ЛАПАРОТОМИИ

Современная онкогинекология требует точно­го определения стадии злокачественного забо­левания с целью выбора наиболее эффектив­ного метода лечения. Применявшиеся ранее неинвазивные способы обследования теперь до­полнились расширенной диагностической ла-паротомией. У многих больных может быть в действительности более распространенный про­цесс, чем это установлено при неинвазивных методах обследования.

Описываемое в данном разделе определение стадии онкогинекологического заболевания при хирургическом вмешательстве в основном каса­ется карцином яичника и эндометрия. Значение этого метода в диагностике эпителиальных кар­цином шейки матки в настоящее время спорно. Возможность получения при диагностической ла-паротомии дополнительной информации не под­лежит дискуссии. Вопрос в том, оправдают ли ко­нечные результаты лечения те дополнительные лучевые нагрузки на области таза и аорты, кото­рые последуют за результатами диагностической лапаротомии. Для хирурга очень важно обследо­вать поддиафрагмальное пространство и парааор-

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается на спине или в видоизмененном положении для камнесе- чения, со слегка разведенными и парал­лельными полу бедрами, согнутыми и фикси­рованными на акушерских подставках коленя­ми. Разрез брюшной стенки выполняют от лона и выше пупка, часто до мечевидного отростка.

и 3 Начинать исследование надо споддиафрагмального простран-ства. Эту область осматривают непосредственно или через лапароскоп. При об­наружении под правым или левым поддиафраг-мальным пространством патологических изме­нений следует выполнить биопсию.

В пяти отдельных областях брюшной по­лости надо сделать смывы: под каждым ку­полом диафрагмы, в каждом боковом ка­нале и малом тазу. Полученный материал по­сылают на цитологическое исследование.

Исследование забрюшинного простран­ства начинают с рассечения брюшины в области слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

380

тальную область до уровня почечных сосудов. Разрез по Pfannenstiel не дает такой возможнос­ти, поэтому применять его не следует.

Цель операции — получить точную инфор­мацию о распространении метастазов по брюш­ной полости.

Физиологические последствия.Наиболее зна­чимым последствием лапаротомии является об­разование спаек. Это имеет отрицательное зна­чение, если в дальнейшем планируются облу­чение таза и аорты или внутрибрюшная химио­терапия. Спайки фиксируют внутрибрюшные структуры, например, кишки, из-за чего они получают максимальную лучевую нагрузку. Спайки образуют карманы и препятствуют рас­пространению химиопрепаратов к местам на­значения.

Предупреждение.Через низкий поперечный разрез трудно выполнить поставленные диагно­стические задачи, поскольку затруднен доступ в верхний отдел брюшной полости. Для хоро­шего обзора почечных сосудов часто требуется мобилизация трейтцевой связки и дистального отдела двенадцатиперстной кишки.

Брюшину рассекают параллельно правой общей подвздошной артерии. Затем раз­рез продолжают вверх по аорте до дисталь­ного отдела двенадцатиперстной кишки.

Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки и расположенную здесь же связку Трейтца мобилизуют для хорошего обзо­ра почечных сосудов.

Иссечение лимфатических узлов начина­ют на уровне левых почечных артерии и вены, где берут начало правые и левые яичниковые сосуды. Затем его продолжают в до­статочном объеме вдоль аорты.

Брюшину, покрывающую аорту, ушива­ют синтетической рассасывающейся ни­тью 3/0. Теперь можно начинать сами онкологические операции: гистерэктомию по Wertheim при раке шейки матки, удаление зло­качественной опухоли при раке яичника или экстрафасциальную гистерэктомию при раке тела матки.

381

СИСТЕМА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВЕЩЕСТВ В ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ КАТЕТЕР (ПОРТ ДЛЯ КАТЕТЕРА)

Онкологическим больным часто приходится пунктировать и катетеризировать центральные и периферические вены для проведения химио­терапии, парентерального питания или взятия крови для исследования. У многих пациентов после многократного повторения данных про­цедур вены на руках ввиду потери проходимос­ти становятся непригодными к дальнейшему использованию. В таких случаях может быть эффективным использование системы «порт для катетера» (ПДК).

Физиологические последствия.Ввиду того, что скорость кровотока в центральных венах выше, чем в периферических, в них снижена опасность развития химического воспаления от введения питательных растворов и химиопрепаратов.

Предупреждение.Пациентка должна распо­лагаться в положении Trendelenburg. Это уве-

личивает центральное венозное давление и уменьшает риск воздушной эмболии венозной системы.

Нельзя оставлять в предсердии проводник катетера, поскольку его присутствие может вы­зывать аритмию.

Введенный через иглу катетер нельзя извле­кать через нее же обратно. Срез иглы способен повредить катетер и даже отсечь его часть, ко­торая превратится в инородное тело в веноз­ной системе.

Для предотвращения газовой эмболии все шприцы или катетеры, подсоединяемые к цен­тральной венозной системе, должны быть за­полнены гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида.

383

СИСТЕМА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВЕЩЕСТВ В ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ КАТЕТЕР (ПОРТ ДЛЯ КАТЕТЕРА)

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается в положении Trendelenburg, под углом 15°, что увели- чивает центральное венозное давление и таким образом уменьшает вероятность воздуш­ной эмболии. Доступность подключичной вены увеличивается, если дополнительно развернуть плечи, положив под грудной отдел позвоноч­ника, между лопатками, свернутое полотенце. Голову поворачивают в противоположную сто­рону. Эти приемы улучшают доступ к подклю­чичной вене. Кожу верхней половины грудной клетки и шеи обрабатывают как для хирурги­ческой операции. Следует соблюдать правила асептики. Иглу 14 калибра длиной 5 см, соеди­ненную с 10 мл шприцем, заполненным 2-3 мл гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида, вводят через кожу, причем ее срез должен быть обращен вниз. Наилучшее место для пункции находится сразу ниже сере­дины нижнего края ключицы. Иглу следует продвигать по направлению к кончику пальца, слегка надавливающего в надгрудинную выем­ку. Это продвижение происходит под нижним краем ключицы в горизонтальной плоскости, в направлении к передней поверхности трахеи, на уровне надгрудинной выемки. Иглу и шприц располагают параллельно поверхности опера­ционного стола, ближе к передней стенке под­ключичной вены, в направлении ее продоль­ной оси. Подтверждением попадания в вену яв­ляется массивный приток крови в шприц при легком обратном движении поршня. Шприц отсоединяют от канюли иглы, и ее отверстие немедленно закрывают пальцем.

Через иглу в верхнюю полую вену (ВПВ) вводят гибкий проводник. Когда проводник надежно установлен в ВПВ, иглу извлекают.

Показан проводник, входящий через кожу под ключицей. Выбирают наилучшее ме­сто для ПДК: примерно на 8 см ниже клю­чицы и между ребрами. Делают разрез длиной 4 см, и формируют карман глубже подкожного жира, на поверхности грудной фасции. В обра­зованном кармане должен быть выполнен тща­тельный гемостаз.

Показан введенный в карман ПДК с при­соединенным катетером. ПДК фиксиру­ют к грудной фасции за отверстия по кра­ям нейлоновой нитью 3/0.

384

Перед подсоединением к венозной системе ПДК и катетер полностью заполняют гепари-низированным изотоническим раствором на­трия хлорида.

Разрез длиной 1 см выполняют рядом с проводником, ниже ключицы. Узкий длинный зажим проводят под кожей со стороны маленького разреза к большому под­кожному карману. Им захватывают катетер от ПДК и протягивают его под кожей к проводни­ку, стоящему в подключичной вене.

Положение ПДК отмечено в правом нижнем углу. Разрез кожи над ПДК ушит тонким швом или скобками. По провод­нику через разрез величиной 1 см в подклю­чичную вену введен расширитель. Заметьте, что катетер выходит из-под кожи рядом с рас­ширителем.

Проводник удаляют через расширитель. Отверстие расширителя закрывают паль­цем, чтобы через него в вену не попал воздух. Измеряют длину катетера от ПДК до подключичной вены и далее по ходу вены до ВПВ. Излишек катетера отрезают острыми нож­ницами.

Катетер проводят через расширитель в под­ключичную вену и далее, уже окончательно, в ВПВ.

и 9 Оболочка расширителя устрое-на так, что разрывается при из-влечении из подключичной вены. Для этого пальцами удерживают ее края. Ассистент продвигает катетер дальше в ВПВ. Расширитель извлекается, разделяясь при этом пополам, и удаляется полностью.

Для контроля за положением катетера вы­полняют рентгенографию. Если катетер на­ходится в правом предсердии, его следует из­влечь на 4—5 см через кожный разрез. После окончательной установки катетера в нужном положении разрез кожи закрывают тонким швом или скобками. Систему ПДК промыва­ют путем инъекции через мембрану 10 мл ге­паринизированного изотонического раствора натрия хлорида.

385