Принципы лечения, профилактика панкреатита.

Эпидемиология

Страдает каждый 20-й человек

За последние 40 лет увеличилась заболеваемость в 2 раза

Хронический панкреатит — это воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, характеризующийся: наличием в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием внутрисекреторной и внешнесекреторной недостаточности.

Этиология

· Алкогольная интоксикация

· Заболевания гепатобилиарной системы

· Патология большого дуоденального сосочка (папилиты, дивертикулы, опухоли, язвы)

· Панкреотоксические лекарства: антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, эстрагены, блокаторы Н-2 рецепторов гистамина

· Травмы (послеоперационные ревизии)

· Инфекции (вирус гепатита В, С; Эпштейна – Бара)

· Гиперлипидемии

· Гиперпаратиреоз

· Заболевания ССС: атеросклероз; ГБ

· Болезни соединительной ткани

Клинические проявления хронического панкреатита

Согласно Марсельско – Римской классификации выделяют:

1. Хронический обструктивный панкреатит: воспаление главного протока с обструкцией без образования камней. Характерен постоянный болевой синдром. Боль более или менее выраженная (иногда интенсивная), локализуется наиболее часто в левом подреберье и/или в эпигастральной области, связана (или нет) с приемом пищи, нередко возникает после еды

2. Хронический кальцифицирующий панкреатит с образованием в протоках поджелудочной железы камней, кист, псевдокист. Приступы болей той же локализации

3. Хронический паренхиматозный панкреатит: очаги воспаления в паренхиме. Не поражаются протоки, не образуются кальцинаты. В клинике медленно прогрессирует эндокринная и экзокринная недостаточность без болевого синдрома

Основные симптомы обострения хронического панкреатита:

· Болевой синдром. Боль различной интенсивности, локализуюется наиболее часто в левом подреберье (хвост) и/или в эпигастральной области (тело), правое подреберье (головка),связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды; опоясывающий характер – из-за пареза поперечноободочной кишки

· диспепсические расстройства, включая метеоризм

· появление мальабсорбции с возникновением стеатореи

· уменьшение массы тела

При осмотре больных хроническим панкреатитом (в период обострения):

· обложенность языка беловатым налетом,

· снижение массы тела и тургора кожи

· признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.)

· «рубиновые капельки» на коже груди и живота

· Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании.

· При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы

· положительный симптом Мейо—Робсона - болезненность в области левого ребернопозвоночного угла)

· симптом Грея—Тернера подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота

· цианоз в области боковых поверхностей живота, или вокруг пупка — симптом Куллена

· симптом Воскресенского - пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области поджелудочной железы, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека поджелудочной железы на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь,

· симптом Грота - атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции поджелудочной железы,

· симптом Грюнвальда - экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов,

· симптом Кача - нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота,

· реже — болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.

· При обострении хронического панкреатита возможно также появление болезненных при пальпации узелков, по внешнему виду похожих на эритему, что связано с подкожным поражением клетчатки на ногах, а также возникновением тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен

· При прогрессировании хронического панкреатита, кроме симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возможно также развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, считающимися характерными для сахарного диабета.

Диагностика

1. С целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе — определение уровней амилазы, липазы (в Омске не делается), различных «воспалительных» цитокинов (интерлейкины I, II, VI и VIII, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов.); проведение эластазного теста (иммуноферментный метод);

2. с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:

· анализ клинических данных по оценке количества (объема) выделенного больными кала: полифекалия (норма 250 г.; при панкреатите 400 и более;

· Признаки нарушения переваривания (стеаторея, креаторея, амилорея). Креаторея (появление в кале значительного количества непереваренных мышечных волокон, т. е. белков) возможна при недостаточном поступлении в двенадцатиперстную кишку различных протеаз (прежде всего трипсина и хемотрипсина). Амилорея - появление крахмала в кале больных, обусловленное нарушением его гидролиза, отмечается при дефиците амилазы поджелудочной железы. Необходимо учитывать, что уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2—4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4—5-е — нормализуется. (Возможен «перекрест» уровней амилазы и липазы — снижение первого при нарастании второго.) В отличие от уровня амилазы уровень липазы чаще возрастает с конца 4—5-х суток и остается повышенным около 10—13 дней, затем снижается.

· Очень важно своевременно оценивать внешний вид кала, его консистенцию, окраску и объем: кал становится мягким («жидковатым»); из-за появления жировых «включений» кал приобретает белесовато-белую окраску (иногда становится «блестящим»). При спуске кала водой на дне унитаза остается «жирное» пятно;

· оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозимин

· новый тест (церулеиновый),

· бентираминовый тест (ПАБК-тест),

· копрологический тест (определение эластазы-1) с использованием моноклональных антител, Лунд-тест;

3. с целью выявления органических поражений поджелудочной железы и близлежащих органов — инструментальные методы исследования:

· обзорная рентгенография,

· ультразвуковое исследование (УЗИ),

· компьютерная томография,

· эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией,

· радионуклеидная холецистография и/или внутривенная холангиография;

· дополнительно с целью выявления опухолей поджелудочной железы — исследование маркеров опухоли

· прицельная лапароскопическая или операционная (открытая) так называемая тонкоигольная биопсия.