Глава 37. Судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинским персоналом профессиональных обязанностей.

Оказание лечебно-профилактической помощи населе­нию является служебной обязанностью работников ме­дицинских учреждений. Создавая необходимые условии для плодотворной деятельности медицинских работни­ков, Советское государство требует от них оказания ква­лифицированной медицинской помощи трудящимся. На­рушение этого требования, повлекшее причинение вреда больному, может представлять общественно опасное деяние, предусмотренное уголовным законом. Такие на­рушения с объективной стороны могут быть преступным неоказанием (ст. 128 УК) или ненадлежащим оказа­нием (ст. 172 УК) медицинской помощи*.

Среди различных категорий медицинских работ­ников к уголовной ответственности чаще привлекают врачей за ненадлежащее оказание медицинской по­мощи.

Деятельность органов советского здравоохранения, система образования и воспитания медицинских кадров и достижения медицинской науки направлены на улуч­шение качества медицинской помощи, на создание усло­вий, исключающих возможность так называемых вра­чебных ошибок.

С этой целью изучаются причины врачебных ошибок и разрабатываются методы их предупреждения. Част­ные вопросы предупреждения ошибок диагностики и ле­чения отдельных заболеваний — хирургических, -тера­певтических и др. — разрабатываются соответствующей клинической медицинской дисциплиной. Общие вопросы причин и условий возникновения и характера ошибок, связанные с судебной ответственностью врачей, изучает судебная медицина.

Соответственно медицинской дисциплине различают ошибки хирургические, акушерско-гинекологические, те­рапевтические и т. д.; соответственно этапам оказания медицинской помощи — ошибки диагностики, лечения, в том числе оперативного, ведения послеоперационного периода и т. д., а также сопутствующие им или имею­щие самостоятельное значение организационные недо­статки.

Чаще других (50 — 60% всех врачебных дел) к ответ­ственности привлекают акушеров-гинекологов и хирур­гов, несколько реже — педиатров и терапевтов и очень редко — врачей других специальностей.

Подавляющее большинство возбужденных дел после предварительного расследования с проведением судебно-медицинской экспертизы прекращают из-за необосно­ванности предъявленных обвинений. При отсутствии со­става преступления за упущения в работе врачи несут дисциплинарную ответственность. Только незначитель­ную часть возбужденных дел передают на рассмотрение суда. Это объясняется тем, что дела против врачей часто возбуждают в связи со смертью больных по за­явлениям . родственников, которые необоснованно счи­тают причиной неблагоприятного исхода болезни пло­хое лечение.

Инструкция о производстве судебно-медицинской эк­спертизы СССР (1952 г.) предписывает производить судебно-медицинскую экспертизу по указанным делам ис­ключительно комиссионно с участием соответствующих специалистов.

Заключение экспертов имеет большое значение для исхода дела. Производство экспертизы комиссией ква­лифицированных судебно-медицинских экспертов и спе­циалистов той же области медицины, врачебные дейст­вия в которой рассматриваются, обеспечивает правиль­ность, обоснованность и объективность экспертного заключения.

Копии актов судебно-медицинских экспертных комис­сий должны представляться в вышестоящие судебно-медицинские экспертные учреждения немедленно после производства экспертизы.

Неоказание помощи больному.Часть 1 ст. 128 УК РСФСР предусматривает «неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказы­вать по закону или по специальному правилу», ч. 2 — «то же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него по­следствия».

Нормативным актом, обязывающим медицинских ра­ботников оказывать помощь больному, является поста­новление ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских ра­ботников» и Инструкция НКЗ, НКВД, НКТ и ВЦСПС от 11 марта 1926 г. «О порядке и правилах оказания первой неотложной медицинской помощи». В постанов­лении указано, что «всякий медицинский работник, за­нимающийся практической лечебной деятельностью, обя­зан в случаях, требующих скорой медицинской помощи, оказывать первую медицинскую помощь согласно ин­струкции». Инструкция от 11 марта 1926 г. к таким случаям относит тяжелые травматические повреждения, отравления и внезапные заболевания, опасные для жиз­ни. «Первая неотложная помощь общего характера, не требующая специальных знаний, приемов, приспособле­ний и инструментов, должна оказываться каждым мед­работником как состоящим, так и не состоящим на службе, в пределах компетенции соответственно профес­сиональной группе медработника».

По Инструкции первую неотложную помощь вне­запно заболевшим или пострадавшим от несчастных слу­чаев, доставленным в лечебное учреждение, оказывает во всякое время дежурный или другой, находящийся в лечебном учреждении персонал. В случаях, требующих неотложного вмешательства специалиста, отсутствую­щего в данный момент в лечебном учреждении, дежур­ный персонал обязан принять необходимые меры к вы­зову его во всякое время. Первую неотложную помощь пострадавшим от несчастных случаев, находящимся на дому, оказывает станция скорой помощи или, при от­сутствии таковой, медицинский персонал районного пункта на дому, при отсутствии же «последнего — меди­цинский персонал ближайшего лечебного учреждения, а при невозможности и этого — находящийся в районе медицинский персонал.

При отсутствии службы скорой и неотложной меди­цинской помощи такую помощь оказывает персонал вра­чебного участка, медицинские работники которого обя­заны выезжать к больному в пределах своего участка и в нерабочее время в случаях: патологических родов, отравлений, опасных для жизни кровотечений, тяжких ранений и появления эпидемических заболеваний. Если вызванный к больному медицинский работник не может по роду своей специальности, недостатку знаний или по другим причинам оказать неотложную помощь, он обя­зан дать больному или окружающим его соответствую­щие указания о вызове другого медицинского работника или транспортировке заболевшего (пострадавшего) в лечебное учреждение.

Первую неотложную помощь внезапно пострадав­шим, находящимся вне дома и лечебного учреждения Хна улицах, в местах общественного пользования и т.д.), должен оказывать каждый присутствующий на месте происшествия медицинский работник в пределах его профессиональной компетенции. Каждое лечебное учреж­дение и каждая аптека в случае необходимости обязаны предоставить свое помещение для оказания первой не­отложной помощи и временного пребывания больного или потерпевшего до отправления его в соответствующее лечебное учреждение.

Таким образом, противоправным по ст. 128 УК будет неоказание первой неотложной медицинской помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, или в тех случаях, когда неоказание такой помощи «по­влекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия», касающиеся его здоровья. Ответственность за неоказание помощи насту­пает лишь в случаях отсутствия у медицинского работ­ника уважительной причины для неоказания помощи больному. Уважительными причинами могут быть бо­лезнь самого работника, невозможность оставить дру­гого или необходимость выехать к другому, не менее тяжелому больному, а также отсутствие транспортных средств для выезда к далеко проживающему боль­ному.

При обвинении медицинского работника в неоказа­нии помощи больному на разрешение судебно-медицинской экспертизы могут быть поставлены следующие ос­новные вопросы:

1) находилось ли здоровье больного в опасном для жизни состоянии фактически и судя по данным, сооб­щенным обвиняемому;

2) входило ли в обязанности данного медицинского работника оказание первой неотложной медицинской помощи в конкретном случае и каков должен был быть характер этой помощи;

3) имеется ли причинная связь между неоказанием медицинской помощи и наступлением смерти или тяже­лых последствий для здоровья;

4) имел ли возможность медработник такой же ква­лификации, как обвиняемый, предвидеть при данных объективных условиях, что неоказание помощи может повлечь смерть или наступление тяжелых последствий для здоровья.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Уго­ловный кодекс РСФСР не содержит нормы, специально предусматривающей ответственность медицинского пер­сонала за дефектное оказание медицинской помощи, причинившее вред больному. Неправильное поведение (действие, бездействие) медицинского персонала в та­ких случаях квалифицируется по ст. 172 УК как халат­ность.

Права и обязанности медицинских работников, а также правила оказания медицинской помощи в тех или других случаях предусмотрены специальными положениями, инструкциями и другими нормативными актами Министерства здравоохранения*. Невыполнение или пло­хое выполнение обязанностей, возложенных на медицин­ский персонал, в результате чего причинен существен­ный вред больному, рассматривается как должностная халатность.

При обвинении медицинского работника в халат­ности должна быть установлена причинная связь между невыполнением или ненадлежащим выполнением обязан­ностей и наступившим существенным вредом для боль­ного. Неоказание или ненадлежащее оказание медицин­ской помощи вследствие недостаточной квалификации медицинского работника, отсутствия у него опыта илипо причине других, не зависящих от него обстоятельств, не может рассматриваться как преступление. Формой вины медицинских работников при плохом выполнении профессиональных обязанностей является неосторож­ность (в виде самонадеянности или небрежности).

Таким образом, для обвинения медицинского работ­ника в преступной халатности, допущенной при оказа­нии медицинской помощи, необходимо наличие: 1) суще­ственного вреда для больного, т. е. наступления его смерти или значительного ухудшения здоровья; 2) не­правильных медицинских действий (бездействия); 3) при­чинной связи между неправильными действиями и на­ступившим вредом для больного; 4) вины медицинского работника.

Вопросы о правильности врачебных действий*, о том, чем вызваны неправильные действия и установления причинной связи между ними и наступившим вредом для больного решает судебно-медицинская экспертиза. Установление вины относится к компетенции только следователя и суда.

Под существенным вредом следует подразумевать смерть больного или такое ухудшение состояния его здо­ровья, которое содержит признаки тяжких или менее тяжких телесных повреждений. Неблагоприятный исход может наступить из-за тяжести самого заболевания не­зависимо от правильности врачебных действий.

Неправильным признается такое врачебное действие, которое противоречит основным положениям современ­ной медицинской науки и практики о методах профилак­тики, диагностики и лечения заболеваний. Такие дей­ствия необходимо отличать от тех, которые обусловлены несовершенством медицинской науки.

Чаще всего неправильные врачебные действия прояв­ляются в ошибках диагностики, недооценке тяжести со­стояния больного, в запоздалом или неосуществленном помещении больного в больницу, в отсутствии должного наблюдения за ним, в несвоевременном и неправильном лечении (как последствий диагностической ошибки, а также при правильно установленном диагнозе), в дефек­тах при выполнении операций и иных манипуляций (в том числе оставлении инородных тел в организме боль­ного), неправильном применении лекарственных веществ, в преждевременной выписке больного из стационара.

Неправильные врачебные действия могут быть выз­ваны следующими, нередко взаимосвязанными причи­нами:

1) несовершенством медицинской науки, т. е. отсут­ствием достаточно хорошо разработанных методов диаг­ностики и лечения некоторых заболеваний и состояний, в том числе индивидуальных особенностей больного, на­пример в строении и функции отдельных тканей и орга­нов, в повышенной чувствительности к некоторым меди­цинским препаратам;

2) недостаточной квалификацией и опытом врача, ко­торые могут привести к ошибкам в трудных случаях диагностики (например, заболеваний, протекающих с не­ясными, нетипичными симптомами, встречающимися при .разных болезненных состояниях, а также при наличии у больного нескольких заболеваний), к неправильной оценке тяжести состояния больного, к ошибкам при про­изводстве технически сложной операции или иной мани­пуляции, требующей специального опыта, к неполному использованию всех необходимых средств лечения и т. д. Недостаточную квалификацию и опыт врача следует от­личать от проявлений невежества, т. е. отсутствия необ­ходимых знаний, которые должен приобрести врач в пе­риод его профессиональной подготовки;

3) неблагоприятными условиями, в которых осуще­ствлялась работа врача. Эти условия могут быть объек­тивного и субъективного характера.

К объективным относятся: отсутствие (или неисправ­ность) необходимого оборудования и оснащения для об­следования и лечения больного (например, рентгенов­ского кабинета, клинической лаборатории, медикаментов и препаратов, в том числе крови для переливания), а так­же транспортных средств для перевозки больного, более опытных врачей и специалистов, с которыми можно было бы проконсультироваться; невозможность тщательно об­следовать больного из-за тяжелого его состояния, крат­ковременности наблюдения за больным, например при необходимости срочного оперативного вмешательства для спасения жизни; плохая организация работы лечебного учреждения и т. п.

Неправильные врачебные действия, вызванные объек­тивными условиями окружающей обстановки, обычно не зависят от врача, а бывают связаны с дефектами орга­низации медицинской помощи или со случайными обстоя­тельствами. Отрицательными субъективными условиями, приведшими к неправильным врачебным действиям, мо­гут быть волнение, испуг врача, душевные переживания из-за стечения тяжелых личных или семейных обстоя­тельств, например смерть близкого человека и т. п.;

4) несоблюдением принятых в медицинской науке и практике и известных врачу методов обследования и ле­чения больного, а также мер предосторожности (напри­мер, проверки количества инструментов, тампонов и дру­гих предметов, применявшихся при оперативном вмеша­тельстве).

Одно и то же неправильное врачебное действие мо­жет представлять собой или невиновное причинение вре­да (случай) или неосторожное. В обоих случаях плохое оказание медицинской помощи тесно связано с непра­вильным представлением, т. е. ошибкой врача как относительно фактов и обстоятельств медицинского характера (касающихся признаков заболевания, оценки состояния больного, выбора метода лечения и т. п.), так и относительно результатов плохого выполнения своих обя­занностей. Ошибочное представление врача относительно фактов медицинского характера может быть вызвано не­совершенством медицинской науки (когда правильное представление вообще не может быть получено), недо­статочной квалификацией и опытом (когда правильное представление может быть получено другими, более опыт­ными врачами), объективными и субъективными усло­виями работы врача (когда в других условиях можно было избежать ошибки), неосторожностью врача. Для решения вопроса о наличии вины важное значение имеет то, мог или не мог врач избежать ошибки. При случай­ном причинении вредных последствий врач их не пред­видел и не мог предвидеть, т. е. ошибка имела неизбеж­ный характер. При небрежности врач не предвидел вредных последствий своих действий, но должен был и мог их предвидеть. При самонадеянности, плохо оказы­вая медицинскую помощь, врач сознает, что это может привести к неблагоприятному исходу заболевания, но не предпринимает мер для его предотвращения, ошибочно (легкомысленно) надеясь, что опасные последствия не наступят в силу случайных, не зависящих от врача при­чин. Установление вины при самонадеянности основано на причинении вреда больному при сознании возможно­сти его наступления. При определении должного поведе­ния врача одним из существенных моментов является наличие реальной возможности такого поведения. Решить вопрос о наличии возможности у данного врача предви­деть и предотвратить вредные последствия своих дей­ствий можно только с учетом объективных и субъектив­ных условий конкретного дела.

Для решения вопроса о наличии вины судебно-следственные органы используют заключение экспертов. Эк­сперты, учитывая квалификацию обвиняемого врача, должны указать в заключении, мог ли врач, обладающий такой квалификацией и опытом (например, хирург пер­вой категории), при тех объективных медицинских усло­виях предвидеть и предотвратить вредные последствия своих неправильных действий. При этом эксперты дол­жны исходить из обычной предусмотрительности врача данной квалификации, не касаясь личности обвиняемого врача, направления его воли и т. п. Вопрос же о том, должен ли был и мог ли предвидеть и предвидел ли в действительности обвиняемый врач вредные последствия своих действий или нет, решается следователем или су­дом на основании экспертного заключения, изучения субъективных условий, в которых протекала работа врача, личности обвиняемого, его отношения к наступившим последствиям и иных обстоятельств дела.

При обвинении в ненадлежащем оказании медицин­ской помощи вопросы, поставленные перед экспертами, должны быть направлены на выяснение следующих ос­новных положений: 1) правильны или неправильны рас­сматриваемые врачебные действия; 2) каковы причины неблагоприятного исхода заболевания; 3) если действия врача неправильны, в чем конкретно заключается непра­вильность и чем она вызвана;4) какова причинная связь неправильных действий с неблагоприятным исходом за­болевания; 5) имел ли возможность врач, обладающий такой квалификацией и опытом, как обвиняемый, при данных объективных условиях предвидеть и предотвра­тить вредные последствия своих действий.

В зависимости от конкретных обстоятельств дела перед экспертами должны быть поставлены частные во­просы, например: в полном ли объеме в данных условиях проведено обследование больного; какие показанные и доступные методы обследования были упущены; следо­вало ли для установления диагноза проконсультировать больного с более опытным врачом (специалистом); име­лась ли при данной симптоматике возможность для вра­ча такой квалификации и опыта, как у обвиняемого, установить правильный диагноз; чем вызвано нерас­познание заболевания; к каким последствиям привело нераспознание заболевания; нуждался ли больной в гос­питализации; была ли госпитализация своевременной; имеется ли причинная связь между запоздалой госпита­лизацией и неблагоприятным исходом заболевания; мог ли врач, обладающий такой квалификацией и опытом, как обвиняемый, предвидеть и имел ли возможность предотвратить неблагоприятные последствия неосуще­ствленной или запоздалой госпитализации; было ли до­статочным наблюдение за больным; правильна ли была врачебная тактика при ведении больного; в каком лече­нии и медицинских пособиях нуждался больной и были ли они своевременно и правильно применены, в том чи­сле и операция; правильно ли технически они выполнены; чем вызваны дефекты при их производстве; не было ли противопоказаний для применения данных лекарствен­ных веществ; имеется ли нарушение специальных правил и инструкций, касающихся диагностики и лечения; какие медицинские меры необходимо было применить в дан­ных условиях для спасения жизни больного; правильно ли установлена причина смерти больного и т. п.

Судебные медики профессиональные правонарушения врачей классифицируют на четыре группы:

1) несчастный случай (или ненаказуемая случай­ность, не зависящая от предвидения врача); 2) врачеб­ная ошибка (ненаказуемое, добросовестное заблуждение врача); 3) небрежность или халатность (в зависимости от степени проявления может быть проступком или пре­ступлением); 4) преступные правонарушения (непосред­ственно предусмотренные уголовным законом).

Такая классификация основана преимущественно на правовых критериях и поэтому не может применяться при экспертной оценке врачебных действий.

При оценке действий врача нельзя упускать из виду, что в медицине существуют различные методы диагно­стики и лечения некоторых заболеваний и врач может использовать тот или другой принятый метод. В таких случаях экспертам не следует противопоставлять свои личные взгляды взглядам обвиняемого врача. Эксперты должны оценивать действия врача не с точки зрения того положения, которое наступило в дальнейшем, а учесть ситуацию в момент, когда врач действовал. При рассмот­рении дела в суде могут быть выявлены новые медицин­ские данные, требующие комиссионной экспертной оцен­ки. Поэтому в суд необходимо вызывать помимо судебно-го медика и врача-клинициста, дававшего заключение во время предварительного следствия.

Данные судебно-медицинской экспертизы не только помогают судебно-следственным органам правильно рас­смотреть дело по обвинению врача в нарушении профес­сиональных обязанностей, но и используются органами здравоохранения для устранения и предупреждения не­достатков в оказании медицинской помощи.

Правонарушением, связанным только с оперативным врачебным вмешательством, является производство операции без согласия боль­ного. В постановлении ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. указано, что хирургические операции производятся с согласия боль­ных, а в отношении лиц моложе 16 лет или душевнобольных — с со­гласия их родителей или опекунов. Неотложную операцию, необхо­димую для спасения жизни или важного органа, врач может произ­вести по консультации с другим врачом или даже один и без согла­сия больного, когда последний находится в бессознательном состоянии, а также без согласия родителей или опекунов, когда получение их согласия связано с риском опоздания. Перед производством плановой (несрочной) операции врач обязан получить согласие больного на операцию, а также на возможное расширение вмешательства, если необходимость его выявится в процессе операции. Производство операций без согласия больного встречается редко. Это правонару­шение обычно влечет дисциплинарную ответственность. Уголовное наказание применяется, если нарушение носит систематический характер.

Для решения вопросов, связанных с обвинением вра­ча в нарушении профессиональных обязанностей, судебно-медицинские эксперты исследуют материалы дела. В них должны содержаться подлинные медицинские доку­менты о течении заболевания и действиях медицинского персонала (история болезни, амбулаторные карты с ре­зультатами анализов, рентгеновские снимки и т. д.); в случае смерти больного — акт судебно-медицинского или протокол патологоанатомического вскрытия трупа со всеми дополнительными видами исследований; подроб­ная характеристика обвиняемого врача, содержащая данные о его стаже, квалификации, опыте, специализа­ции и т. д.; показания обвиняемого врача и свидетелей об обстоятельствах, при которых происходило оказание медицинской помощи, и т. п. Рекомендуется приобщать к делу протоколы медицинских конференций, на которых обсуждался случай неблагоприятного исхода заболева­ния, а также данные о его проверке органами здраво­охранения.