед учебой, депрессия или боязнь конкретных объектов и лиц, с которыми ребенок встречается в школе.

Фобия школы— схема психологических нарушений у детей, когда ребенок боится идти в школу и часто остается дома на длительный период времени. Также известна под названием отказ от посещения школы.

Детские тревожные расстройства объясняются в основном так же, как тревожные расстройства взрослых (рассмотренные в главах 4 и 5). Однако специфические характеристики детства тоже могут играть здесь важную роль. Например, поскольку дети имеют меньше опыта, чем взрослые, мир часто предстает в их глазах незнакомым и страшным. Они могут пугаться обычных вещей, таких как начало школьных занятий или особенных, нарушающих ритм их жизни событий, таких как переезд в новый дом (Tweed, Schoenbach & George, 1989). Некоторые особенности культуры также могут внушать детям страх и закладывать почву для тревожного расстройства. Например, сегодня детей постоянно предупреждают, как дома, так и в школе, об опасностях, связанных с похищениями детей и наркотиками. Телевизионные шоу, фильмы и программы новостей бомбардируют их картинами насилия и жестокости. Даже волшебные сказки и детские стишки содержат в себе пугающие образы, которые расстраивают многих детей.

При лечении тревожных расстройств используются психодинамический подход, поведенческая, когнитивная и семейная терапия или комбинация этих методов, что часто приводит к успеху (Kazdin & Weisz, 1998; Barrett, Dadds & Rapee, 1996). В некоторых случаях врачи также прописывают лекарства (Kearney & Silverman 1998; Klein et al., 1992), но этот подход пока не привлек достаточного внимания исследователей.

Поскольку детям обычно трудно распознать и понять свои чувства и мотивации, многие психотерапевты, особенно те, кто принадлежит к психодинамическому направлению, в ходе лечения используют игровую терапию. Они наблюдают за тем, как дети опосредованно выражают свои чувства и конфликты, играя с игрушками, рисуя картинки или сочиняя истории. Затем терапевт интерпретирует эту деятельность и, опять используя игру и фантазию, помогает ребенку преодолеть конфликт и изменить свои отношения, эмоции и поведение. Кроме того, так как дети обычно хорошо поддаются гипнозу, некоторые терапевты пробуют использовать гипнотерапию, для того чтобы помочь маленьким пациентам справиться с сильными страхами (Murray, 1996).

<Конструктивная игра.Терапевты могут использовать игровые методы для того, чтобы разобраться в процессах, протекающих в психике ребенка, помочь детям выразить свои чувства и мысли и научить их лучше понимать самих себя и других.>

Игровая терапия— подход к лечению детских расстройств, при котором детям предоставляется возможность выразить свои чувства и конфликты опосредованно, играя с игрушками, рисуя картинки и сочиняя истории.

Крупным планом

Жестокое обращение с детьми

Что я лучше всего помню о своей матери, так это то, что она все время била меня. Она била меня своими туфлями на высоких каблуках, ремнем моего отца, толкушкой для картошки. Когда мне было восемь лет, она однажды так изуродовала мои ноги, что я сказала ей, что пойду в полицию. «Иди, — сказала она, — они посадят тебя в самую темную тюрьму». Поэтому я осталась. Когда у меня начала расти грудь, мне тогда было 13 лет, она била меня по грудной клетке до тех пор, пока я не теряла сознание. Потом она обнимала меня и просила прощения... Многим детям снятся кошмарные сны о том, что их разлучили с родителями. А я часто, сидя на крыльце нашего дома, тихонько напевала про себя о том, как я уеду далеко-далеко, чтобы найти себе другую маму (Time, September 5, 1983, p. 20).

Жестокое обращение с ребенком — это неслучайное применение взрослым физического или психологического насилия по отношению к ребенку, часто с намерением причинить ребенку боль или увечье. Каждый год происходит около 3 миллионов случаев физической жестокости по отношению к детям (Gallup, 1995; McCurdy & Daro, 1993). Статистические данные говорят о том, что каждый десятый ребенок становится жертвой жестоких насильственных действий, таких как пинки, укусы, избиения (часто с использованием предметов), угрозы или нападение с применением холодного или огнестрельного оружия (Gelles & Straus, 1987). Фактически, многие наблюдатели считают, что физическое насилие и пренебрежение являются главными причинами смертности маленьких детей. И девочки, и мальчики приблизительно в равной степени страдают от жестокого обращения. Хотя жестокое обращение с детьми встречается во всех социоэкономических группах, оно, очевидно, более распространено среди бедных слоев населения (Gallup, 1995; Gelles, 1992).

Обычно жестокость по отношению к ребенку проявляют родители. Согласно клиническим данным, такие родители часто обладают плохой способностью контролировать свои импульсивные действия и низким самоуважением. Многие сами, будучи детьми, подвергались жестокому обращению и усвоили порочные ролевые модели. В некоторых случаях они испытывают стресс, вызванный, например, плохими отношениями между супругами или отсутствием работы (Whipple, Webster & Stratton, 1991).

Исследования, посвященные этой теме, показывают, что дети — жертвы жестокого обращения, могут страдать как от непосредственных, так и от долговременных психологических последствий таких действий. Например, установлено, что дети, которые подвергаются дома жестокому обращению, хуже успевают и хуже ведут себя в школе. Также были отмечены такие долговременные эффекты, как пониженный уровень социального признания, большее количество психологических расстройств, частые случаи злоупотребления алкоголем или другими веществами, больше попаданий в полицию в подростковом возрасте, повышенный риск совершения преступлений, связанных с насилием, сравнительно высокий уровень безработицы и самоубийств (Emery & Laumann-Billings, 1998; Stein et al., 1996; Knutson, 1995; Egeland, 1991; Widom, 1991, 1989). И, наконец, более трети страдающих от жестокого обращения детей, вырастая, сами становятся жестокими, невнимательными или несоответствующими своей роли родителями (Oliver, 1993).

В последние годы особое внимание привлекают два вида жестокого обращения с детьми: психологическая жестокость и сексуальные злоупотребления. Психологическая жестокость включает в себя такие явления, как грубое невнимание к ребенку, чрезмерно суровая дисциплина, вымещение на ребенке своих отрицательных эмоций и издевательские насмешки, изоляция ребенка или отказ в предоставлении необходимой помощи ребенку с психологическими проблемами (Hart & Brassard, 1991, 1987). Вероятно, проявления психологической жестокости сопровождают физическое жестокое обращение и пренебрежение любого вида, и каждый год в США отмечается еще по крайней мере 200 тысяч эпизодов, когда эти явления не связаны (McCurdy & Daro, 1993; AAPS, 1992).

Случаи сексуального злоупотребления детьми, то есть использования детей для удовлетворения сексуальных желаний взрослых, могут происходить как в доме, где живет ребенок, так и вне его (Davidson et al., 1996). В 25% случаев жертвами становятся дети до семи лет (Wurtele & Schmitt, 1992). 20% опрошенных взрослых женщин сообщали, что в детстве их принуждали к сексуальному контакту со взрослым мужчиной, во многих случаях это был отец или отчим (Eisen, 1993; Lloyd, 1992). Хотя известные данные говорят о том, что девочки чаще становятся жертвами сексуального злоупотребления, мальчики также подвергаются сексуальному насилию, и количество таких случаев может быть больше, чем регистрируется во время статистических опросов (Lloyd, 1992).

Терапевтические методы, применяемые в случаях жестокого обращения с детьми, разнообразны, иногда родителям помогают понять причины своего поведения, обучают их альтернативным способам взаимодействия с детьми и родительским навыкам в группах, например таких, которые действуют под эгидой национальной организации «Анонимные родители» (Azar & Siegal, 1990; Wolfe et al., 1988). Может также использоваться когнитивная терапия, помогающая родителям изменить свои нереалистические ожидания относительно поведения детей (Azar & Siegal, 1990; Azar et al., 1984). Некоторые подходы сосредоточены на том, чтобы помочь родителям более эффективно справляться с вызывающими стресс обстоятельствами своей жизни, которые часто провоцируют жестокое обращение с детьми, такими как безработица, супружеские конфликты и ощущение депрессии (Campbell et al., 1983). Эффекты этих и других подобных подходов еще ждут тщательного исследования (Emery & Laumann-Billings, 1998; Azar & Wolfe, 1989).

Научные исследования данной проблемы подтверждают, что психологические нужды маленьких жертв также должны приниматься во внимание на как можно более ранней стадии (Roesler & McKenzie, 1994). Врачи и специалисты по образованию даже запустили специальную программу раннего распознавания, предназначенную для того, чтобы (1) объяснить детям, что такое жестокое обращение с ребенком; (2) научить их спасаться от жестокого обращения и избегать ситуаций, в которых возможно жестокое обращение; (3) побудить детей говорить другим взрослым о том, что с ними жестоко обращаются; (4) вселить в детей уверенность в том, что жестокое обращение с ними никогда не является их собственной виной (Finkelhor et al., 1995). Эта программа, по-видимому, повышает вероятность того, что дети будут сообщать о жестоком обращении с ними, уменьшает их склонность обвинять во всем себя и увеличивает их чувство самоэффективности (Finkelhor et al., 1995).