Криптоспоридиоз

Определение. Криптоспоридиоз — это кишечное заболевание позвоночных животных, вызываемое простейшими рода Cryptosporidium. Возбудители обитают на микроворсинчатом крае кишечного эпителия, вызывая клинические формы инфекции от острого самокупирующегося водянистого поноса до хронических, тяжелых, угрожающих жизни гастроэнтеритов у лиц с иммунными нарушениями. Будучи неизвестными до 1976 г. в качестве возбудителей болезней у людей, криптоспоридии в настоящее время относятся наряду с сальмонеллами, шигеллами, кампилобактером, энтеротоксигенной кишечной палочкой, ротавирусами и лямблиями к важнейшим возбудителям кишечных инфекций у человека.

Этиология. Независимо от того, в организме какого хозяина они обитают, все штаммы этого крохотного (2—6 мкм) простейшего имеют сходную морфо­логию. Если бы не имелось данных об их хозяинной специфичности, все крипто­споридии с полным основанием можно было бы рассматривать как один вид. У криптоспоридии отмечается смена циклов полового и бесполого размножения, поэтому их относят к спорозойным простейшим. Оба указанных цикла заверша­ются в желудочно-кишечном тракте одного хозяина, как это характерно для токсоплазм, изоспор и других представителей подгруппы споровиков, именуемых кокцидиями. Инфективные формы, или ооцисты, выделяются в просвет кишечника инфицированного животного. Ооцисты криптоспоридии в отличие от таковых у токсоплазм и изоспор являются вполне зрелыми и сразу же при вы­делении с фекалиями приобретают инфективность. После заглатывания другим животным спорозоиты высвобождаются из ооцисты, прикрепляются к по­верхности эпителия и проходят ряд стадий развития. Будучи за пределами цитоплазмы эпителиальной клетки, трофозоиты и все последующие стадии развития окружены двойной мембраной, образованной на счет хозяина, и могут рассматриваться как внутриклеточные паразиты. Трофозоиты размножаются бес­полым путем в процессе множественного деления (шизогонии) и переходят в стадию шизонтов, содержащих по 8 дочерних клеток, известных как мерозоиты I типа. После выхода из шизонта каждый мерозоит прикрепляется к другой эпителиальной клетке, где повторяется цикл шизогонии и образуется следующее поколение мерозоитов I типа. Наконец появляются шизонты, содер­жащие только 4 дочерних клетки. Будучи неспособными к продолжению бес­полого размножения, эти мерозоиты II типа превращаются в мужские (микро­гаметы) и женские (макрогаметы) половые формы. После оплодотворе­ния образуется зигота, развивающаяся в ооцисту. Большинство ооцист по­крыты толстой защитной клеточной стенкой, благодаря которой они неповреж­денными выделяются с фекалиями и выживают во внешней среде. Однако при­мерно у 20% ооцист такая защитная стенка не формируется. Их тонкая клеточ­ная мембрана разрывается, высвобождая прямо в просвет кишечника инфективные спорозоиты, которые дают начало новому «аутоинфективному» циклу раз­вития в организме первоначального хозяина. У человека с нормальной иммунной системой наличие врожденного или приобретенного иммунитета подавляет как циклическое образование мерозоитов I типа, так и формирование тонкостенных ооцист и тем самым приостанавливает дальнейшее размножение паразитов и прекращает острую инфекцию. У лиц с иммунными нарушениями, как полагают, этого не происходит, что объясняет тот факт, что у таких людей развивается тяжелая персистирующая инфекция при отсутствии повторных заражений.

Эпидемиология. Криптоспоридиоз поражает, по-видимому, большинство ви­дов позвоночных животных; по данным проведенных обследований, эта инфекция встречается редко у взрослых особей, тогда как у незрелых особей домашних и сельскохозяйственных животных показатели инфицированности могут быть вы сокими. Экспериментальная передача человеческих штаммов криптоспоридий грызунам, котятам и щенкам, а также вспышки криптоспоридиоза среди лиц, имеющих контакты с инфицированными телятами, убедительно свидетельствуют о том, что домашние животные являются важным резервуаром возбудителя инфекции у человека. Однако вспышки криптоспоридиоза в дневных центрах по уходу, больницах и в семьях городских жителей указывают на то, что большая часть случаев заражения людей происходит в результате передачи ее возбуди­теля от человека к человеку, нежели от животных к человеку. Как и у животных, криптоспоридиоз среди людей встречается чаще у лиц молодого возраста. В за­падных странах 1,4—4,1% детей младшего возраста, поступающих в медицин­ские учреждения с гастроэнтеритом, выделяют ооцисты криптоспоридий; в стра­нах третьего мира эти цифры колеблются от 4 до 11%. При вспышках болезней, сопровождающихся поносом, в дневных центрах по уходу в 63% случаев в фека­лиях у детей обнаруживались ооцисты криптоспоридий. Показатели инвазированности у взрослых, страдающих от гастроэнтеритов, составляют примерно 33% от таковых у детей и достигают максимальных значений у членов семей иинфицированных детей, медицинского персонала, ухаживающего за больными криптоспоридиозом, у мужчин-гомосексуалистов и лиц, выезжавших в зарубеж­ные страны. Бессимптомное носительство при криптоспоридиозе встречается ред­ко; другие возбудители кишечных инфекций, в частности лямблии, выделяются у крайне небольшого числа инвазированных лиц. Поскольку ооцисты обнаружи­ваются почти исключительно в фекалиях, основным путем передачи возбудителя является фекально-оральный. В дневных центрах по уходу и среди мужчин-гомо­сексуалистов, вероятно, происходит прямая передача инфекции. Благодаря на­личию плотной оболочки у ооцисты можно предположить наличие также непря­мого пути передачи возбудителя через контаминированные пищевые продукты, воду и предметы домашнего обихода. С этой гипотезой согласуется рост показате­лей инфицированности криптоспоридиями в летние месяцы. В редких случаях ооцисты выделяли из глотки или обнаруживали в мокроте, что дает основание предположить возможность заражения криптоспоридиозом при контактах с вы­делениями из дыхательных путей инфицированных больных.

Патогенез и патоморфологические изменения. Несмотря на то что наиболее поражена бывает тощая кишка, у больных с иммунными нарушениями крипто­споридий обнаруживали в глотке, пищеводе, желудке, двенадцатиперстной киш­ке, желчном пузыре, подвздошной кишке, червеобразном отростке, ободочной и прямой кишке. Возбудители имеют вид мелких, базофильных, округлых структур, расположенных рядами или скоплениями вдоль щеточной каемки эпителиальных клеток. Криптоспоридии хорошо окрашиваются краской Гимзы или гематоксилином и эозином, но не кислоустойчивыми красителями; они могут быть ошибочно приняты за вакуоли в эпителиальных клетках. При электронной микроскопии обнаруживаются все стадии жизненного цикла криптоспоридий — трофозоиты, шизонты, мерозоиты и макрогаметы, покрытые двойной мембраной, образую­щейся в результате складывания, слияния и истончения микроворсинок вокруг паразитов; место прикрепления является электронно-плотным. В непосредствен­ной близости расположены множественные, плотные, окруженные мембраной тельца, локализованные в области верхушки эпителиальной клетки. Некоторые из них напоминают дегенерирующих паразитов, что позволяет думать о возмож­ности криптоспоридий проникать в цитоплазму эпителиальной клетки. При свето­вой микроскопии наблюдаются минимальные изменения в кишечнике, заключаю­щиеся в легкой и умеренной атрофии ворсинок, расширении крипт и мононуклеарной инфильтрации собственного слоя слизистой оболочки.

Патофизиология диареи при криптоспоридиозе не изучена, однако ее харак­тер и интенсивность позволяют предположить наличие холероподобного энтеротоксина. О значении иммунного статуса хозяина в патогенезе инфекции свиде­тельствуют как повышенная восприимчивость к криптоспоридиозу детей, так и затяжное и тяжелое течение болезни у лиц с иммунными нарушениями. Резуль­таты исследований у животных, инвазированных родственными видами кокцидий, свидетельствуют о том, что устойчивость к реинвазии опосредуется Т-лимфоцитами, в то время как на продолжительность первичной инвазии влияют как клеточные, так и гуморальные механизмы.

Клинические проявления. Криптоспоридиоз у лиц с нормаль­ным иммунным статусом. После инкубационного периода продолжи­тельностью от 4 до 14 дней у больного отмечается бурное начало заболевания, сопровождающееся профузным, водянистым поносом и схваткообразными болями в области живота. Обычно эти симптомы продолжаются в течение 5—11 дней, за­тем быстро купируются; иногда понос может продолжаться в течение 4 нед. В последнем случае наблюдаются умеренное нарушение всасывания и снижение массы тела. От сходного по клиническому течению лямблиоза криптоспоридиоз отличается меньшей длительностью, более выраженными болями в области жи­вота и относительно меньшей степенью метеоризма. У небольшой части больных отмечаются тошнота или рвота, анорексия, субфебрильная температура тела. Данные обычных лабораторных исследований без особенностей. При рентгено­логическом и эндоскопическом исследовании кишечника могут наблюдаться лег­кие неспецифические изменения. Инфекция заканчивается полным выздоровле­нием; рецидивов и случаев реинвазии не отмечено.

Криптоспоридиоз у лиц с нарушенным иммунным ста­тусом. Криптоспоридиоз описан также у больных, страдающих различными формами иммунодефицита. В странах третьего мира чаще всего встречаются иммунодефициты, связанные с алиментарным истощением и другими формами недостаточности питания у детей. В США самыми частыми формами нарушения иммунитета являются те, которые связаны с синдромом приобретенного иммуно­дефицита (СПИД), врожденной гипогаммаглобулинемией, химиотерапией зло­качественных опухолей и применением иммуносупрессивных препаратов больным при трансплантации органов. У таких больных инвазия протекает обычно вяло и долго, со схваткообразными болями в животе и другими клиническими про­явлениями. Диарея более резко выражена — описаны случаи потери жидкости в объеме от 1 до 17 л в сутки. Если иммунные нарушения у больного не устраняют­ся, криптоспоридиоз в постоянной или рецидивирующей форме длится на протя­жении всей жизни, приводя к резкому снижению массы тела. Прогноз зависит от характера фонового нарушения состояния иммунитета; у больных СПИД ом по­казатель выживания составляет 50% за период в 6 мес. Хотя непосредственной причиной смерти обычно являются интеркуррентные инфекции, полагают, что ле­тальному исходу при этом часто способствуют недостаточное питание и ослож­нения парентерального питания.

Диагностика. О криптоспоридиозе следует думать при появлении поноса у каждого больного с нарушениями иммунного статуса. До 1978 г. для установле­ния диагноза требовалась биопсия тонкой кишки. По мере разработки эффек­тивных методов обогащения и окраски, равно как и накопления опыта специалис­тами клинических лабораторий, стало возможным выделение и идентификация ооцист криптоспоридий из фекалий больных. Выделение ооцист с фекалиями наиболее интенсивно происходит в течение первых 4 или 5 дней болезни, посте­пенно снижается на протяжении 2-й недели и, как правило, прекращается в течение 2 или 3 дней после окончания поноса; ооцисты редко выделяются из оформленных фекалий. Пробы необходимо исследовать сразу же после дефекации или помещать в консервант—2,5% раствор калия дихромата или 10% буфер­ный раствор формалина. Свежие и помещенные в раствор дихромата пробы яв­ляются заразными, и с ними нужно обращаться с осторожностью. Образцы фекалий могут содержать небольшие примеси слизи, однако эритроциты и лейко­циты обычно отсутствуют. Сначала следует приготовить и исследовать под микро­скопом нативные препараты с добавлением раствора йода, при этом обнаружи­вают сферической формы ооцисты размером около 5 мкм, по форме и размерам напоминающие дрожжевые клетки, от которых их можно отдифференцировать благодаря отсутствию окрашивания йодом. Поскольку ооцисты криптоспоридий относятся к числу немногих кислотоустойчивых частиц, обнаруживаемых в фе­калиях, идентификация их может быть подтверждена с помощью одного из мно­гих методов окрашивания кислотоустойчивыми красителями, применяемых при диагностике микобактериозов. При отрицательных результатах исследования нативных препаратов пробы фекалий следует подвергнуть обогащению, используя метод Шэтэра (флотация в сахарном растворе) или метод Ричи (осаждение в растворе формалиндиэтилацетата). Оба эти метода одинаково чувствительны: од­новременное использование того и другого позволяет обнаружить в фекалиях единичные ооцисты криптоспоридий. При световой или фазово-контрастной микроскопии поверхностной пленки (метод Шэтэра) обнаруживаются типичные розоватого цвета, светопреломляющие ооцисты. В случае использования метода Ричи осадок перед исследованием окрашивают кислотоустойчивыми красителями.

Описана весьма чувствительная и специфичная при криптоспоридиозе не­прямая реакция иммунофлюоресценции. Сероконверсия происходит в пределах 60 дней острой фазы инвазии как у больных с нормальным иммунным статусом, так и у больных СПИДом; антитела персистируют по меньшей мере в течение 1 года. Ценность таких реакций для диагностики острой инфекции остается неизученной.

Лечение и профилактика. У больных с нормальным иммунным статусом заболевание самокупируется, и проведение специфической антипаразитарной те­рапии нецелесообразно. Детям младшего возраста может потребоваться про­ведение оральной и реже парентеральной регидратации. У больных с наруше­ниями иммунного статуса тяжесть и хроническое течение диареи оправдывают про­ведение лечебных мероприятий. Единственным безусловно эффективным под­ходом к лечению является устранение основных нарушений иммунитета. Пре­кращение введения химиотерапевтических препаратов против рака, отмена иммуносупрессивных препаратов, успешная трансплантация костного мозга — все это способствует излечению больных. В целях специфической антикриптоспоридиозной терапии применялось множество препаратов; большая часть из них оказалась неэффективной. У некоторых больных отмечалось улучшение или полное купиро­вание симптомов при назначении спирамицина, фуразолидона или -дифлюорометилорнитина (ДФМО), однако полного клинического эффекта при этом часто не было, и лишь у немногих описано паразитологическое излечение. У больных с клиническим улучшением, но продолжающимся выделением ооцист после пре­кращения приема лекарственного препарата возникали рецидивы болезни. Учи­тывая возможность спонтанной ремиссии заболевания, эффективность указанных выше препаратов при лечении больных с криптоспоридиозом остается неопре­деленной.

Фекалии от больных криптоспоридиозом являются заразными. При первом же подозрении на эту инфекцию следует принять меры предосторожности при обращении с фекалиями больных; в отношении больных с иммуносупрессией такие меры следует выполнять, начиная с момента появления у них диареи, независимо от ее предполагаемой этиологии. Это особенно важно в случае про­ведения химиотерапии раковых заболеваний и в центрах трансплантации, где распространение криптоспоридиоза, прямое или непрямое, от больных с клиниче­скими проявлениями к другим больным с иммуносупрессией может привести к угрожающим для жизни последствиям.