ГЛАВА 10. ТАКТИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С НАРУШЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Джозеф Б. Мартин (Joseph В. Martin)

Объективные и субъективные признаки нарушения деятельности нервной системы, которые будут рассмотрены в последующих главах, относятся к наи­более часто встречающимся и сложным в клинической медицине. Неврологи­ческие заболевания могут влиять на высшие корковые функции, вызывая рас­стройства речи, восприятия и памяти. Кроме того, нарушения могут возникать со стороны подкорковых структур, спинного мозга, периферических нервов и мышц. Все это приводит к значительному разнообразию симптомокомплексов, отмечающихся при неврологических заболеваниях. Необходимо учитывать и тот факт, что многие системные заболевания также могут приводить к наруше­нию деятельности нервной системы, и только тщательный анализ этих наруше­ний, их динамики позволит правильно поставить диагноз.

При дифференциальной диагностике неврологических и психических заболе­ваний часто возникают значительные затруднения. В целом заболевание нервной системы можно охарактеризовать как состояние, вызывающее видимые анатоми­ческие или доступные определению биохимические повреждения. -Однако для многих неврологических заболеваний до настоящего времени не установлена этиология, не выявлены характерные гистологические или химические маркеры. Например, деформирующая мышечная дистония, спастическая кривошея, позд­няя дискинезия, синдром Жилля де ля Туретта относятся к неврологическим заболеваниям, хотя специфической органической патологии не отмечено. В на­стоящее время обсуждается вопрос о том, что эти заболевания, возможно, вызы­ваются изменениями секреции нейротрансмиттеров или деятельности рецепто­ров. Эта точка зрения основана на наличии частичной ответной реакции на прием некоторых нейрофармакологических препаратов. Получены данные о том, что при других заболеваниях, традиционно относящихся к психиатрии, в осо­бенности больших психозах при шизофрении и маниакально-депрессивном со­стоянии, положительное влияние оказывает применение нефроактивных препа­ратов. Это позволило предположить, что причиной этих заболеваний являются нарушения деятельности нервной системы. В дальнейшем это было подтверждено наблюдением сходных психотических симптомов у больных с органическими заболеваниями нервной системы (хроническая височная эпилепсия, опухоль мозга), а также после применения таких препаратов, как лизергиновая кислота или фенамин.

Однако в большинстве случаев, когда больной обращается за медицинской помощью, диагностика неврологического заболевания не представляет трудно­стей. Задачей клинициста является выбор такого метода исследования, который приведет к точному определению локализации поражения и его вероятной при­чины. Только после этого можно вырабатывать эффективные способы лечения больного.

В связи с тем что подходы к диагностике и лечению неврологических и пси­хических заболеваний различны, в этом издании разделы, посвященные неврологии и психиатрии, рассматриваются по отдельности. Эта и следующая главы посвящены тактике обследования больных с неврологическими и психическими заболеваниями и неврологической симптоматике в таком виде, как она обычно предстает перед невропатологами и врачами общего профиля. Целью этих ввод­ных глав является четкое описание основных симптомов нарушения деятель­ности нервной системы в свете современных данных анатомии, физиологии, фармакологии и химии. Неврологическим заболеваниям посвящены гл. 341—359, психиатрическим — 360—367.

Неврологический метод клинического обследования. «Где локализуется по­ражение?» — таков первый вопрос, на который необходимо ответить при обсле­довании больного с неврологическим заболеванием. Анамнез представляет пер­воначальную информацию, а осмотр больного помогает разрешить возникшие сомнения и противоречия. Так, исследование оптокинетического нистагма необ­ходимо во время осмотра больного с левосторонним гемипарезом и апраксией одевания, но вряд ли будет уместно при осмотре больного с жалобами на жже­ние в стопах. Если в анамнезе отмечают восходящие парестезии и слабость, исследование должно быть в первую очередь направлено на решение вопроса о локализации очага поражения: в спинном мозге или периферическом нерве. Решающее значение при обследовании больного с псевдопаралитической миасте­нией имеет исследование прочности и выносливости мышц, а не обычное опреде­ление максимальной мышечной силы. Результаты осмотра зависят от поставлен­ного вопроса; вопросы формулируются при тщательном сборе анамнеза.

Ответ на вопрос, где локализуется поражение, позволяет ограничить круг возможных причин болезни. Кроме этого, такая стратегия гарантирует от серьез­ных ошибок. Причиной повторяющихся головокружений, диплопии и нистагма может служить не рассеянный склероз (этиология), а поражение ствола голов­ного мозга или варолиева моста (локализация); при последующей диагностике следует помнить о возможности существования артериовенозной мальформации ствола головного мозга. Ретробульбарный неврит в сочетании со спастическим атактическим парапарезом вряд ли явится следствием рассеянного склероза, однако нельзя полностью исключать сифилитическое поражение нервной системы или дефицит витамина В 12 (оба заболевания поддаются лечению).

Только определив локализацию поражения, можно решать вопрос о его характере.

Неврологический анамнез. Разнообразная информация, получае­мая во время неврологического обследования, нуждается в документировании и обработке. У больных с различными заболеваниями могут отмечаться сходные объективные и субъективные симптомы. Для врача наиболее важно определить основные проявления заболевания, так как это помогает составлению подроб­ной истории болезни. Особое внимание следует уделять описанию симптомов самим больным и подтверждению его слов родственниками или свидетелями. Во многих случаях это позволяет уточнить локализацию поражения и возмож­ные причины жалоб еще до осмотра больного. Необходимо следовать двум пра­вилам. Во-первых, каждую жалобу следует, насколько это возможно, рассмат­ривать в связи с предположительной локализацией очага поражения. Не менее важно сформулировать для себя ряд вопросов, на которые необходимо будет отве­тить во время осмотра. Больной жалуется на слабость в правой руке. С чем это связано? Проявляется ли слабость при расчесывании волос или при откручивании крышки с банки? Во-вторых, следует иметь в виду то, что множество нев­рологических заболеваний возникает вследствие повреждений анатомически от­граниченных структур, в связи с этим решающее значение иногда может иметь и отсутствие некоторых симптомов. В случае правостороннего гемипареза без нарушения речи локализация поражения (а, возможно, и этиология), по-види­мому, будет иной, чем при правостороннем гемипарезе и афазии. К основным факторам, позволяющим выявить природу неврологического заболевания, отно­сятся следующие:

1. Течение заболевания во времени. Особенно важно уста­новить скорость появления и прогрессирования признаков болезни. Острое на­чало неврологического заболевания в течение нескольких секунд или минут обычно характерно для Переброваскулярной патологии или эпилептического припадка. Внимательное наблюдение динамики симптомов помогает отличить фокальный припадок от транзиторной ишемической атаки (ТИА) или от начала мигренозной атаки. Например, появление сенсорных нарушений на одной конеч­ности с распространением в течение нескольких секунд на соседние участки, а затем на другие конечности и лицо свидетельствует, скорее всего, об эпилептиче­ском припадке. Более плавное начало с вовлечением менее обширной зоны на конечностях и туловище указывает на возможность ТИА. Сходное, но более медленное прогрессирование нарушений чувствительности у человека молодого возраста в сочетании с головной болью, тошнотой и зрительными расстройст­вами позволяет предположить мигрень. Положительная симптоматика со стороны чувствительной и двигательной сфер говорит в пользу эпилептического при­падка; преходящее нарушение функции (отрицательный симптом) более харак­терно для ТИА. Прерывистое начало, когда симптоматика .появляется, ста­билизируется, уменьшается, а затем вновь нарастает в течение нескольких часов или дней, заставляет думать о наличии угрожающей сосудистой ишемии. В не­которых случаях при демиелинизирующих заболеваниях также может отме­чаться быстрое возникновение новых симптомов. Прогрессирование симптоматики в сочетании с общими проявлениями (повышением температуры тела, ригид­ности затылочных мышц, снижением уровня бодрствования или сознания) ха­рактерно для инфекционного процесса. Хроническое течение заболевания с ре­миссиями и обострениями дает дополнительную информацию о характере про­цесса. В пользу рассеянного склероза будет свидетельствовать повторная симп­томатика со стороны различных уровней спинного мозга с частичным или пол­ным восстановлением. Для дегенеративных процессов характерно медленное прогрессирование без ремиссий.

2. Субъективное описание жалоб. Врачу следует помнить, что лексикон неврологического больного ограничен и описание им признаков болезни может быть в значительной степени субъективным и соответствовать уровню его интеллекта и осведомленности в медицинской терминологии. У разных больных одни и те же слова могут означать различные понятия. Например, термином головокружение одни люди могут определять надвигающийся обморок, другие — ощущение головокружения или истинное головокружение; «онемение» может означать полную потерю чувствительности, ощущение покалывания или паралич; «ухудшение зрения» у разных людей означает одностороннюю потерю зрения (преходящая слепота) или двоение в глазах. .В таких случаях важно определить истинное значение высказываемой жалобы.

3. Свидетельские подтверждения анамнестических данных. Для подтверждения и расширения анамнеза часто бывает необ­ходима дополнительная информация от членов семьи больного, друзей и свиде­телей. Потеря памяти, личностные изменения, злоупотребление лекарственными препаратами, острая алкогольная интоксикация и другие факторы могут в зна­чительной степени ухудшить способность человека дать точное описание своим субъективным ощущениям и помешать ему назвать некоторые факты, имеющие отношение к развитию болезни. В случае потери больным сознания вследствие обморока или эпилептического припадка конкретные детали следует уточнить у членов его семьи. Часто бывает важно установить, насколько точно больной, находящийся в состоянии депрессии или страха, описывает симптомы болезни. Невыявление основных противоречащих факторов может привести к ошибоч­ному мнению, что заболевание действительно связано с органическими пораже­ниями головного мозга.

4. Семейный анамнез. Многие неврологические заболевания, особен­но возникающие в детском и раннем юношеском возрасте, носят семейный или наследственный характер. Важно установить в семье больного частоту системных нарушений, оказывающих влияние на нервную систему, таких как заболевания сердца, артериальная гипертензия и инсульты. Необходимо навести справки о возможности кровного родства между родителями и о наличии сходной симпто­матики у других членов семьи. Это поможет выявить предрасположенность к наследственным неврологическим заболеваниям. Необходимо отличать отрица­тельный семейный анамнез от неполного. Недостаточно просто спросить у боль­ного, были ли подобные заболевания у кого-либо из членов его семьи. Действи­тельно, отрицательный ответ на такой вопрос может означать, что подобного заболевания в семье больного не было. Однако не исключено, что он не имеет сведений о болезнях своих родственников. Правильнее будет попытаться получить точные положительные или отрицательные данные о всех членах семьи больного: живы ли его родители; если да, то здоровы ли они; если нет, то какими заболева­ниями они страдали и от чего умерли. Всегда следует помнить, что материнство является фактом, а отцовство может быть предположительным.

Важно установить данные семейного анамнеза относительно всех заболева­ний, не ограничиваясь только неврологическими и психическими. Многим се­мейным неврологическим заболеваниям сопутствуют объективные и субъектив­ные симптомы со стороны других систем (например, факоматозы, гепатоцеребральная дегенерация, нейроофтальмические синдромы и др.).

5. Заболевания внутренних органов. Многие неврологические нарушения связаны с системными заболеваниями. Аллергия или астма могут спровоцировать атаки полиартериита с множественными мононевритами. Пред­шествовавшая или имеющаяся в настоящее время патология внутренних орга­нов (сахарный диабет, артериальная гипертензия, изменения липидов крови) также может приводить к расстройствам деятельности нервной системы. Неко­торые системные заболевания часто сопровождаются периферической невропатией. Причиной комы в большинстве случаев являются нарушения метаболических процессов, токсикозы или инфекционные болезни.

6. Субъективная оценка больным своего заболевания. Часто бывает полезным спросить больного о том, что сам он думает о своей болезни. Испытывает ли он особый страх перед болезнью Альцгеймера, опу­холью мозга или рассеянным склерозом? Многие больные, жалующиеся на ухудшение памяти, подозревают у себя начало болезни Альцгеймера. В случае головных болей люди могут бояться опухоли мозга или надвигающегося инсуль­та, а при расстройствах чувствительности — испытывать особый страх перед возможностью развития рассеянного склероза. Иногда страхи могут быть обус­ловлены тем, что у родственника или знакомого выявили серьезное невроло­гическое заболевание. Более часто обеспокоенность вызывают дискомфорт и потеря трудоспособности, вызванные хроническими, трудно поддающимися ле­чению головными болями или болями в пояснице.

7. Прием лекарственных препаратов, злоупотребле­ние ими, воздействие токсинов. Большое значение имеют сведе­ния о приеме лекарственных средств. Так, препараты наперстянки могут вызвать жалобы на ксантопсию. Чрезмерное употребление витаминов, в частности пиридоксина, может привести к периферической невропатии. Антибиотики из группы аминогликозидов могут усугублять слабость у больных с нарушениями нервно-мышечного проведения (таких, как псевдопаралитическая миастения). Вслед­ствие ототоксического эффекта аминогликозидов может возникать головокру­жение. При сборе анамнеза приема лекарственных средств не следует использо­вать профессиональную терминологию. Большинство больных, например, не знают, что снотворные пилюли, лекарства от простуды и диетические таблетки действительно являются лекарственными средствами. Больные часто не верят в нейротоксическое воздействие алкоголя. Определенное значение может иметь информация о содержании нейротоксинов в окружающей среде и на производ­стве, которую можно получить от членов семьи больного или руководителя предприятия.

8. Онкологические заболевания. Злокачественные опухоли, как известно, могут метастазировать в различные отделы нервной системы, а также вызывать паранеопластические синдромы. В связи с этим важно установить, не подвергался ли больной лучевой или химиотерапии по поводу злокачественных новообразований. У онкологических больных в анамнезе могут отмечаться самые неожиданные неврологические осложнения.

9. Составление мнения о больном. Собирая анамнез, следует составить мнение о больном: есть ли страх, депрессия, ипохондрия, имеются ли сведения о дефектах речи, памяти, неадекватном поведении. Неврологическая оценка начинается с того момента, как больной входит в кабинет и происходит его первое знакомство с врачом.

Неврологическое обследование. Данные терапевтического и неврологического анамнеза помогают врачу определить, на какие отделы нервной системы следует обратить особое внимание. Затем выявлением объективной симптоматики определяют наличие поражения нервной системы, степень повреж­дения. Большое значение имеет определение локализации очага, так как извест­но, что некоторые заболевания поражают одни участки нервной системы и не затрагивают другие. Выявление определенного симптомокомплекса указывает на возможное наличие одних заболеваний и исключает другие. Топографическая диагностика в неврологии является первым и наиболее важным шагом для уста­новления нозологической формы болезни.

Неврологический осмотр должен включать обследование всех функций нерв­ной системы от мозжечка до периферических нервов, т. е. от психического со­стояния до обычных рефлексов. Подобный детальный осмотр требует проведе­ния ряда тестов, направленных на выявление функциональных способностей каждого отдела нервной системы. Врач должен иметь соответствующий опыт, чтобы проводить подобные обследования. Этот опыт приобретается только после длительной работы с большим числом здоровых и больных людей. Если процедура обследования выполняется четко и методично, ошибки исключаются. Начинают обследование с высших корковых функций, затем исследуют черепно-мозговую иннервацию, проверяют двигательную рефлекторную и чувствительную сферу на руках, туловище и нижних конечностях, заканчивают осмотр оценкой положения тела больного и походки.

Психическое состояние оценивается уже во время сбора анамнеза. Однако более тонкие нарушения памяти на текущие события и пространственной орга­низации могут быть выявлены только при специальном обследовании. Необхо­димо обращать внимание на такие явления, как провалы памяти, бессвязность мыслей, навязчивые идеи, странности в поведении и суждениях, парафазии, затруднения артикуляции, полная потеря понятий и суждений. При выявлении каких-либо изменений следует провести более полный анализ высших корковых функций (см. гл. 11, 22, 23, 24). Затем исследуют функции черепно-мозговых нервов (см. гл. 13, 14, 19, 352). Исследуя двигательную сферу, необходимо оце­нивать силу в каждой из основных мышечных групп, осматривать мышцы для обнаружения атрофии или фасцикуляций, оценивать тонус мускулатуры при пас­сивных движениях, отмечать спастичность, ригидность или гипотонию (см. гл. 15). Оценивают темп движений и их координацию. Затем исследуют поло­жение тела, позу и походку (гл. 16). Проверяют сухожильные рефлексы для определения повышения или снижения (или отсутствия) их или асимметрии между правой и левой сторонами или между верхними и нижними конечностями. Затем проверяют поверхностные кожные, брюшные и подошвенные рефлексы. В последнюю очередь исследуют тактильную, болевую, вибрационную и мышечно-суставную чувствительность (см. гл. 18).

Подобный детальный неврологический осмотр проводят только при наличии признаков нарушения деятельности нервной системы. Если такой симптоматики нет, то достаточно провести осмотр по сокращенной схеме: оценить состояние зрачков, глазного дна, движений глазных яблок, функции лицевой мускулатуры, речь, мышечную силу, сухожильные и подошвенные рефлексы, болевую и вибра­ционную чувствительность верхних и нижних конечностей, походку. Весь осмотр может длиться 3—5 мин. Полученные даже при кратком осмотре данные должны быть занесены в медицинскую карту больного.

Осматривая больного, необходимо помнить о следующем. Во-первых, при записи наблюдений предпочтительнее дать описательную картину со слов боль­ного, чем употреблять сухие медицинские термины (например, слова больного, что его беспокоят «неприятные» ощущения за грудиной, дают больше инфор­мации, чем «притупленные»). Во-вторых, если симптоматика возникает при на­грузке, то следует воспроизвести эту нагрузку во время осмотра в отделении. Если больной жалуется на головокружение, возникающее при подъеме правой руки и повороте головы налево, необходимо просить его проделать эти движения. Если болезненные ощущения появляются после прохождения некоторого рас­стояния, больному следует пройти это расстояние, после чего повторить осмотр.

Как известно, при неврологическом осмотре не всегда можно выявить какие-либо нарушения даже у больных с серьезными неврологическими заболеваниями, вызывающими эпилептические припадки и обморочные состояния. Если больной находится в состоянии комы и сбор анамнеза невозможен, осмотр следует про водить но схеме, приведенной в гл. 21. Тщательно проведенный осмотр может в некоторой степени восполнить пробелы неадекватно собранного анамнеза.

Формулировка задачи и постановка этиологического диагноза. Совокупность анамнестических данных и клинических симптомов, полученных при осмотре, составляет определенный синдром (при этом следует пользоваться специальной нейроанатомической. и нейрофизиологической термино­логией). На основании этого синдрома врач должен определить анатомическую локализацию поражения, которая наилучшим образом объяснит существую­щую симптоматику. Затем данные о локализации очага поражения, характере и течении заболевания, клинические и лабораторные данные объединяют в единоу целое, ставят этиологический диагноз и назначают соответствующее лечение.

Для клинициста очень важно правильно выбрать методы лабораторных исследований, которые будут способствовать постановке правильного анатомиче­ского или, что более важно, этиологического диагноза. Основные критерии та­кого выбора приведены в гл. 341 и 351. Большую помощь в постановке диагноза оказывают радиологические методы получения изображения, компьютерная то­мография (КТ), магнитно-резонансное исследование (МРИ). Необходимо соче­тать данные физикального осмотра с данными радиологических методов диагнос­тики, что позволит более четко определить локализацию очага поражения. В ряде. случаев между данными осмотра и радиологических методов исследования могут быть выявлены некоторые расхождения. Разрешить эти противоречия помогает длительное наблюдение за больным с повторными осмотрами и радио­логическими исследованиями. Однако клинические методы диагностики в невроло­гии и в настоящее время имеют большое значение.

В связи с тем что не существует специфических лабораторных методов исследования для диагностики неврологических и большинства психических за­болеваний, в первую очередь следует полагаться на данные анамнеза и осмотра. Врач не должен склоняться к приклеиванию ярлыков симуляции или истерии при наличии симптомов, которые ему трудно объяснить.

Использование описанной выше тактики осмотра больного с неврологиче­ской патологией гарантирует адекватную диагностику неврологических заболе­ваний. Трудноразрешимые проблемы часто возникают, когда, определив лока­лизацию поражения, не удается установить этиологический диагноз. Это приво­дит к вынужденному ожиданию дальнейших событий. Поскольку повреждения нейронов необратимы, основной задачей неврологии является диагностика и ле­чение болезни на ранних стадиях или, что еще лучше, ее предупреждение. Для клиницистов не менее важна постановка диагноза при неизлечимом заболева­нии, так как идентификация его нозологической формы является первым шагом в научном исследовании.