Золотое сечениев живописи

В большинстве случаев камни состоят из холестерина и при выполнении обзорного Р-логического исследования на снимке не видны (Р-негативные). Для того чтобы обнаружить камни необходимо перед исследованием в протоки ввести контрастное вещество и только на его фоне камни становятся заметными. Еще до повсеместного распространения УЗИ (1985-1987гг.) для обнаружения камней использовался метод холецистографии, в то время это был единственный способ объективно подтвердить наличие камней. Суть его заключалась в том, что больному давался контраст в виде таблеток, либо контрастное вещество вводили В/В. Через определенный период этот контраст выделялся в желчные пути, после чего больному делался Р-снимок, где можно было увидеть тень желчного пузыря и признаки конкрементов. Метод этот имел много недостатков и после появления УЗИ сошел на нет. Несмотря на частые упоминание его в учебниках и интернете, этот метод никем не используется уже много лет и необходимые для него контрастные вещества сняты с производства.

Между тем для точной диагностики Р-логические методы по-прежнему бывают необходимы. В настоящее время для этих целей используются:

Интраоперационная холангиография – непосредственное введение контрастного вещества в желчные протоки и выполнение Р-графии во время операции-холецистэктомии. Обычно этот метод используют у пациентов с подозрением на камни в протоках (холедохолитиаз) или стриктуру БДС. Такие больные рассказывают перед операцией, что приступы печеночной колики у них сопровождаются появлением желтушности склер или изменением цвета мочи (цвет крепкого чая) и обесцвечиванием кала. Во время самой операции визуально у них можно обнаружить увеличение диаметра холедоха.

В современных операционных могут быть использованы установки для видео-рентгенохолангиографии. Момент контрастирования протоков сканируется датчиками и Р-изображение тут же отражается на мониторе, расположенного напротив операционного стола. Можно проследить движение контраста по протокам в ДПК в динамике, а затем принять решение о расширении объема операции, если это необходимо.

Послеоперационная фистулахолангиография. Обычно используется у тех больных, которым показана интаоперационная холангиография, но их тяжелое состояние не позволяет это сделать во время операции. Это может быть обусловлено перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п. Тогда во время операции хирург через культю пузырного протока устанавливает в желчные протоки тонкий катетер, фиксирует его в этом положении, а другой конец через прокол в передней брюшной стенке выводит наружу (наружное дренирование желчных протоков). В послеоперационном периоде желчь по дренажу выделяется наружу. По мере стихания воспалительных процессов состояние больного нормализуется и через 7-10 дней становится возможным выполнения фистулохолангиографии.

Больного берут в Р-кабинет, укладывают на Р-стол и через дренажную трубку в просвет протоков вводят контраст, тут же выполняется снимок. Если протоки проходимы дренаж удаляется, но если имеется окклюзия протоков то выбираются соответствующие действия: операция, эндоскопическое вмешательство (см. ЭРХПГ), чтобы проходимость протоков восстановить.

Если состояние больного с механической желтухой или холециститом во время операции было наиболее тяжелым, имелись тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная патология, диабет и пр.) объем операции может быть сведен к минимуму и ограничен холецистостомией. Суть операции в следующем: через небольшой лапаротомный разрез находят дно желчного пузыря, в нем делают прокол, эвакуируют желчь, гной, камни. Затем в желчный пузырь помещают дренажную трубку, фиксируют ее кисетными швами к стенки пузыря, а затем выводят наружу через лапаротомную рану, рану ушивают вокруг трубки. Благодаря наличию дренажа, оттоку желчи и воспалительного экссудата острый холецистит или механическая желтуха купируется. После нормализации состояния в дренажную трубку вводят контраст, делают Р-снимки для исследования проходимости желчных протоков. Такое исследование мало отличается от предыдущего, но называется – фистуло-холецисто-холангиография.

Черезкожная-транспеченочная-холангиография под контролем УЗИ.Метод введения контраста в желчные протоки (холангиография) или желчный пузырь (холецистохолангиография) у больных с механической желтухой путем непосредственной их пункции длинной иглой через кожу и печень существовал очень давно. Пункция осуществлялась через кожу со стороны печени по направлению к желчному пузырю. При неудаче игла извлекалась и желчеистечение в брюшную полость удавалось избежать, так как вкол шёл со стороны печени и ткани печени после того как удаляли иглу в области прокола смыкались. Но неудачи случались довольно часто, так как пункция шла «вслепую» без УЗИ, которого тогда просто не существовало. Метод отличался высоким риском осложнений: кровотечением из печени, желчного перитонита, ранением крупных сосудов.

Если при пункции удавалось получить желчь - это расценивалось как попадание в желчный пузырь или крупный желчный проток. Через иглу устанавливался тонкий катетер, который фиксировался к коже. Использовался катетер двояко: с одной стороны через него вводилось контрастное вещество и устанавливалась причина желтухи, с другой стороны через катетер шел отток желчи, желчные протоки разгружались и желтуха купировалась.

С появлением УЗИ и ЭРХПГ от рискованного метода отказались, но потом опять вернулись, но на новом техническом уровне. Пункция крупных внутрипеченочных протоков проходит через кожу и печень под строгим контролем УЗИ, что резко снижает риск осложнений. В настоящее время метод используется у ограниченной группы пациентов, в основном это больные с желтухой, обусловленной раком поджелудочной железы и желчных протоков. При разрастании такой опухоли выполнение ЭРХПГ со стороны большого сосочка (см. ниже) и даже оперативное дренирование холедоха для разрешения механической желтухи может оказаться невозможным (опухоль прорастает все подпеченочное пространство). Остается один путь – непосредственная пункция крупного внутрипеченочного желчного протока через кожу в правом подреберье и печень. Оно осуществляется специально предназначенной для этих целей иглой, продвижение иглы отслеживается УЗ-датчиком. При достижении крупного протока в него через иглу устанавливается катетер, который фиксируется к коже. Через катетер можно вводить контраст и установить масштабы поражения желчных протоков, но часто это уже не имеет значения, так как раковый характер желтухи и так ясен. Через катетер идет разгрузка желчных протоков, что спасает больного от быстрой смерти от печеночно почечной недостаточности, но не от рака.

Четыре основных рентгенологических признака нарушения оттока контраста по общему желчному протоку. Выявляются при любом способе введения контрастного вещества во внепеченочные желчные протоки.

Рис. 6

Симптом «Писчего пера» Рис.6А - характерен для стриктуры БДС. Холедох расширен на всем протяжении, а в самой своей терминальной части на уровне БДС - выглядит в виде заостренного копья или широкого пишущего пера треугольной формы. Контраст в ДПК не поступает или поступает в небольшом количестве и прослеживается в виде узенькой полоски на конце пера. Если контраст все же поступает в ДПК, то его можно увидеть в виде пятна с неровными контурами, повторяющим поперечные складки ДПК (перистость).

Симптом «Клешни» - (Рис. 7) характерен для круглого камня, застрявшего в терминальной части холедоха. Как правило сам камень на Р-грамме не виден.

Контраст пытается обойти его, но так как камень плотно сидит в холедохе, контраст не может просочиться ниже и охватывает круглый камень до середины, такой вид затеков контраста вокруг круглого камня и напоминает вид круглой клешни или «усов», как это видно на представленной Р-грамме.

Рис. 7

На Рис. 7 Р-грамме небольшому количеству контраста все же удается обойти камень, но в ДПК контраст попасть не может, так как здесь же имеется стриктура БДС (симптом «Писчего пера»). Такое сочетание стриктуры БДС и камня холедоха встречается довольно часто.

Симптом «Крысиного хвоста» - характерен для хронического индуративного(см. студенческий глоссарий) панкреатитаили фиброза головки поджелудочной железы. Панкреатическая часть холедоха проходит через головку поджелудочной железы на протяжении 20-25 мм. При фиброзном поражении железы возможно сдавление холедоха. В результате вся панкреатическая часть холедоха выглядит в виде узкой полоски. Несмотря на доброкачественный характер сдавления оно может быть значительным и полностью нарушить отток желчи

Рис.8

Симптом «Ампутации» Рис.8 - характерен для раковой опухоли поражающей терминальную часть холедоха, обычно это рак головки поджелудочной железы. Как известно рак обладает способностью к инфильтративному росту, поэтому рак головки железы просто прорастает холедох. На Р-грамме это выглядит, как высокий (на 3-4 см выше большого дуоденального сосочка) обрыв контраста. При этом в области обрыва контраста отсутствуют какие-либо заострения в виде пера, сужения или округлые охваты (клешни), сам обрыв выглядит ровно, как будто его обрезали по линейке – поэтому этот признак и называется симптомом ампутации. При раковой непроходимости холедох расширяется особенно сильно (20-30 мм в диаметре), из за длительной желчной гипертензии сильно расширяются внутрипеченочные желчные протоки.

 

ЭРХПГ (Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия). Метод можно отнести к высоким современным технологиям уровня Хай Тек (high tech). Его выполнение требует высококвалифицирован-ного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности этот метод перестал быть, чем то эксклюзивным и, как правило, имеется во всех крупных клинках, занимающихся билиарной хирургией.

Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгенологического методов. Являясь по своей сути способом углубленного исследования желчных протоков, призванным точно установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры протоков, извлекать камни из холедоха и устанавливать в него стенты (см.ниже).

Метод проводиться только в условиях стационара, возможно проведение его под наркозом, хотя чаще он выполняется, как обычная Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Для ЭРХПГ используют специальный прибор - Дуоденоскоп. Он выполнен из фиброволокна и напоминает обычный аппарат для ФГДС, но длина его больше, а функциональные возможности шире. На конце имеется торцевая и боковая оптика, что расширяет возможности манипуляций на БДС.

Рис. 9.

1 этап - эндоскопический. Дуоденоскоп через ротоглотку, пищевод и желудок проводиться в ДПК до ее нисходящей части, где и расположен БДС (Рис 9.). Изображение ДПК с помощью видеокамеры проецируется на монитор. Производиться поиск БДС. При наличии стриктуры сосочка задача эта может оказаться непростой. В норме сосочек эластичный, расположен среди складок слизистой ДПК, во время исследования можно увидеть, как из сосочка порциями поступает желчь. Если имеется механическая окклюзия желчных протоков – желчи в ДПК не будет, в области сосочка видно рубцовую стриктуру, а иногда видно, как из сосочка выпирает часть камня. Иногда во время исследования можно обнаружить рак большого дуоденального сосочка в виде инфильтрации и полиповидных разрастаний в этой области.

Рис. 10.

2 этап – рентгенологический. Через дуоденоскоп производят катетеризацию БДС и холедоха тонким катетером - канюлей (Рис.10). Через канюлю желчные протоки заполняются контрастом, выполняется Р-снимок и причина механической желтухи обычно становиться понятной. Если напротив желчные протоки не расширены, а препятствия в протоках отсутствуют, то механический характер желтухи можно полностью исключить, а объяснение желтушности кожных покровов нужно искать в чем-то другом – гепатит, цирроз, токсическое поражение печени и пр.

На Рис. 9 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом расположен главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При попадании контраста в этот проток производиться панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы. С другой стороны повышение давления в протоках поджелудочной железы вещь опасная, известно много случаев, кагда панкреатография приводила к развитию острого панкреатита и даже панкреонекроза.

Рис. 11

На рентгенограмме (Рис. 11) выполнена катетеризация холедоха через БДС. Хорошо виден дуоденоскоп и тонкая канюля, заведенная в холедох, сам холедох резко расширен, а нем имеется масса крупных камней, желчный пузырь виден в виде небольшого образования справа от холедоха с несколькими камнями. ДПК в виде темной тени, контраст в нее не поступает.

 

Рис. 11

3 этап – лечебный. Выполнение катетеризации БДС может стать технически сложным из за стриктуры сосочка, либо из за вклинившегося камня, когда канюлю просто невозможно провести в холедох. Тогда выполняется рассечение стриктуры (папилласфинктеротомия) с помощью электрической проволочной петли, подведенной к БДС через дуоденоскоп. Стриктура БДС рассекается раскаленной петлей на 10-12 мм и проходимость сосочка восстанавливается. Само по себе это действие у ряда больных приводит к купированию механической желтухи. У других больных после рассечение стриктуры БДС происходит немедленное отторжение камней из холедоха в просвет ДПК. Стриктура БДС не давала этим камням пройти в ДПК и они находились в холедохе в течение длительного времени, перемещались в нем (флотирующие камни), периодически застревая в области стриктуры, вызывая приступы печеночной колики и даже панкреатита. Одновременно из холедоха может «вывалиться» от 1-2 до 5-6 камней, при этом их размер может достигать 10-15 мм.

Рис. 12

Извлечение камня из холедоха. Иногда конкремент оказывается фиксирован выше БДС и «не желает» самостоятельно покидать холедох. Тогда для его удаления используют специальное устройство – «корзину», выполненное из трех тонких проволочек (Рис.12). Корзину в сомкнутом состоянии заводят через эндоскоп в холедох, двигаясь вперед, устройство смыкается, в таком состоянии его продвигают за камень. Когда корзину начинают вытягивать назад она раскрывается, камень попадает во внутрь и в таком виде его извлекают из холедоха.

Установка стента. Используется тогда, когда простого рассечение стриктуры БДС может оказаться недостаточно. Окклюзия протока может оказаться слишком протяженной, например при фиброзе головки поджелудочной железы, либо имеется раковое поражение терминальной части холедоха. Тогда для разрешения желтухи используют стенты.

Рис. 13

*Стенты – названы в честь их изобретателя английского врача Чарльза Стента. Чаще всего они представляют собой каркасные изделия, устанавливаемые в просвет трубчатых органов, чтобы предотвратить их сужение и полную окклюзию. Наиболее часто их используют в лечение больных с атеросклерозом для того чтобы устранить сужение артерий атеросклеротическими бляшками, используют их так же в урологии для стентирования мочеточников и пр. Стенты очень разнообразны по форму и размеру.

В билиарной хирургии используют стенты в виде специальных трубок имеющих на концах устройства, позволяющие фиксировать их так, что бы один конец находился в холедохе, а другой в ДПК. При установке такого стента даже прорастание раковой опухоли холедоха или головки поджелудочной железы в окружающие ткани не будет сопровождаться желтухой. На Рис. 13 виден такой стент, один из концов расположен в желчных протоках вплоть до левого долевого протока, другой конец – в ДПК,

Назобилиарное дренирование. Иногда выполнение большого объема манипуляций во время процедуры ЭРХПГ может оказаться нецелесообразным из за тяжелого состояния больного.

Для быстрого разрешения желтухи и гнойного холангита нужно выполнить ЭРХПГ, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. Но такой большой объем манипуляций и продолжительное время их выполнения могут резко осложнить состояние больного во время вмешательство. Поэтому объем манипуляций на желчных протоках сокращают, а именно: выполняют ЭРХПГ, с помощью дуоденоскопа в холедох заводят тонкий катетер (дренаж), проводят его за камни и настолько далеко, чтобы он обеспечил отток желчи и гноя. Дуоденоскоп извлекают таким образом, чтобы один конец дренажа оставался в холедохе (билиарный конец), а другой через БДС-ДПК-желудок, пищевод и носовой ход (назальный конец) выходил наружу и обеспечивал разгрузку желчных протоков. Отсюда и название назобилиарный дренаж. Разгрузка протоков быстро приводит к снижению показателей билирубина и купированию явлений гнойного холангита, так как гнойный холангит возникает только при условии нарушения оттока желчи.

После улучшения состояния больного можно выполнить новую дуоденоскопию, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха.

На Рис. 14 видно заполненные контрастом внепеченочные желчные протоки. Желчный пузырь удален, холедох сильно расширен. В его просвете имеются крупные конкременты, терминальный (дуоденальная часть холедоха) конец заострен в виде «писчего пера». В просвете холедоха через БДС установлен тонкий назобилиарный дренаж через который идет активное выделение наружу контраста, а вместе с ним и желчи.

Компьютерная томография (КТ), имеют вспомогательное значение и для определения наличия камней в желчном пузыре и в желчных протоках, как правило, не используется. Кроме того существует метод исследования на основе магнитно-ядерного резонанса – магнитно-резонансная-холангиопанкреатография, который позволяет визуализировать неподвижную жидкость (в частности желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры в 90%. Тем не менее, метод сложен, не достаточно совершенен и широко в РФ не используется.

Золотое сечениев живописи

Золотое сечение и вопросы теории композиции