Бронхоэктаз

Определение. Термин «бронхоэктаз» (бронхоэктазия) принят для обозначе­ния стойкой патологической дилатации одного или нескольких бронхов, содер­жащих хрящевую ткань и бронхиальные железы, и обусловленной деструкцией эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки. Данное определение не может быть, однако, признано вполне корректным, поскольку достаточно час­то расширение просвета бронхов наблюдается при хроническом бронхите. В этой связи различия между хроническим бронхитом с бронхоэктазом определяются лишь степенью выраженности дилатации бронхов. Семантическая проблема усу­губляется еще и тем, что хронический бронхит и бронхоэктаз довольно часто наблюдаются у одного больного.

Классификация бронхоэктазов достаточно сложна, поскольку весьма не­просто установить клинические критерии тяжести течения заболевания. Однако существуют общепринятые описательные характеристики бронхоэктазов, осно­ванные на результатах бронхографии. Мешотчатые (кистевидные) брон­хоэктазы преимущественно локализуются на уровне проксимальных бронхов; вовлеченные в патологический процесс отделы бронхиального дерева оканчива­ются большими расширениями в виде мешка и ограничиваются бронхами IV по­рядка.

Цилиндрические (фузиформные) бронхоэктазы локализуются на уровне бронхов VI—Х порядка; при бронхографии выявляют умеренное нерав­номерное расширение просвета воздухоносных путей без резкого увеличения их диаметра, имеющих вид последовательно соединенных между собой бусинок и заканчивающихся обрывисто.

Варикозные бронхоэктазы представляют собой нечто среднее между мешотчатыми и цилиндрическими бронхоэктазами и бронхографически напоминают варикозно расширенные вены. Поскольку все три описанных типа бронхоэктазов могут встречаться у одного больного, то, очевидно, данная тер­минология имеет ограниченное клиническое и прогностическое значение.

Хотя истинные бронхоэктазы и являются необратимыми, концепция регрес­са морфологических изменений в бронхах весьма важна, поскольку те или иные повреждения воздухоносных путей, обнаруживаемые при бронхографии у неко­торых пациентов с обратимыми бронхолегочными заболеваниями (ателектаз, трахеобронхит), могут симулировать бронхоэктазы. Ателектазирование легочной ткани приводит к укорочению и извилистости хода бронхов в зоне поражения, что на бронхограммах имеет своеобразный вид «гармошки». Изъязвление сли­зистой оболочки бронхов, часто обнаруживаемое при вирусной инфекции ниж­них дыхательных путей, обусловливает неравномерность внутреннего просвета воздухоносных путей, видимую при бронхографии. Подобные изменения порой весьма напоминают цилиндрический бронхоэктаз.

Расправление ателектазированного легкого и/или регенерация эпителия слизистой оболочки бронхов приводят к обратному развитию «псевдобронхо­эктазов». Поэтому если у больного с бронхитом, пневмонией или ателектазом при бронхографии выявляют изменения, напоминающие бронхоэктаз, то через несколько месяцев целесообразно провести повторное бронхографическое ис­следование.

Патогенез. Поскольку изменения просвета бронхов при бронхоэктазии носят стойкий характер, то, очевидно, в патогенезе этого состояния принимают участие факторы, вызывающие некроз стенки бронхов и окружающих тканей. Чаще все­го это некротизирующее воспаление, как правило, инфекционного происхождения. Дополнительные условия может создавать локальное давление, оказываемое на стенку бронха «застойным» секретом. К числу факторов, предрасполагающих к респираторной инфекции и нарушениям отхождения мокроты, следует отнести возрастные, врожденные особенности бронхолегочной системы, ее механическое повреждение. Широкое распространение вакцинации и антибактериальной тера­пии привели к заметному снижению частоты деструктивных пневмоний и бронхоэктатияеских осложнений в развитых странах мира. Вместе с тем возросло число случаев бронхоэктазов, осложняющих течение ряда системных заболеваний.

Возрастные и врожденные факторы. Некоторые возрастные и врожденные нарушения бронхолегочной системы сопряжены со значительной частотой развития вторичных бронхоэктазов. Врожденные бронхоэк­тазы формируются вследствие целого ряда пре- и постнатальных дефектов развития трахеобронхиальной системы. Образование кист, бронхомаляция при­водят к застою бронхиального секрета и возникновению бактериальной инфек­ции. Системные нарушения секреции экзокринных желез у больных с кистозным фиброзом (муковисцидоз), обсуждаемом в гл. 207, характеризуются нарушениями физических и реологических свойств трахеобронхиальной слизи и, как следствие этого, неадекватным мукоцилиарным клиренсом. Данные патоло­гические изменения приводят к застою бронхиального секрета и способствуют бактериальной колонизации слизистой оболочки. Большинство случаев смерти (95% наблюдений) среди больных с муковисцидозом, переживших первый год жизни, обусловлены формированием бронхоэктазов и бронхолегочным нагноени­ем. Изредка распространенные бронхоэктазы выявляют у больных с семейной атонической бронхиальной астмой (гл.202).

Различные наследственные иммунодефицитные состояния, проявляющиеся какими-либо дефектами клеточного и гуморального звеньев иммунитета, ассо­циируются с высокой частотой бактериальных инфекций. При этом чаще всего наблюдается воспаление придаточных пазух носа и бронхов; бактериальное вос­паление нижних дыхательных путей нередко характеризуется рецидивирующим течением.

Группа наследственно обусловленных заболеваний, обозначаемая как син­дром неподвижных ресничек (сюда входит и известный синдром Картагенера, наследственное сочетание бронхоэктазов, декстрокардии и синусита), характеризуется ультраструктурными нарушениями двигательной активности ресничек эпителия дыхательных путей, сперматозоидов и других клеток. След­ствием этого могут быть повторные эпизоды бронхолегочного воспаления, рецидивирующие синуситы, мужское бесплодие и, вероятно, нарушения в процессе эмбриогенеза. В настоящее время ввиду расширительной трактовки сущности данного патологического состояния его распространяют и на больных с так на­зываемой цилиарной дискинезией (извращенной, но в определенной степени сохраненной двигательной активностью ресничек), для которых характерны хро­ническое бронхолегочное воспаление, хронические синуситы вследствие наруше­ния мукоцилиарного клиренса. Высокую частоту обнаружения бронхоэктазов среди аборигенов Полинезии также связывают с возрастными нарушениями двигательной активности ресничек эпителия бронхов.

Обструкция бронхов. До начала широкого применения антибио­тиков и совершенствования современных методов хирургического лечения часто встречались так называемые постобструктивные бронхоэктазы. Как известно, локальная бронхиальная обструкция не является непосредственной причиной бронхоэктазии. Однако при этом происходят нарушения бронхиального клирен­са, что предрасполагает к развитию бактериальной инфекции. Поскольку брон­хиальная обструкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то, очевидно, постобструктивные бронхоэктазы носят локальный характер в отличие от диффузных бронхоэктазов, обусловленных возрастными или врожденными заболеваниями и патологическими состояниями. Исключение из этого правила составляют больные с диффузной бронхиальной обструкцией (хронический брон­хит, атопическая бронхиальная астма, муковисцидоз), приводящей к формиро­ванию распространенных бронхоэктазов. Больные, страдающие атопической бронхиальной астмой, весьма подвержены инфицированию грибами рода Aspergillus с развитием симптомокомплекса аллергического бронхолегочного аспергиллеза, характеризующегося проксимальными бронхоэктазами, гиперэозинофи­лией крови и повторными эпизодами мукоидной закупорки бронхов (гл. 203).

Эндобронхиальные опухоли, инородные тела в бронхах, сдавление воздухо­носных путей увеличенными прикорневыми лимфатическими узлами или опухо­левыми массами, бронхостеноз вследствие эндобронхиального воспаления (осо­бенно при туберкулезе) могут вызывать локальную бронхиальную обструкцию с последующим развитием постобструктивных бронхоэктазов.

Некротизирующее воспаление. Фактически происхождение лю­бой из форм бронхоэктазов связано с бактериальной инфекцией. В отсутствие же бронхолегочного инфекционного воспаления вероятность развития бронхо­эктазов чрезвычайно мала. Хотя возникновение инфекционного процесса уско­ряется при наличии возрастных изменений трахеобронхиального дерева, форми­рование бронхоэктазов может быть обусловлено некротизирующим воспалением у лиц с интактной бронхолегочной системой. Подобный механизм лежит в основе образования бронхоэктазов у больных туберкулезом, переносящих стафилокок­ковую или иной этиологии деструктивную пневмонию. Нередко деструктивная пневмония развивается как осложнение кори, дифтерии, аденовирусной инфек­ции, гриппа, завершаясь формированием бронхоэктазов.

Иногда бронхоэктазы могут образовываться в результате попадания в трахеобронхиальное дерево какого-либо агрессивного химического вещества (напри­мер, углеводородов) или как следствие повторных эпизодов аспирации желудоч­ным содержимым. Поскольку химическая травма слизистой оболочки бронхов часто влечет за собой вторичную бактериальную инфекцию, то определить долю химического и инфекционного факторов в развитии бронхоэктазов достаточно сложно.

Клинические проявления. Клинические проявления бронхоэктазов во многом зависят от протяженности, выраженности и локализации поражения воздухоносных путей, но типичными являются хронический кашель с мокротой, кровохар­канье и повторные пневмонии. При этом частота и выраженность этих симптомов различны; они могут быть выражены в минимальной степени или даже отсут­ствовать, особенно при изолированном поражении верхних долей легких.

Чаще всего больные жалуются на хронический кашель, сопровождающийся отделением мокроты. Количество мокроты в каждом конкретном случае неоди­наково, но с присоединением интеркуррентной инфекции количество мокроты увеличивается, она становится гнойной.

Нередко в мокроте обнаруживаются прожилки крови, а в случаях выражен­ного некротического поражения слизистой оболочки бронхов может наблюдаться массивное легочное кровотечение. Типичны повторные обострения бронхолегочного воспаления; развивающаяся при этом пневмония может осложниться об­разованием абсцесса легкого или эмпиемой плевры. К системным проявлениям бронхоэктазов относятся лихорадка, снижение массы тела, анемия, слабость, что свидетельствует о развитии сепсиса. Эти симптомы характерны также для лиц, не получающих адекватного антибактериального лечения по поводу присоеди­нившейся интеркуррентной респираторной инфекции.

Причинами бронхоэктазов в период новорожденности и в раннем детском возрасте служат гнойно-деструктивные пневмонии (нередко повторные) или пневмотропная суперинфекция на фоне кори, дифтерии. Однако совершенство­вание антибактериальной терапии и широкое распространение вакцинации при­вели к существенному снижению частоты образования бронхоэктазов в этом возрасте. Исключение составляют лишь отдельные регионы США и ряда других стран, где сохраняется достаточно низкий уровень жизни населения и отсутст­вует общедоступная квалифицированная медицинская помощь.

В настоящее время заметно увеличилось число больных с хронической рецидивирующей инфекцией нижних дыхательных путей. Эта форма бронхолегочной патологии обычно начинается в детском и юношеском возрасте. Со временем заболевание обостряется все чаще, продолжительность периодов ремиссии уко­рачивается, эффект от проводимого лечения оказывается меньше, привычным становится хронический продуктивный кашель. По клиническим проявлениям заболевания данная категория пациентов весьма близка к больным муковисцидозом, иммунодефицитными заболеваниями с синдромом неподвижных ресничек эпителия слизистой бронхов или атопической бронхиальной астмой.

Довольно часто больные данной категории страдают синуситами, что обус­ловливает большую их подверженность интеркуррентным респираторным инфек­циям. Синдром «барабанных палочек», метастатические абсцессы (особенно головного мозга), амилоидоз—частые осложнения бронхоэктазов в прошлом— в настоящее время диагностируются относительно редко. Если патологический процесс прогрессирует и принимает распространенный характер, то клинически он становится весьма схожим с хроническими обструктивными заболеваниями легких, а в картине болезни доминируют одышка и признаки декомпенсированного легочного сердца.

Диагностика. Поскольку бронхоэктазы считаются морфологическими нару­шениями, их диагностика основана на выявлении изменений нормальной анато­мии бронхиального дерева с использованием рентгенографии органов грудной клетки, бронхографии или компьютерной томографии. Пред­положить наличие бронхоэктазов можно у больных с хроническим продуктивным кашлем, когда мокрота становится гнойной или в ней появляется примесь крови. В тех случаях, когда заходит речь о возможности хирургического лечения, важ­но разграничить бронхоэктазы и хронический бронхит, имеющие сходные клиниче­ские симптомы и нередко сочетающиеся у одного больного. Физикальное обсле­дование редко дает возможность судить о выраженности и распространенности патологического процесса. Результаты функциональных исследований говорят лишь о возможном вовлечении легких в патологический процесс. Иногда при резко выраженных мешотчатых бронхоэктазах на рентгенограмме органов груд­ной клетки видны множественные кистозные образования диаметром до 1—2 см или уровни жидкости в нечетко очерченных «мешотчатых» структурах. Гораздо чаще, однако, при рентгенографии выявляют легочную инфильтрацию в виде слоистых тенеобразований и/или уменьшение размеров пораженного участка (доли) легкого. Нередко на рентгенограмме органов грудной клетки не выявляют никаких изменений.

Бронхография (гл. 201) прежде всего показана больным с частыми пневмониями одной и той же локализации, кровохарканьем, если им планиру­ется проведение оперативного вмешательства. Поскольку при распространенном поражении или хронических обструктивных заболеваниях легких бронхография дает минимальную информацию, а проведение ее сопряжено с возможными ос­ложнениями, эта диагностическая методика не показана больным, не подлежа­щим оперативному лечению. В тех же случаях, когда бронхография безусловно показана, ее не следует проводить в период обострения заболевания, а необхо­димо прежде купировать явления бронхолегочного воспаления (см. след. раздел) и уменьшить бронхиальную секрецию. Во избежание развития осложнений (нару­шения дыхательной функции, распространение воспаления на неповрежденные отделы бронхиального дерева) одномоментно бронхографию выполняют только на одном легком. При этом для получения качественной бронхограммы необхо­димо добиться, по возможности, полного заполнения контрастным веществом бронхиального дерева и визуализации всех сегментов изучаемого легкого.

В настоящее время в диагностике бронхоэктазов стали активно использовать компьютерную томографию. Однако она не может заменить бронхографию, осо­бенно если речь идет о планируемом оперативном вмешательстве. Компьютерная томография — информативный, неинвазивный, но достаточно дорогостоящий метод обследования тех больных, которым в силу различных причин противопо­казана бронхография.

Бронхоскопия не относится к методам диагностики бронхоэктазов, но она может помочь выявить источник бронхиальной гиперсекреции у больных с продуктивным кашлем, а также определить локализацию источника кровотече­ния при наличии рецидивирующего кровохарканья.

Все больные, часто подверженные бронхолегочным инфекциям и рецидивирующим синуситам, должны пройти иммунологическое обследование с целью выявить у них возможное иммунодефицитное состояние. Если в ходе обследова­ния было высказано предположение о наличии муковисцидоза, следует опреде­лить концентрацию натрия и хлоридов в нескольких пробах потовой жидкости (гл. 207). При электронной микроскопии спермы или биоптатов слизистой обо­лочки дыхательных путей больные с синдромом неподвижных ресничек, у кото­рых мукоцилиарный клиренс либо существенно снижен, либо вообще отсутствует, обнаруживают характерные нарушения. У больных с симптомокомплексом брон­хиальной астмы и наличием бронхоэктазов следует провести целенаправленное обследование (культуральное исследование мокроты на грибы рода Aspergillus, об­наружение преципитирующих антител к Aspergillus fumigatus, определение уровня сывороточного иммуноглобулина Е) для того, чтобы исключить аллерги­ческий бронхолегочный аспергиллез.

Активность бронхолегочного воспаления оценивают по количеству отделяе­мой мокроты, ее цвету, клеточному составу, бактериальной обсемененности. При­сутствие в мокроте эозинофилов свидетельствует в пользу бронхиальной астмы и/или аллергического бронхолегочного аспергиллеза. В периоды обострения за­болевания увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится гной­ной, содержит большое число полиморфно-ядерных лейкоцитов и бактерий. В хо­де микробиологического исследования мокроты часто выделяют обычную назофарингеальную микрофлору, реже обнаруживают Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Зловонный запах мокроты указывает на анаэробную инфекцию. Мокрота у больных, длительно и/или часто получавших антибиотики широкого спектра действия, нередко дает рост бактерий рода Staphylococcus или Pseudomonas aeruginosa; это особенно характерно для больных муковисцидозом и указывает на суперинфекцию микроорганизмами, резистентными к про­водимому лечению.

Анализы клинической гемограммы обычно в пределах нормы; у некоторых больных выявляют умеренную анемию, обычно коррелирующую с длительностью течения заболевания, или лейкоцитоз. Анализы мочи также нормальные, за ис­ключением редких случаев развития вторичного амилоидоза, о чем сви­детельствует стойкая протеинурия. На электрокардиограмме какие-либо патоло­гические отклонения отсутствуют; лишь с формированием хронического легоч­ного сердца появляются ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка.

Выявить функциональные нарушения со стороны бронхолегочной системы удается лишь при генерализованной бронхоэктазии. Так, патологический про­цесс умеренной выраженности сопровождается снижением жизненной емкости легких; более выраженный и продолжительный характер течения заболевания закономерно ассоциируется с бронхообструктивным синдромом. Минимальное или умеренное снижение парциального напряжения кислорода в крови обуслов­лено локальными нарушениями вентиляции и перфузии. Для оценки вентиляционно-перфузионных расстройств проводят вентиляционное сканирование легких с ¹³³Хе (гл. 200). Исследования вентиляционной функции легких важны для ре­шения вопроса о необходимости бронходилатирующей терапии, а также в рамках предоперационного обследования.

Лечение. Поскольку бактериальная инфекция сопровождает подавляющее большинство случаев бронхоэктазов и ответственна за обострение заболевания, то очевидно, что ведущим средством лечения и профилактики являются анти­биотики. Выбор антибактериальной терапии основывается на результатах бакте­риологического исследования мокроты, однако нередко выделенные микроорга­низмы оказываются представителями нормальной микрофлоры верхних дыха­тельных путей, полости рта. Препаратом выбора у больных с бронхоэктазами считается ампициллин или один из его дериватов; в случаях непереносимости пенициллинов целесообразно назначать триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол) или антибиотики тетрациклинового ряда. В случаях выделения из мок­роты пневмококков, резистентных к тетрациклинам, препараты этого ряда не назначают.

Антибиотикотерапию следует продолжать до тех пор, пока количество отде­ляемой мокроты не станет минимальным и из нее не исчезнет примесь гноя. При своевременном назначении антимикробного лечения подобный эффект достигает­ся в течение 5—7 дней; если же начало терапии по поводу обострения бронхолегочного воспаления запаздывает, то продолжительность антибиотикотерапии существенно увеличивается. С другой стороны, удлинение сроков лечения или так называемые профилактические курсы антибиотикотерапии (например, в те­чение 1 нед ежемесячно) не имеют сколько-нибудь отчетливого терапевтического эффекта, но приводят к формированию резистентных штаммов микроорганизмов. Антибиотики следует применять перорально или в виде инъекций. В случае при­менения лекарственного средства в форме ингаляции оно инактивируется, кроме того, высок риск развития сенсибилизации организма.

Дополнительные методы лечения при бронхоэктазах имеют ограниченное значение. Так, постуральный дренаж и физиотерапия показаны при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты. У большинства пациентов с бронхоэктазами по данным функционального исследования выявляется бронхообструктивный синдром; в данной ситуации показано назначение бронходилататоров. Для улуч­шения отхождения мокроты необходимы адекватная гидратация, муколитики и отхаркивающие препараты.

Фибробронхоскопию проводят с целью обнаружить участки бронхиальной гиперсекреции, источники легочного кровотечения (гл. 201). У некоторых паци­ентов с большим количеством трудноотделяемого бронхиального секрета оправ­даны повторные фибробронхоскопии, бронхоальвеолярный лаваж. Кислородотерапия показана при развитии гипоксемии в периоды обострения бронхолегочного воспаления; больные с хронической дыхательной недостаточностью могут получать это лечение в амбулаторных условиях.

Одновременно желательно исключить и иные причины обострения эндобронхиального воспаления — отказаться от курения, прекратить контакты с поллютантами; данной категории больных ежегодно следует проводить вакцинацию гриппозной и пневмококковой вакцинами.

К хирургическому лечению в настоящее время прибегают реже. Это объяс­няется тем, что, во-первых, современные муколитические препараты характери­зуются высокой терапевтической эффективностью; во-вторых, у большинства больных бронхоэктазия носит распространенный характер — если поначалу пато­логический процесс затрагивал лишь небольшие участки, то в последующем в него вовлекаются все новые и новые отделы бронхиального дерева. В этой связи операция показана лишь пациентам с локальными (т. е. резектабельными) брон­хоэктазами в тех случаях, когда не удается с помощью медикаментозного лече­ния добиться ощутимого эффекта, а само заболевание и его осложнения отри­цательно сказываются на качестве жизни больного. Помимо этого, в случаях развития легочного кровотечения, повторных пневмоний одной и той же локали­зации оперативное вмешательство также становится актуальным.

Профилактика. Бронхоэктазы легче предотвратить, чем бороться с ними. Лица с наследственными болезнями, предрасполагающими к образованию брон­хоэктазов, и их родственники должны пройти целенаправленное обследование в генетической консультации с тем, чтобы свести к минимуму возможность раз­вития заболевания. Ранняя диагностика и эффективное антибактериальное ле­чение являются залогом успешной профилактики рецидивов бронхолегочного воспаления.

Вакцинация широких слоев населения против кори и краснухи должна со­провождаться снижением частоты развития бронхоэктазов. Возможно быстрое удаление инородного тела, опухоли или устранение иной причины локальной бронхиальной обструкции, очевидно, будет способствовать уменьшению числа постобструктивных бронхоэктазов.