Топографія шлунка.

Голотопія: шлунок розташований у верхньому відділі черевної порожнини під діафрагмою й печінкою. Три чверті шлунка розміщується в лівій підребровій ділянці (regio hypochondriаca sinistra), одна чверть шлунка - в надчеревній ділянці (epigastrium).

Скелетотопія: кардіальний отвір розташований на рівні XI грудного хребця зліва; воротарний отвір - на рівні правого краю XII грудного хребця. Дно шлунка розміщується там, де проектується верхівка серця - в п’ятому лівому міжребер’ї, на 1,5 см досередини від середньоключичної лінії. Мала кривина розташовується на рівні мечоподібного відростка груднини. Велика кривина може змінювати своє положення залежно від наповнення шлунка: у разі нормального наповнення шлунка вона розташована на рівні лінії, яка з’єднує передні кінці Х ребер, тобто на рівні другого поперекового хребця.

Синтопія: кардією, дном і частково передньою стінкою шлунок прилягає до діафрагми; до малої кривини, воротарної частини прилягає ліва частка печінки, зліва від дна шлунка розміщена селезінка. Частина передньої стінки шлунка прилягає до передньої черевної стінки. Позаду від шлунка розташована чепцева сумка, підшлункова залоза, верхній кнець лівої нирки з лівою наднирковою залозою, черевна частина аорти. Знизу і дещо ззаду розміщується поперечна ободова кишка.

Оскільки шлунок з усії боків покритий очеревиною (інтраперитонеально) переважна більшість його зв’язок утворена двома шарами нутрощевої очеревини, яка переходить із сусідніх органів. Розгляньте на препараті такі зв’язки:

1) печінково-шлункова зв’язка (lig. hepatogastricum), з’єднує ворота печінки і малу кривину шлунка;

2) шлунково-діафрагмова зв’язка(lig. gastricophrenicum) з’єднує діафрагму з малою кривиною в ділянці кардії, обидві зв’язки входять до складу малого чепця, вони є залишками вентральної брижі первинної кишки;

3) шлунково-селезінкова зв’язка (lig. gastrosplenicum);

4) шлунково-ободовокишкова зв’язка (lig. gastrocolicum), останні дві зв’язки входять до складу великого чепця і є залишками дорсальної брижі первинної кишки.

Будова стінки шлунка (мал. 142, 143). Стінка складається з трьох оболонок: серозної, м’язової та слизової. Серозна оболонка (tunica serosa) - це нутрощева очеревина, яка покриває шлунок з усіх боків, за винятком вузьких смужок на малій та великій кривинах. У цих місцях шари очеревини з передньої та задньої стінок шлунка сходяться й утворюють перші чотири зв’язки шлунка. Між шарами очеревини розміщені судини та нерви, які йдуть до шлунка. Недостатньо розвинений підсерозний прошарок (tela subserosa), відділяє серозну оболонку від м’язової.

Мал. 142. М’язова оболонка шлунка:

a. зовнішній та середній м’язові шари:

1. stratum longitudinale;

2. stratum circulare;

б. середній та внутрішній м’язові шари; середній, коловий шар частково видалений:

1. stratum circulare;

2. fibrae obliquae;

3. musculus sphincter pylori.

М’язова оболонка (tunica muscularis) - найтовща серед оболонок шлунка. Утворена трьома шарами непосмугованих м’язових клітин.

Зовнішній, поздовжній шар м’язової оболонки (stratum longitudinale) є продовженням однойменного шару стравоходу, м’язові пучки розташовуються переважно вздовж малої й великої кривин шлунка. На передній і задній стінках шлунка цей шар представлений окремими пучками, краще розвиненими у воротарній частині.

Середній, коловий шар м’язової оболонки (stratum circulare), розвинений сильніше, ніж попередній, є також продовженням однотипних клітин стравоходу, в ділянці воротаря утворює значне стовщення - воротарний м’яз - замикач (m. sphincter pyloricus), який є межею шлунка і дванадцятипалої кишки.

Внутрішній шар м’язової оболонки - косі волокна (fibrae obliquae), які йдуть по передній та задній стінках шлунка від його кардії до великої кривини, ніби підтримуючи її. Косі волокна розвинені добре лише на дні та тілі шлунка.

Підслизовий прошарок (tela submucosa) досить товстий, завдяки ньому слизова оболонка збирається в складки. Слизова оболонка (tunica mucosa) має сіро-жовтий колір, покрита одношаровим стовпчастим епітелієм, товщина її коливається від 1 до 2,5 мм, утворює численні шлункові складки (plicae gastricae), які йдуть у різних напрямках у різних відділах шлунка. Так, уздовж малої кривини розташовані поздовжні складки, в ділянці дна й тіла шлунка - поперечні, косі та поздовжні. На межі переходу шлунка у дванадцятипалу кишку розміщується кільцеподібна складка, яка під час скорочення воротарного м’яза - замикача повністю відокремлює порожнину шлунка від порожнини дванадцятипалої кишки. На препаратах слизової оболонки шлунка розгляньте невеликі, до 1 см підвищення, які називають шлунковими полями (areae gastricae). На поверхні слизової оболонки цих полів є шлункові ямочки (foveolae gastricae), в які відкриваються численні шлункові залози (glandulae gastriae), що виділяють шлунковий сік для хімічного оброблення їжі. На слизовій оболонці шлунка є ще ворсинчасті складки (plicae villosae).

У підслизовому прошарку шлунка розміщуються артеріальні, венозні та лімфатичні судини, нерви, а також лімфатичні вузлики.

Велике практичне значення шлунка не обмежене тільки його функцією, як органа травлення. Шлунок бере також участь у кровотворенні. З їжею в шлунок потрапляє фолієва кислота (вітамін В₁₂), яка потрібна для синтезу РНК еритроцитів. Слизова оболонка шлунка в нормі виробляє гастромукопротеїн (фактор Кастла), який з’єднується з фолієвою кислотою і захищає її від розщеплення ферментами шлунка і тонкої кишки. Цей важливий для життя вітамін не перетравлюється, а всмоктується в кров і виконує кровотворну функцію.

Після тотальної чи субтотальної резекції шлунка може розвинутися так звана перніціозна, або згубна, анемія у осіб з хронічним атрофічним гастритом.

Мал. 143. Слизова оболонка шлунка. Передня стінка шлунка видалена:

1. oеsophagus;

2. ostium cardiacum;

3. plicae gastricae;

4. valva pylorica;

5. duodenum.

Рентгенанатомія шлунка. У живої людини залежно від тонусу м’язової оболонки й наповнення шлунка змінюється його форма. Враховуючи рухову евакуаційну функцію шлунка, рентгенологи виділяють в ньому дві частини: травний мішок (saccus digestorius), до якого входять дно і тіло шлунка; вивідний канал (canalis egestorius)- воротарна частина. Анатомічною межею між цими частинами є кутова вирізка, про яку йшлося раніше.

У живої людини виділяють три основні форми шлунка, залежно від конституції тіла. У людей брахіморфного типу положення шлунка наближається до горизонтального, шлунок має форму рога (конуса). Людям мезоморфного типу властива форма шлунка у вигляді рибальського гачка. Тіло шлунка такого типу розташоване майже вертикально, воротарний відділ випинається вправо й вгору. У людей доліхоморфного типу шлунок має форму панчохи. Низхідний відділ опускається, воротарна частина являє собою евакуаторний канал, який круто загинається й підіймається вгору, розташовуючись по середній лінії тіла.

Такі форми шлунка це крайні типи, водночас існує багато проміжних варіантів, але всі вони визначаються тільки у вертикальному положенні тіла. У горизонтальному положенні, коли людина лежить на спині або на боку, форма шлунка змінюється. Вона залежить також від віку й статі людини.

Тонка кишка (intestinum tenue) починається від виходу зі шлунка і закінчується в місці впадання її в товсту кишку. Це найдовша частина травного каналу. Довжина тонкої кишки у мертвої людини, внаслідок втрати тонусу м’язової оболонки становить 5 - 7 м, у живої - 2,5 - 4,5 м. У чоловіків тонка кишка довша, ніж у жінок. Ширина кишки у верхніх відділах 4 - 6 см, а в нижніх - 2 - 3 см. Тонку кишку поділяють на три частини: дванадцятипалу кишку, порожню кишку та клубову. Клініцисти поділяють тонку кишку на безбрижову частину (дванадцятипала кишка) та брижову (порожня та клубова кишка).

Дванадцятипала кишка (duodenum) розташована в надчерев’ї, розміщена спереду й праворуч від поперекової частини діафрагми у вигляді підкови, яка огинає головку підшлункової залози. Більша частина кишки розміщена за очеревиною, тому її не видно в очеревинній порожнині. Дванадцятипала кишка має чотири частини: 1) верхню, 2) низхідну, 3) горизонтальну, 4) висхідну. Довжина кишки у дорослих - 25 - 30 см (мал. 144).

Верхня частина (pars superior) починається від воротаря на рівні XII грудного хребця ампулою (аmрullа), ця частина кишки покрита очеревиною з усіх боків, її можна роздивитися так само, як і воротар. Це найрухливіша частина дванадцятипалої кишки завдовжки її до 5 см. Позаду від верхньої частини дванадцятипалої кишки розташовуються ворітна печінкова вена, спільна жовчна протока, а зверху - квадратна частка печінки.

Низхідна частина дванадцятипалої кишки (pars descendens) починається від верхнього згину (flехurа duodeni superior) на рівні І поперекового хребця й опускається вздовж правого краю хребтового стовпа до рівня III поперекового хребця, де різко повертає вліво, утворюючи нижній згин дванадцятипалої кишки (flexura duodeni inferior). Довжина цієї частини - до 10 см. Низхідна частина вкрита очеревиною тільки з одного боку - спереду, цей відділ кишки прилягає до правої нирки (нирка позаду від кишки), головки підшлункової залози, а спереду перехрещується брижею поперечної ободової кишки. Приблизно посередині довжини цієї частини, на слизовій оболонці задньо-присередньої стінки її є одиночна поздовжня складка дванадцятипалої кишки (plica longitudinalis duodeni), на нижньому кінці якої розташований великий сосочок дванадцятипалої кишки (papilla duodeni mаjor), де відкриваються загальна жовчна протока та протока підшлункової залози.

Мал. 144. Дванадцятипала кишка та підшлункова залоза (передня стінка кишки частково розсічена і відвернута):

1. pars superior duodeni;

2. pars descendens duodeni;

3. pars horizontalis (inferior) duodeni;

4. pars ascendens duodeni;

5. flexura duodenojejunalis;

6. papilla duodeni major;

7. plica longitudinalis duodeni;

8. caput pancreatis;

9. corpus pancreatis;

10. cauda pancreatis;

11. arteria et vena mesenterica superior;

12. flexura duodeni superior;

13. flexura duodeni inferior.

Горизонтальна частина (pars horizontalis) дванадцятипалої кишки, вона починається від її нижнього згину, йде горизонтально вліво, на рівні III поперекового хребця перетинає нижню порожнисту вену і продовжується у висхідну частину.

Висхідна частина(pars asсendens) разом з горизонтальною частиною завдовжки до 15 см, розташована під головкою й тілом підшлункової залози, на рівні лівого краю II поперекового хребця закінчується різким дванадцятипало-порожньокишковим згином (flexura duodenojejunalis). Це місце переходу дванадцятипалої кишки в порожню кишку фіксоване до діафрагми м’язом - підвішувачем дванадцятипалої кишки (m. suspensorius duodeni).

Позаду від висхідної частини розташовані черевна частина аорти, верхні брижові артерія та вена, що входять до складу кореня брижі тонкої кишки.