Глава 23. Травматический панкреатит обычно развивается в результате поздней диагностики или неправильного лечения повреждений поджелудочной железы

Травматический панкреатит обычно развивается в результате поздней диагностики или неправильного лечения повреждений поджелудочной железы. У детей травматический панкреатит составляет 25—45% от всех панкреатитов [Баиров Г. А , 1978].

По клиническому течению, дифференциально-диагностическим особенностям и исходам лечения травматический панкреатит несколько отличается от идиопатического.

В результате травмы в поджелудочной железе могут возникнуть все изменения, свойственные панкреатиту (отек, геморрагическое пропитывание, некроз). Выраженность этих изменений зависит от характера повреждения и своевременности специфической терапии.

По нашим данным, при отсутствии лечения панкреатит развивается после травмы в течение первых 24—48 ч вне зависимости от степени поражения.

Отсутствие сведений о травме живота создает значительные трудности при диагностике травматического панкреатита, которые у маленьких детей усугубляются ввиду сложности сбора анамнеза Иногда родители не придают значения травме и долго не обращаются за медицинской по-мощью, что не позволяет врачу выявить специфические симптомы начального периода травматического панкреатита. В таких случаях ребенка направляют в больницу с диагнозом «острый живот» при уже развившейся клинической картине панкреатита.

Клиническая картина. При поступлении в ранние сроки после травмы ребенок жалуется на нестерпимые боли в надчревной области, частую рвоту. Он неадекватно реагирует на окружающую обстановку. Кожа бледная, пульс частый, ритмичный. Температура тела нормальная. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации слегка болезненный в верхних отделах слева (реже —справа), над пупком. В таких случаях диагноз обычно остается неясным, и больного помещают в стационар для наблюдения В последующие часы интенсивность болей в животе уменьшается, но общее состояние заметно ухудшается. Рвота становится непрерывной, появляется тахикардия, тоны сердца приглушены. Язык обложен коричневатым налетом. Может неотчетливо определяться жидкость в отлогих местах живота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перкуссия верхних отделов живота и поясничной области слева резко болезненна. Диурез значительно снижен. В анализах крови выявляется лейкоцитоз до (20—30) х 10⁹/л, нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. В биохимических анализах крови — гипокалиемия, гипонатриемия и гипокальциемия, незначительное возрастание активности аминотрансфераз и гиперамилаземия. В анализах мочи определяется микрогематурия, следы белка. Выявляется стойкий подъем активности амилазы в моче.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны растянутые петли тонкой и толстой кишки с множественными горизонтальными уровнями, что соответствует картине тяжелого пареза кишечника. Свободный газ в брюшной полости не определяется.

При дифференциальной диагностике необходимо помнить о возможности травматического повреждения поджелудочной железы, большое внимание уделять анамнезу заболевания, не упускать из внимания сведения о травме у ребенка В процессе обследования следует наблюдать за динамикой активности амилазы крови имоде.

Лечение начинают с консервативных мероприятий, описанных в разделе об идиопатическом панкреатите. Отсутствие положительной динамики клинических проявлений и снижения активности амилазы в моче требуют проведения лапаротомии, ревизии поджелудочной железы и соответствующего хирургического вмешательства.

Дети, перенесшие травматический панкреатит, растут и развиваются в большинстве случаев нормально. Тяжелой инсулярной или эндокринной недостаточности, связанной с аутокаталитическими процессами в поджелудочной железе, после травмы у детей мы не наблюдали при обследовании в сроки до 20 лет. Следует отметить, что возникающие у некоторых больных после травмы поджелудочной железы болевые приступы связаны чаще всего с тактическими ошибками во время операции — недооценкой местных изменений в поджелудочной железе, соответственно неадекватным вмешательством и последующим сужением панкреатического протока или образованием камней.

Глава 23