Андреева Г.

1) Каннабих Ю.В. История психиатрии (переиздание). — М., 1994.

2) Юдин Т.И. Неполноценность современного понятия «неврозы» с точки зрения патогенетической, клинической и врачебно-практической. // Труды Первого Украинского съезда невропатологов и психиатров. — Харьков, 1935.

3) Kraepelin E. Psychiatrie, Lehrbuch. — Leipzig. — Bd IV. — 1915.

4) Гольденберг С.И., Гольдовская Т.И. Проблемы неврастении и неврозов. — М., 1935.

5) Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — М.: Медицина, 1987.

6) Боголепов Н.К. Невротические реакции после эмоциональных травм // Проблема экспертизы трудоспособности и диагностики пограничных состояний. — М., 1939.

7) Краснушкин Е.К. О роли вегетативной нервной системы при психических расстройствах // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. — М., 1948.

8) Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика // Избранные труды. — М., 1964.

9) Кожевников А.Я. Курс нервных болезней. — М., 1904.

10) Жане П. Неврозы. — М., 1911.

11) Акофф Р., Эмери Ф.О. О целеустремленных системах. — М., 1974.

12) Анохин П.К. Вступительная статья // Гельгорн З. Регуляторные функции автономной нервной системы. — М., 1948.

13) Царегородцев Г.И. Общество, окружающая среда, медицина // Вопросы философии. — 1975. — № 2.

14) Павлов И.П. Ответ физиолога психологам // Полн. собр. соч. — М.— Л. — 1951. — Т. III, кн. 2.

15) Лингарт Йозеф. Процесс и структура человеческого учения. — М., 1970.

16) Берталанфи Л. Общая теория систем: критический обзор // Исследования по общей теории систем. — М., 1969.

17) Ухтомский А.А. Собр. соч. — Л., 1951.

18) Баевский P.M. Биокибернетика и прогностика, некоторые проблемы оценки адаптационно-приспособительной деятельности организма // Кибернетические аспекты адаптации системы «человек — среда». — М., 1975.

19) Ушаков Г.К. Систематика пограничных нервно-психических расстройств // Неврозы и пограничные состояния. — Л., 1972.

20) Роговин М.С. Фиксированные формы поведения и их значение для неврологической и психиатрической клиники // Журн. невропатол. и психиатр. — 1970. — Вып. 8.

21) Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание // Избранные труды. — М., 1964.

22) Зиновьев П.М. Характер и конституция // Научное слово. — 1929. — № 5.

23) Халецкий A.M. Уровни психической деятельности. — М., 1970.

24) Лабори Г. О поисках основ психобиологии // Журн. невропатол. и психиатр. — 1958. — Вып. 5.

25) Дубровский Д.И. Психические явления и мозг. — М., 1971.

26) Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М., 1975.

27) Монахов К.К. К вопросу о некоторых нейрофизиологических механизмах психической и высшей нервной деятельности человека // Журн. невропатол. и психиатр. — 1975. — Вып. 2.

28) Берг А.И. Непрерывность технического прогресса // Новый мир. — 1975. — № 1.

29) Линдсей П., Норман Д. Переработка информации у человека: Введение в психологию. — М., 1974.

30) Граве П.С., Шнейдман М.Р. Реактивные состояния в психиатрии с позиций теории адаптации // Адаптивные системы. — Рига, 1972. — Т.1.

31) Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. — М., 1946.

32) Меграбян Л.А. Общая психопатология. — М., 1974.

33) Фейербах Л. Избранные философские произведения. — М., 1955.

34) Ярошевский Тадеуш М. Философские проблемы антропогенеза // Вопросы философии. — 1975. — № 6.

35) Selye H. Perspectives in Stress // Research. Perspectives in Biol. and Med., 1959. — Vol. II, N 4.

36) Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973.

37) Дубинин Н.П. Популяционная концепция и типологическое мышление в проблеме человека // Вопросы философии. — 1975. — № 10.

38) Фролов И.Т. Перспективы человека // Вопросы философии. — 1975. — №7.

39) Опарин А.И. В сб.: Философские проблемы современного естествознания. — М., 1959.

40) Леонтьев А.Н. Личность. Материалы обсуждения проблем личности на симпозиуме, состоявшемся 10—12 марта 1970, Москва. — М., 1971.

41) Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. — М., 1962.

42) Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. — М.: Медицина, 1974.

43) Фридман Б.Д. Л.М. Розенштейн как клиницист-методолог // Проблемы неврастении и неврозов. — М: Биомедгиз, 1936.

44) Остроглазов В.Г. Пограничные психопатологические состояния в общемедицинской практике. — М.: МЗ СССР, 1988.

45) Павловские клинические среды. — М.—Л., 1954.

46) Труды первого Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. — М., 1929.

47) Авербух Е.С. Невротические и неврозоподобные синдромы у больных в позднем возрасте // Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. — М., 1974. — Т. II.

48) Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М., 1964.

49) Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М., 1959.

50) Сандомирский П.И. К анализу симптомообразования различных форм неврастении. — Л., 1939.

51) Павлов И.П. Павловские среды. — М., 1949.

52) Клиническая психиатрия / Под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. М., 1967.

53) В.В. Довгуш, А.И. Кудрин «Военная медицина и боевая подготовка войск». — СПб., 1998.

54) Наумов А.Н. Журн. Эксперт, 1995. — № 10.

55) Медведев Г.У. Чернобыльская тетрадь // Новый мир. — 1989. — № 6.

56) Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. С.-Петербург. — 1995.

57) Европейская хартия по окружающей среде и охране здоровья. — Копенгаген: Изд-во ВОЗ, 1989.

58) Аствацатуров М.И. Экзогенные болезни нервной системы. // Труды Первого Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. — М., 1929.

59) Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Мельников А.К. и др. Сравнительная эффективность индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах: Методические рекомендации. — Л., 1989.

60) Охрана здоровья населения России. М., 1995. — Вып. 1.

[1] Ссылки на эти публикации приводятся далее в тексте.

[2] При необходимости специального обращения к частным вопросам пограничной психиатрии читатель легко может найти полезные сведения в указанных изданиях.

[3] В первый раздел настоящего учебного пособия включены некоторые разделы из указанных монографий.

[4] В настоящем издании не рассматриваются неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при основных психических заболеваниях, умственной отсталости, хроническом алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях.

[5] Понятие «малая психиатрия», нередко еще используемое отечественными психиатрами, вероятно, затрагивает более широкий круг вопросов психиатрии, чем «пограничная психиатрия».

[6] В работе, опубликованной в 1975 г., А.В. Снежневский уже более дифференцированно выделяет 9 «кругов» последовательного нарастания тяжести психопатологических синдромов: от эмоционально-гиперэстетических расстройств, среди которых ведущее место занимает астенический синдром (I круг), к аффективным расстройствам (II), невротическим нарушениям (III), паранойяльным состояниям (IV), кататоническим синдромам (V), помрачению сознания (VI), парамнезиям (VII), судорожным и другим расстройствам, свойственным эпилепсии (VIII), и, наконец, к психоорганическим психопатологическим расстройствам, характеризующим полиморфизм всех известных грубоорганических психозов (IX). В этой схематической модели взаимоотношения психопатологических расстройств, так же как и в схеме, предложенной 15 годами ранее, А.В. Снежневский относит астенические и другие расстройства, наиболее характерные для неврозов, к наименее специфическим проявлениям психической патологии.

[7] В обобщенном виде как психогенные, так и психопатические расстройства описаны в 1909 г. C. Pelman в первой монографии, называвшейся «Психические пограничные состояния». Издание этой книги в значительной мере способствовало укоренению понятия о пограничных состояниях в психиатрической терминологии, хотя его содержание с течением времени изменялось.

[8] Это принципиальное заключение относится не только к неврастении, но и ко всем остальным неврозам, расстройствам личности и другим пограничным состояниям.

[9] Подробнее об этом см. раздел «Клинические варианты расстройств личности (психопатических расстройств)».

[10] Нетрудно увидеть, что в представленной классификации психопатий имеются не только медицинская, психопатологическая и психологическая основа их группировки, но и достаточно субъективные социальные поведенческие критерии («лгуны», «враги», «чудаки»). Невольно возникают вопросы о правомерности использования подобных оценочных критериев для медицинской практики. Аналогичные вопросы существуют и по поводу классификационной схемы психопатий, предложенной в нашей стране П.Б. Ганнушкиным, во многом перенявшим точку зрения E. Kraepelin.

[11] А.А. Ухтомский назвал оперативным покоем готовность к действию. Чем более высоко она организована, тем более выражена способность к «срочному» и наиболее рациональному реагированию в тех или иных условиях /17- Т.II., С.129/

[12] П.К. Анохин называет системой «только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношения принимают характер взаимодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата» /26- С.35/. В системе психической адаптации таким полезным результатом является состояние психической адаптации.

[13] В одной из своих работ H. Selye определяет стресс как «состояние», проявляющееся специфическим синдромом, которое включает в себя все неспецифически вызванные изменения в биологической системе /35- P.403/

[14] Написано совместно с А.В. Вальдманом.

[15] Написано совместно с Л.Н. Собчик.

[16] Написано совместно с Б.И. Беньковичем

[17] Написано В.К. Бочкаревым и С.В. Панюшкиной

[18] Понятие о пограничных личностных расстройствах, принятое в американской психиатрии, значительно шире классического представления о психопатиях; оно включает, в частности, психопатоподобные варианты шизофрении. Во Франции психопатии длительное время обозначались термином «неуравновешенные» (les desogilibres). Понятием «психопатический характер» и «психопатия» с середины XVIII столетия пользовались многие выдающиеся отечественные психиатры — Ф.И. Герцог, И.М. Балинский, В.Х. Кандинский, С.С. Корсаков и др.

[19] Основные психопатологические синдромы, характерные для пограничных состояний, неоднократно описывались в различных изданиях. В наиболее полном виде они представлены в специальном глоссарии, опубликованном в 1988 г. в методических рекомендациях /44/.

[20] Издание ВОЗ. Русский перевод С.-П., 1994, 1995; адаптированный вариант для использования в Российской Федерации. — М., 1998.

[21] Социально-стрессовые расстройства (ССР) подробно описываются в соответствующем разделе настоящего руководства. В МКБ-10 ССР не выделяются, однако накапливается все больше данных, дающих основание для рассмотрения вопроса об их включении в классификационные схемы при психических заболеваниях.

[22] В эту группу включают нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее является в этих случаях психотравмирующим событием).

[23] В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется из-за многочисленности и разнообразия его значений. Вместо него используется термин «диссоциативный». Он объединяет расстройства, описывавшиеся ранее в рамках истерии и включает как собственно диссоциированные, так и конверсионные расстройства.

[24] Распространенный в отечественной медицине термин «психосоматическое расстройство» в МКБ-10 не используется ввиду неоднозначности его определения на разных языках и при наличии неодинаковых психиатрических традиций. Кроме того, психологические («психические») факторы имеют важное и более широкое значение в происхождении и течении различных заболеваний, а не только включавшихся в число «психосоматических». В МКБ-10 для обозначения «объединения» физических или соматических проявлений с психическими расстройствами используется понятие «соматоформные расстройства».

[25] Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, включаемые в эту рубрику, отличаются устойчивостью и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим («моделей поведения»). В большинстве случаев эти расстройства онтогенетически сформированы, появляются в детстве или в подростковом возрасте и сохраняются в зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другим психическим расстройствам или заболеваниям мозга. Экстремальные состояния и другие психотравмирующие факторы способствуют декомпенсации (реакции) имеющихся расстройств зрелой личности. В нашей стране большинство относимых в эту рубрику расстройств традиционно рассматривается в рамках психопатий и патологических развитии личности.

[26] Ниже в обобщенном виде приводится клиническая характеристика лишь основных форм невротических расстройств. С другими многочисленными формами и вариантами невротических расстройств и расстройств зрелой личности (психопатий) и подобными им состояниями можно познакомиться в разделах «Клинические варианты расстройств личности (психопатических расстройств)», «Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях» и др., а также в специальных изданиях.

[27] При описании неврастении используется более широкий подход к ее пониманию по сравнению с рубрикой F48.0 МКБ-10. Он соответствует традиционному пониманию неврастенических расстройств в нашей стране.

[28] Используется традиционная для специалистов нашей страны трактовка истерических расстройств. В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется. Взамен его используется понятие о диссоциативных (конверсионных) расстройствах (рубрика F44).

[29] В МКБ-10 психопатологические феномены, характерные для психастении, специально не выделяются. Они рассматриваются в разных разделах классификационной схемы, прежде всего в рубриках F4 и F6.

[30] Приводимые в настоящем издании клинические характеристики невротических расстройств основываются на традиционных для отечественных специалистов подходах к их обобщенному пониманию. В МКБ-10 навязчивые состояния рассматриваются главным образом в разделе F42 «Обсессивно-компульсивные расстройства».

[31] Близкие к этим варианты описаны сотрудником Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии А.Н. Мартюшовым (1990), обследовавшим группу рабочих промышленного предприятия, предъявлявших жалобы на невротические нарушения, но продолжавших трудовую деятельность. Он выделяет реакции адаптации с явлениями переутомления, индивидуально-личностные и соматовегетативные. В.И. Курпатов (1998) на основании собственных исследований считает, что из 100 обследованных с явлениями преневротического состояния неврозом заболевает 21 человек.

[32] Это дает основание наблюдаемые в различных ситуациях психоэмоционального напряжения непатологические невротические проявления рассматривать в рамках адаптационных реакций, не относя последние к числу болезненных состояний, наблюдаемых при психических заболеваниях.

[33] В этом отношении следует отметить, что еще Гален выделял три состояния человека — «здоровье», «переходное состояние» и «болезнь». Позже Авиценна писал о 6 степенях здоровья и болезни: «здоровье до предела», «здоровье не до предела», «не здоровье, но и не болезнь», «хорошее состояние», «больное состояние, но не до предела», «болезнь до предела» /53- С.77/.

[34] З. Фрейд при оценке психологии масс в критические периоды специально выделяет подчеркнутую аффективность, внушаемость, легковерие, предпочтение слухов официальной информации, «заразительность» переживаний и убеждений (Фрейд З., переиздание. М., 1991).

[35] Особого внимания заслуживает анализ психического здоровья населения России после революционных событий 1917 года. Последовавшие вслед за сменой власти террор, передел собственности, попрание демократических свобод, голод, вторая мировая война с ее неисчислимыми жертвами — все это являлось объективной базой для развития ССР. Отсутствие официально зарегистрированного значительного роста числа больных неврозами и другими пограничными состояниями, вероятно, объясняется искренней верой, основанной на незнании многими людьми преступных, антидемократических действий тоталитарного режима, а также умелой идеологической обработкой масс, что создавало «социальную защиту» от невротизации. Кроме того, практиковалась соответствующая идеологическая «подгонка» официальной статистики под установку о том, что в социалистическом обществе не может быть большого числа больных неврозами. Наконец, такая ситуация объясняется также недостаточным вниманием к выявлению и лечению предболезненных нарушений.

[36] Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, оцениваемых в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося пограничного состояния, у многих людей с ССР появляется определенное безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных контактов, приобретающих «мимолетный», «спешащий» характер. Нередко среди окружающего выискиваются действительные или додумывающиеся примеры «социальной несправедливости» и недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Создавшиеся условия жизни и взаимоотношения крайне затрудняют творческий труд и компетентное использование своих знаний. Развивается чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что «происходит что-то неладное». При этом трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам крайне редки.

[37] Написано Б.В.Шостаковичем.

[38] Исследования проводились в Московской городской больнице № 24 и в многопрофильной больнице МСЧ № 1.

[39] Исследования проводились в Московской городской поликлинике № 20.

[40] Исследования выполнялись под руководством докт. мед. наук Т.А. Доброхотовой.

[41] Показателен в этом отношении опыт ашхабадского землетрясения 1948 г., когда практически вся сеть лечебно-профилактических учреждений была разрушена, а значительная часть врачебного и среднего медицинского персонала погибла. При спитакском землетрясении в 1988 г. медицинскую помощь также оказывали специалисты, прибывшие из других районов.

[42] На заседании Главной военной прокуратуры, посвященном социальной защите военнослужащих, состоявшемся в декабре 1996 г., отмечалось, что в Российской Армии 117 тыс. семей военнослужащих не имеют собственной жилплощади, около 70 % личного состава не обеспечены положенным вещевым имуществом, в 1996 г. в армию призваны 8 тыс. человек с дефицитом веса, только в Московском военном округе 800 новобранцев пришлось сразу же положить в госпиталь, 428 военнослужащих в течение года покончили с собой, в результате нарушения уставных отношений, рукоприкладства погибли 103 человека, совершено 89 умышленных убийств, более 28 тыс. получили травмы (газета «Московский комсомолец», 1997 г., 6 января).

[43] В 1949 г. на Семипалатинском полигоне была взорвана первая советская атомная, а в 1953 г. — первая водородная бомба. По данным специальной комиссии, во время наземных и воздушных испытаний было облучено более 10 тыс. человек. У многих тысяч людей, проживающих в прилегающих к полигону районах, доза облучения была несколько меньше. Наряду с повышенной радиоактивностью в Семипалатинске и других областях Казахстана (как, впрочем, и во многих других зонах экологических катастроф, образовавшихся благодаря непродуманной и преступной хозяйственной деятельности) отмечается значительное превышение в атмосфере допустимых норм концентрации вредных веществ (пыли — в 1,5 раза и т.д.); стоки животноводческих ферм и пестициды обнаружены в питьевой воде и пище. Эти «биогенные» экологические факторы, а также множество психогений и социальная неустроенность людей обусловили катастрофическую медицинскую ситуацию в районе Семипалатинского полигона, сопровождающуюся значительным ростом уровня смертности, рождения детей с умственной отсталостью и т.д. Аналогичные или близкие причины лежат в основе сложившейся ситуации в перечисленных и других районах экологического бедствия.

[44] Ряд авторов рассматривают эти нарушения в рамках так называемого эндемического стресса (Fried M., 1982)

[45] Исследование проводилось в рамках научно-исследовательских разработок, выполнявшихся под руководством Федерального научно-методического Центра пограничной психиатрии.

[46] В обследовании и оказании помощи пострадавшим принимали участие Ю.А. Александровский и Б.П. Щукин.

[47] Написано совместно с К.К. Яхиным.

[48] Declaration of Madrid. August 1996. Madrid, s. 4 (приводится в переводе с сокращениями).

[49] Написано Б.Д. Карвасарским.

[50] В настоящее время трудно говорить о психотерапии как о единой научно обоснованной системе лечебного воздействия. Она отличается эклектизмом в использовании различных подходов, терапевтических приемов и техник с ориентировкой на эффективность терапевтических результатов. В рамках этой тенденции все отчетливее формируется понятие «психотерапевтической культуры» как системы многомерных представлений, направленных на естественные процессы самокомпенсации больного и привлечения резервных возможностей организма. Для реализации этого клинически подготовленный специалист-психотерапевт создает необходимые условия. Современные направления психотерапии предоставляют широкий спектр возможностей для гибкого и разнопланового взаимодействия врача и пациента в решении лечебно-коррекционных задач. Такие относительно «новые» психотерапевтические методы, как психосинтез, холотропная терапия, нейролингвистическое программирование, кататимно-имажинативная психотерапия, гештальт-терапия, трансактивный анализ, при их известной разноплановости объединены идеей целостности психобиологической сущности человека, когда локальные психотерапевтические цели (такие как «адаптация», «личностный рост», «самоактуализация» и др.) интегрируются в понятие более высокого качества жизни, включающее в себя и лечебную эффективность. Следует отметить, что современная психотерапия придает особое значение и терапевтический смысл измененным состояниям сознания, особым, непатологическим формам психосоматического функционирования со сдвигом форм категоризации субъекта с вербально-логических к наглядно-чувственным. При этом меняется эмоциональная окраска отражаемого в сознании опыта и происходит изменение процессов самосознания (Ю.А.).

[51] Таблица составлена совместно с Т.В. Серебряковой.

[52] Во Франции в конце 40-х годов XX в. был синтезирован ряд эффективных антигистаминных препаратов группы фенотиазина, переданных для изучения в клинику. При этом было обращено внимание на то, что наиболее эффективный из числа изучавшихся препаратов ларгактил (хлорпромазин, аминазин) вызывает эмоциональное успокоение, моторную заторможенность и сонливость. Это позволило целенаправленно изучить действие ларгактила у больных с психическими расстройствами. Примерно в те же годы «успокаивающие» свойства были выявлены у известного в терапевтической практике противогипертонического препарата резерпина, полученного из растения Rauwolfia. Нечто подобное было с введением в лечебную практику транквилизаторов и антидепрессантов. Первый транквилизатор — мепробамат — и группа ныне наиболее распространенных успокаивающих средств, производных бензодиазепина, создавались как средства снижающие мышечный тонус, что очень важно при лечении целого ряда заболеваний. Однако оказалось, что у этих препаратов имеется мощное противотревожное действие, что послужило основанием для их назначения больным с невротическими расстройствами. В разгар изучения производных фенотиазина для синтеза эффективных нейролептических препаратов был создан имипрамин (мелипрамин), снимавший у больных депрессию и послуживший родоначальником новой группы психотропных лекарств-антидепрессантов. Таким образом, психофармакология родилась в значительной мере случайно. Но, вероятно, это была одна из последних случайностей, открывшая новое направление в терапии психозов. Стало возможным и целенаправленное, заранее предусматриваемое вмешательство в болезненное состояние, истинно научный подход к лечению психических заболеваний.

[53] Приводятся сведения об основных нейролептических препаратах, применяемых в практике для лечения больных с пограничными психическими расстройствами и основными психическими заболеваниями.

[54] Неодинаковый терапевтический эффект в этих случаях послужил основанием для условного разделения симптоматики раздражительной слабости на группу повышенной раздражительности и повышенной истощаемости.

[55] Широко применяется в гастроэнтерологической и наркологической практике, как и препарат метадоксил. Оба препарата оказывают патогенетическое действие при гепатоцеребральном синдроме, сопровождающемся соматоформными и депрессивными расстройствами.

[56] Написано совместно сГ.М. Румянцевой и А.А. Чуркиным.

[57] Следует подчеркнуть, что психотравмирующие факторы довольно часто продолжают действовать и после кульминации стихийного бедствия или катастрофы, хотя и менее интенсивно. Это и тревожное ожидание повторных толчков при землетрясении, и все возрастающая боязнь «набора доз» при нахождении на территории с повышенным уровнем радиации и т.д.

[58] В приводимый перечень включены не только непсихотические, но и основные психотические расстройства, знание которых необходимо для проведения дифференциально-диагностического анализа.

[59] Используется наиболее принятая в нашей стране номенклатура психических заболеваний.

Андреева Г.