Клиническое описание.

Когда психиатр беседует со мной, перед ним лежат мои бумаги — и он уже знает, что у меня умственная отсталость. И это относится ко всем. Если тебя сочли умственно отсталым, тебе уже не удастся их разубедить. Они никогда не дадут тебе благоприятной рекомендации.

Так Эд описал свое собеседование при поступлении в государственное учреждение (Bogdan & Taylor, 1982).

У детей с умственной отсталостью способности и умение общаться с людьми могут очень различаться. При должной поддержке дети с легкими интеллектуальными нарушениями, как Мэттью, могут выполнять свои повседневные обязанности, почти как их сверстники.

Они могут посещать обычную школу, решать физические и интеллектуальные задачи и создавать осмысленные и продолжительные отношения со сверстниками и взрослыми. Физическое развитие многих из них протекает нормально, и они могут научиться кататься на велосипеде. Другим детям, имеющим, подобно Ванессе, более тяжелые нарушения, может требоваться большая помощь в повседневных делах и большая забота на протяжении всего детства и, возможно, периода взросления, до того времени, как у них сформируются навыки, необходимые для ведения самостоятельной жизни.

Однако как Мэттью, так и Ванесса испытывали некоторые затруднения во многих областях повседневной жизни. Наиболее очевидные их трудности были связаны с обучением правильной коммуникации из-за ограниченных речевых навыков. Хотя Мэттью в конце концов научился эффективной вербальной коммуникации, Ванесса в течение нескольких лет была вынуждена прибегать к объяснениям с помощью жестов и прочим невербальным знакам для выражения своих потребностей. У обоих детей возникали проблемы с установлением дружеских отношений с другими детьми вследствие их ограниченной способности понимания того, что выражают другие дети, особенно во время игр и социальной деятельности, для которых требуются выносливость и соблюдение формальных правил.

Так как умственная отсталость воздействует на многие когнитивные способности, например: речевые и решения проблем, у большинства детей возникают трудности с некоторыми аспектами научения. Степень трудностей зависит от степени когнитивного нарушения, что является основной причиной подчеркивания этого аспекта современными определениями умственной отсталости.

Таблица 9.2 суммирует диагностические критерии DSM-IV-TR для умственной отсталости. Эти критерии состоят из трех стержневых черт, описывающих это расстройство у детей и взрослых. Во-первых, для таких людей характерно «интеллектуальное функционирование значительно ниже нормы», что определяется посредством формального тестирования на интеллект или клинической оценки (в случае, если испытуемый — младенец или субъект, не подлежащий тестированию). Соответственно первому критерию, коэффициент интеллекта у такого человека должен быть менее или равен 70, то есть должен быть меньше двух стандартных отклонений от среднего показателя IQ, равного 100. Под этот критерий подпадает примерно 2-3% населения.

Таблица 9.2. Основные диагностические критерии умственной отсталости по DSM-IV-TR.

А. Интеллектуальное функционирование значительно ниже нормы: менее или равно 70 по индивидуально назначенным тестам на IQ (для младенцев используется клиническая оценка интеллектуального функционирования значительно ниже нормы).

В. Параллельные нарушения адаптивного функционирования или его дефицит (т. е. эффективность соответствия человека стандартам для его возраста и его культурной группы), по крайней мере, в двух из следующих сфер: коммуникация, самообслуживание, семейная жизнь, социальные/межличностные навыки, использование ресурсов общества, управление собой, функциональное умение учиться, работа, досуг, здоровье и безопасность.

С. Расстройство возникает до 18 лет.

(Источник: DSM-IV-TR copyright 2000 by АРА.)

Вторым критерием диагностики умственной отсталости являются «параллельные нарушения адаптивного функционирования или его дефицит», что относится к способности осуществлять повседневную деятельность. По существу, показатель IQ, равный или меньший 70, не является достаточным для установления диагноза умственной отсталости; у человека должны еще наблюдаться значительные нарушения, по крайней мере, в двух сферах адаптивного поведения, таких как коммуникация, самообслуживание, социальные/межличностные навыки или функциональное умение учиться или работать. Эта сторона определения важна, поскольку она исключает тех людей, которые способны нормально функционировать в своем окружении, хотя но различным причинам имеют низкие показатели по тестам IQ. Важно заметить: то, что ребенок или подросток проявляет или не проявляет эти разнообразные адаптивные навыки, зависит не только от его способностей, но также от опыта и возможностей (I. M. Evans, 1991). Пользование общественным транспортом, прогулки в магазин, расположенный по соседству и даже совершение простых покупок может зависеть от места проживания человека (город или деревня например), безопасности его района и так далее. Клиницисты и педагоги должны задавать обдуманные вопросы относительно возможностей человека выполнить определенную задачу в случае, если у него нет никакого опыта использования отдельного навыка, указанного в тесте.

Последним критерием умственной отсталости является условие, что две характерные черты, указанные выше, — интеллектуальные и адаптивные способности ниже среднего уровня — должны проявиться до восемнадцатилетнего возраста. Установление такого верхнего предела возраста проявления имеет две причины. Во-первых, признано, что умственная отсталость является нарушением развития, которое становится очевидным в детстве или в подростковом возрасте. Как правило, трудности с научением и пониманием возникают во время стремительного развития мозга. Во-вторых, этот возрастной критерий исключает людей, у которых психические недостатки могут быть вызваны дегенеративными расстройствами, возникающими в зрелом возрасте, такими как болезнь Альцгеймера, или же черепно-мозговой травмой.

Определение умственной отсталости все еще остается довольно нечетким, по большей части, из-за того, что оно основано скорее на статистической концепции — показателях IQ — нежели на качествах человека, предположительно страдающего умственной отсталостью (С. A. King, 1997). Люди, имеющие более тяжелые когнитивные нарушения, с большей вероятностью получат правильный диагноз; однако множество людей с диагнозом «умственная отсталость» имеют легкие нарушения, а последствия определения у кого-либо умственной отсталости могут быть очень серьезны. Как было верно замечено Эдом, с большой осторожностью должна быть проведена граница между определением особых потребностей людей с интеллектуальными расстройствами и прикреплением к ним ярлыка умственно отсталых на основании довольно относительных критериев (MacDonald & MacIntyre, 1999).

К тому же определение и идентификация умственной отсталости в некоторой степени зависят от наших социальных институтов. Вхождение в школьную систему становится основной точкой, на которой сравниваются способности детей и наиболее вероятно выявление недостатков. Если ребенок помещен в неподходящую для него среду обучения, его развитие может быть нарушено. В течение школьных лет люди с умственной отсталостью зачастую снова смешиваются с основной частью населения, и их «диагноз» уже не имеет большого значения для обучения любого рода (Hodapp & Dykens, 1996).