ДЕКЛАРАЦИЯ

об объекте недвижимого имущества {представляется в двух экземплярах,

заполняется на одинобъект недвижимого имущества)

1. Адрес (местоположение)объекта:

Субъект Российской Федерации ____________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Город¹___________________________________________________________________

Населенный пункт¹ (село, поселок и т. д.)____________

Наименование некоммерческого объединения граждан¹ ________________________

Улица¹ (проспект, переулок и т.д.) __________________________________________

Номер дома¹ (владения, участка)____________________________________________

Номер корпуса¹ (строения)_________________________________________________

2. Вид (название) объекта:Правильный вариант заполняется (V)

Жилой дом с правом регистрации проживания, распол эженный на дачном земельном участке² П

Жилое строение без права регистрации проживания, расположенное на дачном земельном участке П

Жилое строение без права регистрации проживания, расположенное на садовом земельном участке П

Хозяйственное строение или сооружение (строение или сооружение вспомогательного использования) П

Индивидуальный гараж □

Указывается полное наименование должностиуполномоченного выдавать выписки из похозяйственой книги должностного лица органа местного самоупрвления. ² Проставляется печать органа местного самоуправления.

147

3. Назначение: Жилое П Нежилое П Правильный вариант заполняется (V)

4. Кадастровый номер земельного участка, на котором расположен объект недвижимогоимущества³

ппппппппппппппппппппппппппппппппппппппппппп

5. Техническое описание объекта:

5.1. Общая площадь⁴ (кв. м.) ПППППППП

5.2. Этажность⁵ ПП Подземная этажность ПП

5.3. Год создания ПППП

5.4. Материал наружных стен: Правильный вариант заполняется (V)

Кирпич П Бетон П Прочий камень П Деревянный П Деревянно-каменный П

Металлический П Прочий П

5.5. Подключение к сетям инженерно-технического обеспечения⁶

Электричество Водопровод Канализация Горячее водоснабжение Газоснабжение

Центральное П Центральный П Центральная П Центральное П Центральное П

Автономное П Автономный П Автономная П Автономное П Автономное П

Отопление Телефон П

Центральное П Автономное П