Захист промежини.

Акушерське сприяння в II періоді пологів включає в себе ряд послідовних міроприємств і маніпуляцій, які проводить акушер в кінці II періоду пологів, якими він наслідує фізіологічність пологів і запобігає травматизму матері. Одним з прийомів акушерського сприяння є захист промежини. Суть цього прийому полягає в тому, щоб запобігати занадто стрімкому переміщенню голівки по родовим шляхам і по можливості, щоб голівка прорізувалась своїм найменьшим розміром (тобто при максимальному згинанні - малий косий розмір). Захист промежини заключасться в зменшенні сили, з якою голівка плоду давить на промежину і в регуляції правильного проходу голівки через статеву щілину.

Захист промежини починається з моменту прорізування голівки.

Для того, щоб запобігти передчасному розгинанню голівки, акушер стає справа від породіллі і кладе долоню лівої руки на лонне зчленення так, щоб долонні поверхні щільно зімкнених між собою чотирьох пальців розміщувались плашмя на голівці, і, по можливості, покривали всю голівку. Таким чином ми запобігаємо передчасному розгинанню голівки та надмірно швидкому її проходженню по родовим шляхам. При цьому натискувати треба всією долонною поверхнею пальців, тоді як натискування тільки кінчиками пальців може призвести до травмування голівки.

Другий момент - виведення голівки із статевої щілини поза потугами.

Суть цього моменту - у найбільш обережному виведенні голівки із статевої щілини. Здійснюється це за допомогою розтягування великим і вказіним пальцем бульбарного кільця над голівкою, як тільки закінчилася потуга.

Третій момент - зменшення напруги промежини.

Мета - зробити промежину більш податливою до голівки за рахунок тканин, “позичених” із сусідніх ділянок, тобто зсув бокових тканин по можливості назад, в бік промежини.

Четвертий момент - регулювання потуг під час вставляння голівки тім’яними буграми.

В цей час небезпека розриву промежини і надмірного здавлення досягає свого максимума. Перед акушером в цей момент стоїть завдання вміло регулювати потуги. Коли голівка зупинилась тім’яними буграми в статевій щілині, а підпотилична ямка - під лонним зчлененням, породіллі пропонують глибоко і часто дихати відкритим ротом. Тоді обома руками затримують просування голівки, поки потуга значно не послабшає. Права рука акушера здавлює поза потугою промежину над лицем плоду так, що вона зісковзує з лиця, ліва рука в цей час повільно припіднімає голівку плоду вверх і розгинає її.

П’ятий момент - звільнення плечового поясу і народження тулуба плоду. Після народження голівки породіллі пропонують тужитися. Голівку захватують обома руками так, щоб долоні обох рук плашмя прилягали до правої та лівої скронево-щічної ділянок плоду. При цьому голівку плоду підтягують вниз до тих пір, пори плечико не підійде під лонне зчленення. Потім лівою рукою захватують голівку (долоня знаходиться на нижній щоці плоду), припіднімаючи цією рукою голівку вверх, а правою ісуваючи промежину з заднього плечика. Останнє обережно виводять, щоб не порушити цілісність ключиць і промежини породіллі. Коли плечовий пояс звільнений, в підпахвові області плоду вводять спинки вказівних пальців рук і тулуб припіднімають вверх. Це сприяє швидкому і бережному його народженню.

В тих випадках, коли розрив промежини здається неминучим, проводять її розсічення - перинеотомію, з послідуючим зашиванням після народження дитини

5. Надання акушерської допомоги в пологах та післяпологовому періоді.

Початком пологів вважають:

1. Появу регулярних скорочень м’язів матки - перейм, які на початку пологів бувають кожні 10-12 хвилин, потім стають дедалі частішими і сильнішими.

2. Зглажування шийки матки і розкриття маткового зіву.

3. Відходження слизу, дещо забарвленого кров’ю.

4. Утворення плідного міхура.

Період розкриття починається з першими регулярними переймами і закінчується повним розкриттям зовнішнього зіву шийки матки.

Перейми характеризуються:

1. Частотою.

2. Періодичністю.

3. Силою (тиск до 180 мм. рт. ст.)

4. Болючістю.

Послідовий період почин з моменту народження дитини і завершується народженням посліду.

1. У першому періоді пологів відбувається поступове згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу до ступеню, достатнього для зігнання плоду з порожнини матки. Згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву відбувається під впливом родових перейм. Під час перейм у мускулатурі тіла матки відбуваються такі процеси:

скорочення м’язових волокон - контракція;

зміщення м’язових волокон, що скорочуються, зміна взаємного розміщення їх - ретракція.

М’язові волокна, які лежать до перейм одне за одним по довжині, вкорочуються, всуваються в шар сусідніх волокон, лягають поряд одне з одним. У проміжках між переймами зміщення м’язових волокон зберігається. При наступних скороченнях матки ретракція м’язових волокон посилюється, що приводить до дедалі більшого потовщення стінок матки. Крім того, ретракція спричинює розтягнення нижнього сегменту матки, згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу. Відбувається це тому, що поздовжні м’язові волокна тіла матки, які скорочуються, відтягають колову (циркулярну) мускулатуру шийки матки в боки і вгору (дистракція шийки); при цьому відбувається розширення каналу шийки матки, яке збільшується з кожними переймами.

Розкриттю шийки матки сприяє переміщення навколоплідних вод у бік каналу шийки матки. При кожних переймах мускулатура матки тисне на вміст плодового яйця, головним чином на навколоплідні води. Внаслідок рівномірного тиску з боку дна і стінок матки навколоплідні води спрямовуються в бік внутрішнього зіву каналу шийки матки, де опору немає. Під напором навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця відшаровується від стінок матки і заглиблюється разом з навколопліною рідиною у внутрішній зів каналу шийки матки. Частину оболонок, яка заглиблюється разом з навколоплідною рідиною в канал шийки матки, називають плодовим міхуром.

Під час перейм плідний міхур напружується і дедалі глибше вклинюється в канал шийки матки, розширюючи його зсередини.

Таким чином, процес розкриття зіву здійснюється за рахунок:

- розтягування колової мускулатури шийки (дистракція), яке відбувається в зв’язку з скороченням поздовжніх м’язів тіла матки;

- заглиблення напруженого плодового міхура, який розширює зів, діючи подібно до гідравлічного клина.

Головне, що приводить до розкриття шийки матки, це скоротлива діяльність матки; перейми зумовлюють і дистракцію шийки, і підвищення внутрішньоматкового тиску, в результаті якого відбуваються напруження плідного міхура і вклинення його в зів.

Внаслідок ретракції і вкорочення поздовжніх м’язів матка ніби сповзає з плідного яйця, спрямовуючись угору. Проте це сповзання обмежується зв’язковим апаратом матки. Круглі, крижово-маткові і часково широкі зв’язки утримують матку, яка скорочується, від надмірного зміщення вгору. Напружені круглі зв’язки вдається промацати в породіллі через черевну стінку. У зв’язку з зазначеною дією зв’язкового аппарату сила скорочень матки використовується для просування плодового яйця донизу.

При ретракції матки розтягується не тільки шийка, а й нижній сегмент матки. Нижній сегмент, який складається з перешийка і найбільш нижнього відділу тіла матки, порівняно тонкостінний, м’язових елементів у ньому менше, ніж у верхньому сегменті матки. Розтягнення нижнього сегменту починається ще під час вагітності і посилюється під час пологів в зв’язку з ретракцією м’язів верхнього сегменту (порожнистого мускула).

Коли розвиваються сильні перейми, визначається межа між порожнистим мускулом, що скорочується (верхній сегмент), і нижнім сегментом матки, що розтягується. Цю межу називають контракційним кільцем.

Контракційне кільце звичайно утворюється після відходження навколоплідних вод, воно має вигляд поперечної борозни, яку можна промацати через черевну стінку.

Згладжування і розкриття каналу шийки матки відбувається так: зовнішній зів буває трохи відкритий уже наприкінці вагітності; він вільно пропускає кінець пальця. В періоді розкриття зовнішній зів розкривається після розкриття внутрішнього зіву і згладжуванням шийки матки.

Зів розкривається поступово. Спочатку від пропускає кінець одного пальця, потім у відкритому зіві вміщуються два пальці і більше. В міру розкриття, краї зіву все більше стончуються, на кінець періоду розкриття вони мають форму вузької, тонкої облямівки. Розкриття вважається повним, коли зів розширюється приблизно на 10-12 см. При такому ступені розкритті зів пропускає голівку і тулуб зрілого плоду.

Під час кожних перейм навколоплідні води йдуть до нижнього полюсу плідного яйця, плідний міхур напружується (наливається) і заглиблюється в зів. Після закінчення перейм води частково переміщуються догори, напруження міхура послабюється. Вільне переміщення навколоплідних вод у напрямку до нижнього полюсу плідного яйця і в зворотний бік відбувається доти, поки передлежача частина рухома над входом у таз. Коли голівка опускається, вона з усіх боків стикається з нижнім сегментом матки і притискує цю ділянку стінки матки до входу в таз. Місце охоплення голівки стінками нижнього сегмента називають поясом стикання. Пояс стикання поділяє навколоплідні води на передні і задні. Навколоплідні води, що містяться в плідоному міхурі нижче пояса стикання, називають передніми водами. Більшу частину навколоплідних вод, розміщених вище поясу стикання, називають задніми водами.

Під впливом перейм, які посилюються, плідний міхур, заповнений передніми водами, наливається все більше, і на кінець періоду розкриття напруження міхура не слабшає, і в паузах між переймами плідний міхур готовий до розриву.

У нормальних умовах плідний міхур розривається при повному, або майже повному, розкритті зіву, під час перейм (своєчасне відходження вод). Після розриву міхура відходять передні води. Задні води звичайно виливаються зразу ж після народження дитини. Рідше плідний міхур розривається при неповному розкритті зіву, іноді навіть до настання пологів.

Якщо плідний міхур розривається при неповному розкритті зіву, то говорять про раннє відходження вод, відходження вод до початку пологової діяльності називають передчасним. Раннє і передчасне відходження навколоплідних вод несприятливо впливають на перебіг пологів.

Якщо оболонки надто щільні, то плідний міхур розкривається пізніше настання повного розкриття зіву (запізнілий розрив плідного міхуру), іноді він зберігається до періоду зігнання і випинається з соромітливої щілини зпереду передлежачої частини.

Третій період пологів.

Після народження плоду починається третій період пологів - послідовий. У цей період плацента й оболонки відокремлюються від стінок матки із пологових шляхів зганяється послід, який відшарувався.

У третьому періоді відбувається:

1. При послідових переймах скорочується вся мускулатура матки, включаючи ділянку прикріплення плаценти (цю ділянку називають плацентарною площадкою). Плацента не має здатності до скорочення, тому відбувається зміщення її від місця прикріплення, яке звужується. З кожними переймами плацентарна площадка зменшується, плацента утворює складки, які випинаються в порожнину матки, і, нарешті, відшаровується від стінки матки.

Порушення зв’язку між плацентою і стінками матки супроводиться розривом матково-плацентарних судин у відокремленій ділянці плаценти. Кров, яка вилилася із судин, скупчується між плацентою та стінкою матки і сприяє подальшому відокремленню матки від місця прикріплення.

2. Послідовий період характеризується виділенням крові з матково-плацентарних судин, які порушуються при відшаруванні плаценти. При нормальному перебігу послідового періоду крововтрата досягає 150-300 мл, у середньому 250 мл. Ця крововтрата є фізіологічною, вона не впливає негативно на організм жінки. Після зігнання посліду матка набуває стану тривалого скорочення. М’язові волокна та пучки, що скоротилися, стискують просвіт зіяючих судин, у зв’язку з чим кровотеча припиняється. Після зігнання посліду роди закінчуються і починається післяпологовий період.

3.Плацента відокремлюється від стінки матки 2 способами: з центру або з краю її.

При першому способі (спосіб Шульца) спочатку відшаровується центральна частина плаценти. Між відокремленою ділянкою плаценти і стінкою матки утворюється скупчення крові - ретроплацентарна гематома. Зростаюча гематома сприяє подальшому відшаруванню плаценти і випинанню її в порожнину матки. Плацента, яка остаточно відокремилась, народжується з порожнини матки і тягне за собою оболонки. Плацента виходить з статевих шляхів плодовою поверхнею назовні: оболонки - навиворіт (водна оболонка міститься зовні, децидуальна - зсередини). Вивернуті оболонки розміщуються з боку материнської поверхні плаценти.

При другому способі (спосіб Дункана) відокремлення починається з периферії плаценти, звичайно з нижнього краю. Кров з порушених судин не утворює гематоми, вона стікає вниз між стінкою матки та оболонками. З кожними переймами відшаровуютьоя все нові ділянки плаценти. Після повного відокремлення плацента ковзає вниз і тягне за собою оболонки, які також відокремлюються від матки. Плацента виходить з статевих шляхів нижнім краєм уперед. Розміщення оболонок зберігається у такому ж вигляді, в якому вони були в матці. Другий спосіб відокремлення плаценти зустрічається рідше, ніж перший.

Ознаки відшарування плаценти.

Зміна форми і висоти стояння матки (ознаки Шредера).

Безпосередньо після народження плоду форма матки округла, дно - на рівні пупка. Після відокремлення плаценти матка сплощується, стає вужчою; дно її піднімається вище пупка, матка нерідко відхиляється праворуч.

Здовження зовнішнього відрізка пуповини (ознака Альфельда).

Відшарована плацента опускається а нижній сегмент або в піхву. У зв’язку з цим, лігатура, накладена на пуповину, опускається на 10-12 см.

Поява випинання над симфізом.

Коли відокремлена плацента опускається в тонкостінний нижній сегмент матки, передня стінка цього сегмента разом з черевною стінкою трохи піднімається і утворюється випинання над симфізом.

Ознака Кюстнера-Чукалова.

Якщо натиснути ребром кисті на надлобкову ділянку, при плаценті, яка не відокремилася, пуповина не втягується.

Ознака Мікулича

– відокремлена плацента опускається в піхву і з’являється позив на перейму.

Про відокремлення плаценти звичайно роблять висновок не за однією, а за сукупністю ознак.

Способи відшарування плаценти.

Спосіб Абуладзе.

Після спорожнення, сечового міхура роблять обережний масаж матки, щоб вона скоротилася. Потім обома руками беруть черевну стінку в повздовжню складку і пропонують породіллі потужитись. Відокремлений послід звичайно народжується легко.

Спосіб Гентера.

Сечовий міхур спорожнюють, дно матки приводять до серединної лінії. Акушерка стає збоку від породіллі, обличчям до її ніг, кисті рук, стиснуті в кулак, кладе тильною поверхнею основних фаланг на дно матки (в ділянці трубних рогів) і поступово натискує в напрямку донизу і досередини; породілля при цьому не повинна тужитися.

Спосіб Креде-Лазаревича.

Цей спосіб менш бережний, ніж способи Абуладзе і Гентера, тому до нього вдаються після безуспішного застосування одного з описаних вище методів. Техніка цього методу така: а) спорожнюють сечовий міхур; б) приводять дно матки у серединне положення; в) легким массажем намагаються викликати скорочення матки; г) стають ліворуч від породіллі (обличчям до її ніг), дно матки обхоплюють правою рукою так, щоб великий палець був на передній стінці матки, долоня - на дні. а чотири пальці - на задній поверхні матки; д) проводять вижимання посліду: стискають матку у передньозадньому розмірі і одночасно натискують на її дно, в напрямку вниз і вперед вздовж осі тазу. Відокремлений послід при цьому легко виходить назовні.

Звичайно послід (плацента і оболонка) народжується відразу повністю; іноді після народження плаценти виявляється, що оболонки, з’єднані з дитячим місцем, затримуються у матці. В таких випадках плаценту, що народилася, беруть у долоні обох рук і повільно обертають у одному напрямку. При цьому оболонки скручуються, що сприяє поступовому відшаруванню їх від стінок матки і виведенню назовні без обриву.

Є другий способ виділення оболонок (Гентера). Після народження плаценти породіллі пропонують спертися на стопи і підняти таз; при цьому плацента звисає вниз і своєю массою сприяє відшаруванню оболонок,

Завдання акушера у третьому періоді пологів.

1. Випустити сечу з сечового міхура відразу після народження дитини.

2. Слідкувати за крововтратою.

3. Слідкувати за ознаками відшарування плаценти.

4. Слідкувати за загальним станом жінки (ознаками кровотечі).