ПО СВЯДОЩУ

Проводя лечение больных истерическим мутизмом эфирным раушем, мы в 1941 г. обратили внимание на то, что некоторые из них при наложении маски с эфи­ром задерживали на некоторое время дыхание и пы­тались сбросить с себя маску. При этом они издавали громкий крик и делали выдох, т. е. истерический мутизм снимался до того, как больные вдыхали эфир, до того, как наступали явления опьянения.

При лечении больных эфирным наркозом по обще­принятой методике эта задержка дыхания в ответ на раздражающее действие паров эфира была слабо вы­ражена. Таким образом, и при обычном эфирном нар­козе больной часто сначала проходит стадию задерж­ки дыхания и лишь затем начинает вдыхать пары эфира.

Оказалось, что истерический симптом может сни­маться в стадии задержки дыхания, если сделать ее достаточно выраженной, и что нецелесообразно стремить­ся пройти ее и достигнуть эфирного опьянения. Устра­нение истерического симптома в этой стадии не сопро­вождается амнезией, в связи с чем рецидива его обыч­но не наступает. В отличие от этого при устранении истерического симптома в состоянии опьянения по про­буждении от наркотического сна наступает амнезия периода опьянения — больной не помнит, что во время опьянения истерический симптом у него был устранен, и рецидив заболевания нередко наступает после прояс­нения сознания. Кроме того, избегают вдыхания паров эфира, обладающих токсическим влиянием, особенно по отношению к паренхиматозным органам.

Исходя из всего изложенного, мы разработали и в 1943 г. предложили метод эфирной маски для купиро­вания истерических симптомов. Первоначально он был назван методом острой гипоксемии. Однако в дальней­шем (1952) мы убедились, что острой гипоксемии при этом не наступает, а возникает лишь задержка дыха­ния с острой реакцией страха.

Техника лечения. Больному указывают, что в основе его болезни лежит торможение — «частичный сон» определенного участка коры — и что ему будет да­но лекарственное вещество, которое сразу же устранит это состояние торможения, в связи с чем нарушенная функция тут же полностью восстановится. Больного крепко фиксируют в горизонтальном положении (при истерических парезах и параличах парализованная часть тела остается свободной). Важно, чтобы больной при фиксации почувствовал, что он не может двигать­ся. Для этого лучше всего крепко фиксировать его несколькими простынями и предложить 3—4 физически здоровым лицам его удерживать.

Лицо больного смазывают вазелином. Искусственные зубы вынимают. Маску для наркоза берут достаточных размеров, чтобы прикрыть рот и нос при любых дви­жениях челюстями (она может быть легко изготовлена из упругой проволоки; маски Эсмарха обычно малы). Ее обкладывают более толстым слоем ваты и марли, чем обычно, и наливают в нее 40—80 мл эфира для нар­коза с тем, чтобы все слои ваты и марли в маске были густо пропитаны эфиром. Маску встряхивают, чтобы с нее стек избыток эфира, и внезапно плотно накладывают на лицо больного на время от нескольких десятков се­кунд до l ½ минут. Маску снимают, как только у боль­ного наблюдается устранение истерических симптомов, например крик при истерическом мутизме, восстанов­ление движения в бывшей парализованной конечности. В тех случаях, когда трудно судить, снялась ли истерическая реакция, пока маска находится на лице боль­ного и контакт с ним затруднен (например, при исте­рической глухоте), маску снимают через 10—15 секунд от начала психомоторного возбуждения, являющегося одним из ранних и постоянных признаков задержки дыхания. В случае неполного устранения истерической реакции вызывание задержки дыхания тут же повто­ряют с паузами в 2—3 минуты до 3—4 раз.

При задержке дыхания наблюдается расширение зрачков, учащение пульса, некоторое повышение кро­вяного давления, сдвиг лейкоцитарной формулы, рез­кое кратковременное увеличение числа лимфоцитов, чаще уменьшение, реже увеличение числа нейтрофилов и резкое психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к лечению являются гиперто­ния, выраженный артериосклероз, органические забо­левания сердца и резкое общее истощение. Приводим наблюдение.

Больной Ж., 26 лет. После контузии, сопровождающейся ушибом поясницы, развился вялый истерический паралич обеих ног, кото­рый держался в течение 6 месяцев. Лечение электросуггестивными и тепловыми процедурами, косвенным внушением в сочетании с вливанием глюкозы и витаминов, а также алкогольным опьянением в сочетании с внушением и гипнотическим внушением эффекта не дало. Во время лечения внушением в сочетании с болезненными дозами тока больной дал бурную двигательную реакцию, тяжело дышал, но движения в парализованных ногах не появлялись.

Больному указано, что паралич его носит обратимый характер — в основе его лежит торможение участка коры, «частичный сон» — и что ему будет дано лекарство, которое снимет это торможение и паралич сразу же полностью пройдет. После этого больной сказал товарищам по палате, что не верит в успех лечения.

Больного уложили на диван и завернули в три простыни. Кро­ме того, одной простыней его фиксировали к дивану на уровне груди, другой — на уровне костей таза. Один помощник крепко держал его голову, второй — правую, третий — левую кисть (через простыни). Ноги больного остались свободными. Лицо больного смазали вазелином. В маску налили 60 мл эфира для наркоза, пос­ле чего ее внезапно плотно наложили на лицо больного. Больной задержал дыхание и 35 секунд лежал неподвижно, не дыша. Далее началось резкое психомоторное возбуждение, во время которого он пытался сбросить маску, однако это ему не удавалось. На 45-й секунде он издал резкий крик и на 55-й секунде стал отчаянно стучать ногами по дивану, совершая ими размашистые движения с большой силой. После этого маска была снята и больного стали поздравлять с выздоровлением, говоря ему, что теперь мышечная сила в его ногах полностью восстановилась.

Однако, когда больному предложили двигать ногами, он стал это делать медленно, обнаруживая слабую мышечную силу в ногах. Тогда помощнику было предложено попытаться крепко держать ноги больного, чтобы убедиться в том, что мышечная сила в них полностью восстановится после того, как еще раз проведут лечение, и тут же вновь наложена маска на лицо больного. Через 20 секунд наступило резкое психомоторное возбуждение, во время которого больной с силой отбросил ногами помощника, пытавшегося удер­жать его ноги неподвижными. Больному сказано «Теперь вы види­те, что сила в ногах полностью восстановилась. Вы можете ими свободно двигать. Двигайте!» и больной стал свободно двигать но­гами, обнаруживая хорошую мышечную силу. Ему сказано: «Те­перь вы здоровы и можете идти в палату». После этого его осво­бодили от простыни и он пошел самостоятельно, благодаря врачей за лечение. Рецидива не наступило.

Во время лечения больной ни разу эфир не вдыхал и признаков эфирного опьянения не обнаруживал.

Один из больных, леченных этим способом в психи­атрической клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в Ленинграде, следующим образом описал проф. В. П. Осипову на конференции врачей клиники свое лечение. «...Мне сказали, что сейчас мне слух сразу полностью восстановят, но что именно со мной собирались делать, я не знал. Я не поверил, что меня смогут вылечить, так как полная глухота у меня держалась в течение месяца и лечение не помогало. Меня привели в кабинет, уложили на диван и заверну­ли в простыню так, что я не мог двинуться. Вдруг мне надели на лицо маску так плотно, что мне и рта от­крыть нельзя было. В нос ударил очень резкий запах лекарства (в маску было налито 80 мл эфира для нар­коза.— А. С). Я сразу задержал дыхание. Потом чувст­вую, что задыхаюсь. Страх охватил. Ни одного вдоха я не сделал и тут маску сняли и я стал сразу слышать и речь стала нормальной. Стал благодарить врачей за ле­чение. Затем сам прошел в палату. Чувствовал себя хо­рошо, слух полностью восстановился».

Первые 40 секунд от момента наложения маски больной лежал спокойно, неподвижно. Затем издал громкий крик и началось резкое психомоторное возбуж­дение с попыткой сорвать маску, после чего через 10 се­кунд маска была снята. Всего маска была наложена на 50 секунд. Дыхательных движений больной в это время не делал, выдыхаемый им воздух, после того как маска была снята, был без запаха эфира. Признаков эфирного опьянения не обнаруживалось.

Как показали наблюдения при лечении 300 больных, из которых у 81% была так называемая постконтузионная (по нашему мнению, истерическая) глухонемота, возникшая после контузии, и у 19%—истерические па­раличи, глухота, амавроз, блефароспазм, ступор, как правило, по описанному методу удается немедленно, од­номоментно купировать истерические симптомы, не только свежие, но и затяжные, даже при большом внутреннем сопротивлении больного лечению. Каких-ли­бо осложнений ни в одном из 300 случаев не наблюда­лось.

Описанный метод применим при лечении истерии с наличием симптомов выпадения функции (истерические ступор, параличи, глухонемота, слепота и т. п.) и в этих случаях высокоэффективен, причем особенно при лече­нии истерических параличей, мутизма, глухонемоты и ступора. При лечении по этому методу косвенное внуше­ние и «эмоциональное потрясение, связанное с внезап­ностью процедуры, существенной роли не играют. Основ­ное значение имеет задержка дыхания, вызывающая эффект страха с психомоторным возбуждением. При этом наступает устранение истерического симптома пу­тем «смывания тормозных пунктов в коре волной воз­буждения».

ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ

Лечение кальциевым ударом было предложено А. М. Свядощем в 1943 г. для одномоментного купирования исте­рических симптомов и в дальнейшем применено при эпи­лептических сумеречных состояниях и кататоническом ступоре.

На протяжении ряда лет М. К. Петровой в лаборато­рии И. П. Павлова разрабатывалось лечение экспери­ментальных неврозов у животных не только бромом и кофеином, но и хлористым кальцием. Исследования М. К. Петровой показали, что в то время как примене­нием малых доз хлористого кальция (0,005—0,5 г) не только не удавалось получить положительный терапев­тический результат при попытке лечения собак, страдав­ших экспериментальными неврозами, но и в ряде слу­чаев их состояние ухудшалось, большие дозы хлористо­го кальция (2—5 г) давали терапевтический эффект и восстанавливали условнорефлекторную деятельность животного. При этом хлористый кальций, по мнению М. К. Петровой, влияет как непосредственно на корко­вые элементы, так и на вегетативную нервную систему - снижает возбудимость вегетативной нервной системы и оказывает неравномерное влияние на процессы возбуж­дения и торможения в коре, вызывая восстановление условнорефлекторной деятельности.

Хотя лечение бромом и сочетанием брома с кофеином нашло широкое применение в медицине, данные иссле­дований, проведенных в лаборатории И. П. Павлова по лечению экспериментальных неврозов у животных боль­шими дозами хлористого кальция, оставались неисполь­зованными в медицинской практике. Хлористый каль­ций по-прежнему применялся лишь в стандартных, срав­нительно небольших, дозах (внутривенно медленно вво­дили обычно от 2 до 10 мл 10% раствора хлористого кальция).

При лечении кальциевым ударом раствор хлористого кальция вводят внутривенно сравнительно быстро (со скоростью около 1 мл 10% раствора в секунду). В зависимости от веса, возраста и состояния больного вводят однократно до 30 мл, в среднем при весе больно­го свыше 50 кг и отсутствии соматических противопока­заний— 20 мл 10% раствора.

При выборе дозы следует руководствоваться принци­пом, установленным И. П. Павловым, что доза должна быть тем меньше, чем слабее нервная система больного. Количество однократно вводимого хлористого кальция не должно превышать 0,05 г на 1 кг веса. Вливания сле­дует проводить по одному в день, ежедневно или через день, до 6—8 вливаний, причем в случае быстрого рег­ресса патологических явлений доза при повторных вли­ваниях значительно уменьшается (до 6—10 мл 10% раствора). Противопоказаниями к лечению кальциевым ударом являются выраженная гипертония, артериоскле­роз и органические заболевания сердца.

При кальциевом ударе через 5—10 секунд от начала вливания появляется ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта и далее быстро распрост­раняющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает гиперемия или, реже, побледнение лица, суже­ние зрачков и падение мышечного тонуса: при этом появляется резкое чувство слабости и, в редких случа­ях, сонливость или длящийся в течение нескольких ми­нут сон.

В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара прекращается, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у больных с моносимптоматическими истерическими расстройствами и постконтузионной глухонемотой обнаруживается вос­становление утраченных функций). Быстрое введение большой дозы хлористого кальция вызывает резкие ве­гетативные изменения, выражающиеся в учащении, ре­же замедлении пульса, некотором повышении кровяно­го давления и обычно резком увеличении числа лимфо­цитов (в 1 ½ — 2 раза) и уменьшении числа сегментиро­ванных лейкоцитов. Эти изменения наступают в первую же минуту после введения кальция и держатся в тече­ние 3—5 минут.

При купировании истерических симптомов кальцие­вым ударом перед введением хлористого кальция боль­ному указывается, что имеющийся у него истерический симптом обратим и что он исчезнет сразу же после то­го, как лекарство будет введено (после того, как возник­нет ощущение жара). При лечении истерических моно­симптомов (параличи, мутизм, сурдомутизм, блефаро-спазм и т. п.) через несколько секунд после вливания больному резким повелительным тоном предлагается убедиться, что утраченная им функция восстановилась: при параличах — произвести движения бывшей парали­зованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме — ответить на те или иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою фамилию, отве­тить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в течение нескольких минут больной побуждается к упражнению утраченной функции. Если же в случае истерических моносимптомов в течение первых 5 минут после вливания терапевтический эффект оказывается не­достаточным, вводится аналогичным образом еще 10 мл 10% раствора хлористого кальция.

При лечении истерических гиперкинезов, рвоты, нару­шений функции внутренних органов проводится курс из 6—10 вливаний через день. В наступлении терапевтиче­ского эффекта у больных неврозами, помимо фармако­логического действия хлористого кальция на нервную систему и сильного сенсорного раздражения интероцептивной сферы, большую роль играет прямое и косвенное внушение наяву (связано с ощущением жара во время вливания), ведущее к возникновению «волны возбужде­ния, смывающей тормозные пункты в коре» (протрептика).

Лечение кальциевым ударом истерических реакций, аффективно-шокового ступора и так называемой постконтузионной глухонемоты было с успехом применено в годы Великой Отечественной войны в ряде медсанбатов и госпиталей. Во многих случаях удавалось одномомент­но купировать моносимптоматические истерические рас­стройства и постконтузионную глухонемоту1 путем од­нократного внутривенного введения большой дозы хло­ристого кальция.

Полное устранение истерических симптомов наступало у 88% больных со свежими истерическими моносимпто­мами (глухонемотой, мутизмом, глухотой, ступором, па­раличами, блефароспазмом и амаврозом), причем в большинстве случаев — непосредственно или в течение первых часов после кальциевого удара. Среди больных со свежей, постконтузионной глухонемотой и мутизмом полное устранение глухонемоты и мутизма после каль­циевого удара наступили у 83%, причем у 43% сразу же после первого вливания кальция. Особенно эффектив­ным лечение было в тех случаях, когда оно проводилось в первые 4 дня от начала заболевания. Положительные результаты в некоторых случаях наблюдались при лече­нии истерических гиперкинезов, припадков и сумеречных состояний. При лечении истерических моносимнтомов, таких, как сурдомутизм, мутизм, параличи, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски, по нашим наблю­дениям, является более эффективным, чем применение кальциевого удара.

Мы не считаем, что в медицинской практике следует отказаться от применения небольших (обычных) доз хлористого кальция и применять вместо них лишь боль­шие дозы. Дозу хлористого кальция нужно индиви­дуализировать в зависимости от состояния больного и характера патологического процесса, наряду с неболь­шими (обычными) дозами хлористого кальция в некото­рых случаях целесообразно применять и большие его дозы — лечение кальциевым ударом.