Фототерапия и фотохимиотерапия

Фототерапия основывается на эффекте УФЛ (обычно 290—320 нм) или ви­димого излучения без применения препаратов общего действия. Фотохимиотера­пия представляет собой сочетание неионизирующего электромагнитного излучения и фотохимически активного агента, вводимого системно. Как правило, ни лекар­ственный препарат, ни излучение по отдельности в обычных дозах неэффективны, эффект возможен только при правильном их комбинировании, фототерапия по­казана при различных дерматозах, уремическом зуде, неонатальной гипербилирубинемии. Использование видимого синего света (430—500 нм) обусловливает фотоизомеризацию билирубина, в связи с чем формирующиеся водорастворимые билирубиновые продукты легко выводятся с желчью и мочой. Состояние больных с псориазом, экземой, розовым лишаем Жибера может улучшиться в результате дозируемых солнечных облучений. УФЛ-В (290—320 нм) составляет, таким об­разом, часть лечебных мероприятий при этих видах дерматозов.

Поиски средств лечения при псориазе и других кожных заболеваниях пролиферативного характера привели к попыткам затормозить клеточную пролифе­рацию и синтез ДНК. Более 50 лет назад W. H. Goeckerman, работавший в кли­нике Мэйо, впервые предложил способ лечения, заключающийся в местном при­менении препаратов неочищенного дегтя с последующим воздействием ультра­фиолетового облучения, ставший классическим при выраженном генерализован­ном псориазе. Несмотря на мнение о том, что лечебный эффект объясняется вы­званной дегтем фототоксичностью, нарушающей в свою очередь синтез ДНК, пока не ясно, зависит ли эффект только от химических ингредиентов самого дегтя или он определяется фотосенсибилизирующим действием УФЛ-А (320—400 нм) или УФЛ-В.

Фотохимиотерапия с использованием псораленов. Псоралены образуются в естественных условиях фурокумаринами и представляют собой трициклические соединения, многие из которых фотохимически активны, например 8-метоксипсорален (метоксален) и 4,5,8-триметилпсорален (триоксален). Известно, что УФЛ-А (320—400 нм) на фоне псораленов может обусловить образование их ковалентных связей с пиримидиновыми основаниями в ДНК. Такое светозависимое вза­имодействие может иметь следствием перекручивание поперечных связей псоралена между основными парными нитями ДНК, подавление ее синтеза и гибель клеток. Псоралены на фоне действия УФЛ-А в настоящее время широко исполь­зуются для лечения больных с псориазом, витилиго, грибовидным микозом. Через 2 ч после приема метоксалена (0,6 мг/кг) больных подвергают воздействию определенной дозы УФЛ-А. Исходная доза зависит от чувствительности кожи больного к ультрафиолетовым лучам (кожный тип) и степени ее меланиновой пигментации. Многократный прием псоралена на фоне действия УФЛ-А сопро­вождается исчезновением псориатических проявлений, после 20 сеансов (по два-три в неделю) псориаз обычно купируется. Рекомендуется поддерживающее лечение (один раз в неделю в течение 2 мес). Данные, свидетельствующие об эффективности этого способа лечения, основаны на тщательном изучении более 5000 больных в университетских медицинских центрах США и Западной Европы.

При витилиго, характеризующемся амеланотическими пятнами разных раз­меров и отсутствием меланоцитов, этот метод лечения может быть использован для нормализации цвета кожи в депигментированных участках. При этом можно добиться репигментации более чем на 70% поверхности. Курс лечения состоит из 100—200 сеансов, поэтому он нередко оказывается утомительным, особенно если пигментация развивается медленно, непредсказуемо; его эффективность зависит от функционирующих меланоцитов и их пролиферации.

Из возможных отдаленных неблагоприятных последствий фотохимиотерапии следует отметить преждевременное старение кожи (необратимые изменения со­единительной ткани, кровеносных сосудов, кератиноцитов), катаракту, рак кожи. Новым шагом считается применение на фоне приема внутрь метоксалена длинно­волнового ультрафиолетового излучения. Лечению были подвергнуты более 200000 больных с псориазом и несколько тысяч больных с витилиго, при этом подтвержденные случаи актинического кератоза или раннего плоскоклеточного рака были нечасто зарегистрированы у светлокожих больных (I—III типы кожи), получивших более 80 сеансов лечения. В качестве предрасполагающих к разви­тию плоскоклеточного рака факторов, по-видимому, служат рак кожи в анамнезе, воздействие ионизирующей радиации и прием препаратов мышьяка. Отсутствуют доказательства катарактогенеза у больных с витилиго, леченных псораленами и солнечным светом в течение последних 33 лет; этого риска можно избежать, защищая глаза задерживающими УФЛ-А линзами. Фотохимиотерапия — эффек­тивный метод лечения, и если сопоставить ее с другими лечебными мероприятиями при генерализованном псориазе или витилиго, то с точки зрения соотношения риска и пользы она представляется наиболее приемлемой.

Другим многообещающим методом служит лечение опухолей с помощью фотосенсибнлизатора и видимого света. Для местного лечения при ряде злока­чественных изменений (например, метастазы рака молочной железы),.в частнос­ти кожи, в последнее время все более активно используется сочетанное воздей­ствие производных гематопорфирина и видимой части спектра. Эффект объясня­ется способностью гематопорфирина накапливаться в опухоли, его фотодинами­ческой способностью вызывать гибель злокачественных клеток, в основе которой заложено действие активируемых светом гепатопорфиринов, образующих и уча­ствующих в образовании атомарного кислорода, что и ведет к повреждению ДНК и других компонентов клеток.

Местные экранирующие препараты в норме и патологии. Воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей относится к основной причине развития рака кожи и ее актинического старения. Этот риск может быть значительно снижен, если уменьшить достигающий кожи поток радиации местным применением эф­фективных экранирующих препаратов, защищающих живые клетки кожи путем поглощения и отражения излучения (см. табл. 52-5). Большинство из этих средств предназначено для защиты от УФЛ-В (290—320 нм). Содержащие два поглощающих УФЛ химических агента и более [например, бензофеноны с про­изводными циннамовой кислоты или бензофеноны с эфиром парааминобензойной кислоты (паримат О)] не пропускают ни УФЛ-В, ни УФЛ-А и рассматриваются иногда как экранирующие препараты широкого спектра действия. Эффективность препарата определяется по его солнцезащитному фактору (СЗФ). Этим терми­ном обозначается соотношение МЭД защищенной кожи к МЭД незащищенной кожи: чем выше СЗФ, тем эффективнее защита кожи. При выборе рекомендаций в связи с предупреждением 'солнечных ожогов, рака кожи, ее старения, актини­ческого эластоза и различных форм чувствительности к воздействию солнечных лучей необходимо принимать во внимание ряд факторов. К наиболее важным из них относятся особенности индивидуальной реакции на солнечный свет.

Лицам со светлой кожей, голубыми глазами, веснушками или без них, легко обгорающим, но слабо загорающим (типы кожи I и II, см. табл. 52-2) следует применять экранирующие препараты с СЗФ от 10 и более (см. табл. 52-5). Ли­цам с III и IV типами кожи, умеренно или минимально обгорающим, но легко загорающим, могут быть рекомендованы препараты с СЗФ от 6 до 8. Подвер­гающиеся воздействию области, например лицо, уши, шея, кисти, руки, жела­тельно защищать ежедневно немасляными лосьонами.

Для наиболее эффективной защиты следует использовать экранирующие препараты с СЗФ-10 и более за 1 ч до воздействия солнца. Несмотря на то что многие препараты резистентны к воде (см. табл. 52-5), желательно повторно наносить их после купания или во время длительных солнечных ванн. У многих больных кожа исключительно чувствительна безотносительно к ее типу, для них может оказаться необходимым сочетание двух или нескольких экранирующих препаратов (желательно малопроницаемых). Вызываемые лекарственными сред­ствами фотоаллергические реакции могут быть сведены к минимуму или предот­вращены применением препаратов, содержащих бензофеноны (см. табл. 52-5). Препараты, включающие парааминобензойную кислоту (ПАБК) или ее произ­водные, не следует рекомендовать лицам со светочувствительностью к опреде­ленным медикаментам или с признаками фототоксических или опосредованных клеточными механизмами гиперчувствительных реакций замедленного типа. У больных, использующих гипотензивные тиазидовые диуретики или сульфаниламиды, возможна перекрестная реакция с ПАБК, обусловливающая экзема­тозный дерматит. Им следует рекомендовать экранирующие препараты, содер­жащие бензофеноны (см. табл. 52-5) или включающие в себя окиси цинка и ти­тана и другие светорассеивающие вещества типа каолина.

Лиц с острым солнечным ожогом, эритемой, отеком, болезненной реакцией с образованием пузырей можно лечить введением кортикостероидов. С такой острой реакцией можно справиться приемом внутрь преднизолона, начиная с дозы 40—60 мг и уменьшая ее в течение 4—8 дней.