Долевая (лобарная) эмфизема

Врожденная долевая эмфизема возникает в результате разрыва альвеолярных перегородок при стенозах приводящих бронхов различного происхождения (порок развития долевого бронха, частичная закупорка избыточно растущей слизистой оболочкой, сдавление аномально расположенным сосудом) либо является следствием дефекта развития паренхимы легкого (фиброзная дисплазия, коллагенизация).

При долевой эмфиземе измененная доля легкого увеличена, растянута воздухом, напряжена, не спадается. Вследствие этого остальные отделы легкого сдавлены и не участвуют в дыхании. Наиболее часто поражаются верхние доли легкого, реже — средняя и нижние.

Клиническая картина. Долевая эмфизема проявляется затруднен-ным дыханием, нередко с продолжительным выдохом, приступами цианоза, одышкой, кашлем. Тяжесть симптомов зависит от степени нарушения проходимости бронхов. По клиническому течению лобарные эмфиземы целесообразно разделять на острые и хронические.

Острое течение обычно наблюдается у детей первых месяцев жизни (нередко вскоре после рождения). Заболевание проявляется прогрессивным нарастанием признаков дыхательной недостаточности. Общее состояние ребенка тяжелое, кожа бледная, с цианотичным оттенком; видны мелкоточечные подкожные кровоизлияния, губы синюшны. Определяется резкая одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно над легочным полем на стороне поражения выявляется высокий тимпанит, при аускуль-тации дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Тоны сердца приглушены.

Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы имеют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно, что пораженный отдел легкого увеличен, на повышенном воздушном фоне его — тени средне- и крупнокалиберных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабирова-ны. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу. При остром течении долевой эмфиземы проведение других дополнительных диагностических методов исследования часто невозможно, так как нарастающее ухудшение общего состояния ребенка требует немедленного оказания хирургической помощи.

Установлению правильного диагноза при хронической форме заболевания, кроме обычных клинико-рентгенологических методов, помогают бронхография и бронхоскопия, при которых определяются сужение долевого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого.

Хроническое течение лобарной эмфиземы наблюдается чрезвычайно редко. В таких случаях явления дыхательной недостаточности нараста-

ют медленно, организм приспосабливается к возникшим изменениям и компенсирует их. Заболевание обычно выявляется во время профилактических осмотров или рентгенологических обследований.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать долевую эмфизему следует от кисты легкого и диафрагмальной грыжи.

При кисте легкого клинические проявления заболевания могут быть острыми или хроническими, с признаками дыхательной недостаточности. Правильной диагностике помогают данные рентгенологического исследования. Кисты легкого на рентгенограммах выглядят как хорошо очерченные воздушные полости округлой формы, без сетчатого рисунка, характерного для лобарной эмфиземы, нередко все же дифференциальная диагностика на основании клинико-рентгенологических данных чрезвычайно трудна.

Окончательно характер патологического процесса в таких случаях выявляется во время оперативного вмешательства и после гистологического исследования препарата.

Диафрагмалъная грыжа при наличии асфиксического компонента у новорожденных по течению сходна с острой формой лобарной эмфиземы. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится после рентгенологического исследования с рентгеноконтрастирующим веществом. Контрастирование петель кишечника, находящихся в плевральной полости, делает диагноз диафрагмальной грыжи несомненным.

Лечение. Лечение врожденной долевой эмфиземы во всех случаях хирургическое. При остром течении заболевания с клинической картиной выраженной дыхательной недостаточности операция должна предприниматься по экстренным показаниям. В случаях хронического течения вмешательство осуществляют в плановом порядке.

Предоперационная подготовка. Объем и продолжительность подготовки больного к операции зависят от характера клинических проявлений.

При остром течении предоперационная подготовка ограничивается несколькими (2—3) часами. Больному назначают кислород, сердечные средства, согревают и переводят в операционную.

Оперативное лечение. Характер хирургического вмешательства определяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии.

Удаление долей легкого производят из переднебокового торакотоми-ческого доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного. Технически лобэктомии осуществляются по правилам, изложенным в специальных руководствах по оперативной хирургии, с обязательной раздельной обработкой элементов корня легкого.

После удаления пораженного отдела легкого в плевральной полости устанавливают высокий дренаж, который вводят через отдельный разрез-прокол в седьмом — восьмом межреберье по среднеаксиллярной линии. Операцию заканчивают послойным сшиванием краев торакотоми-ческой раны. На кожу накладывают швы капроновыми нитями.

Послеоперационное лечение. Через оставленный в плевральной полости дренаж осуществляют активную аспирацию экссудата в течение первых 24—48 ч, после чего дренаж удаляют. Для обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде ребенку вводят аналгезирующие препараты. Целесообразно первые 12—24 ч после операции назначать парентеральное введение жидкости (10% раствор глюкозы с инсулином, белковые препараты) соответственно массе тела и возрасту ребенка. При отсутствии рвоты на следующий день после вмешательства ребенка начинают кормить через рот. Трансфузии крови делают, исходя из показателей анализов красной крови, а также учитывая количество экссудата, аспири-рованного из плевральной полости.

Для предупреждения легочных осложнений (закупорка бронхиального дерева, ателектаз) с первых часов после операции больному назначают дыхательную и кашлевую гимнастику, щелочные аэрозоли. При неэффективности этих мероприятий проводят прямую ларингоскопию с отсасыванием секрета и введением в дыхательные пути антибиотиков. С 3—4-го дня дети старшего возраста начинают ходить. Наличие ателектазов является показанием для назначения более интенсивной дыхательной гимнастики, которая обычно приводит к полной ликвидации этого осложнения, при неэффективности применяют трахеобронхо-скопию.

В послеоперационном периоде больные получают антибиотики широкого спектра действия в течение 6—7 дней, витамины, оксигенотерапию, физиотерапевтические процедуры и массаж.

Швы снимают на 7—8-й день. Рентгенологический контроль за состоянием легких, расправлением оставшихся долей проводят сразу по завершении вмешательства, на 2—3-й сутки после операции и перед выпиской больного домой-При гладком послеоперационном течении ребенок находится в стационаре 14—16 дней. В последующем дети подлежат санаторному лечению и диспансерному наблюдению.