Классификация. Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторы

Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторы, выявление которых в реальном режиме времени определяет фа­тальный исход или осложненное развитие заболевания:

• распространенность некротического процесса в ПЖ, различных отделах ЗКиБП;

• фактор инфицирования некротических тканей различной локализации;

• степень тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.

В соответствии с этими данными в эволюции панкреонекроза целесооб­разно не только выделять доинфекционную и инфекционную фазы патологического процесса, но и ежедневно оценивать эти позиции у постели боль­ного,которые в зависимости от распространенности некротического пораже­ния в ПЖ, ЗК и БП и сроков заболевания и «качества» интенсивной терапии имеют определенные клинические, инструментальные и лабораторные при­знаки.

В отношении выбора дифференцированной тактики хирургического лечения в классификации деструктивных форм острого панкреатита наряду с характеристикой распространенности процесса (мелко-, крупноочаговый, суб-, тотальный) мы рекомендуем выделять следующие качественно отлич­ные формы этого заболевания:

1) стерильный панкреонекроз;

2) инфициро­ванный панкреонекроз.

Основные положения этой классификации полнос­тью согласуются с международной классификацией, принятой в 1991 году в Атланте и в 1997 году в Европе.

В усовершенствованной нами классификации в первую, доинфекционную фазу заболевания мы выделяем следующие внутрибрюшные осложнения:

1) ферментативный асцит-перитонит, развитие которого определяется аутоферментной «агрессией», протекающей в абактериальных условиях, как правило, в ран­ние сроки заболевания;

2) парапанкреатический инфильтрат, морфологическую основу которого составляет некротическая («абактериальная») флегмона раз­личных отделов забрюшинной клетчатки и

3) псевдокисту различной степени зрелости, которая формируется спустя месяц и более от начала заболевания.

Для инфекционной фазы патологического процесса наиболее характерно сопутствующее развитие:

1) септической некротической флегмоны различных отделов забрюшинного пространства;

2) панкреатогенного абсцесса (забрюшинного или внутрибрюшного), что в большей степени соответствует эволю­ции отграниченных (мелко или крупноочаговых) форм поражения ПЖ и ЗК;

3) гнойного перитонита (при «разгерметизации» забрюшинного пространства).

Среди экстра-абдоминальных осложнений мы выделяем:

1) панкреатогенный ферментативный шок;

2) септический (или инфекционно-токсический) шок;

3) полиорганную дисфункцию/недостаточность с указанием степе­ни тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам - АРАС-НЕ II, MODS, SOFA;

4) тяжелый панкреатогенный сепсис.

Наши исследования показали, что эволюция инфицированных форм панкреонекроза характеризуется отличительными временными, клиническими и прогностическими особенностями.

Установлено, что в первые 4 суток заболе­вания распространенный некротический процесс в забрюшинном простран­стве носит абактериальный характер.

Уже на первой неделе заболевания у тре­ти пациентов с распространенным панкреонекрозом происходит инфицирова­ние вовлеченных в некротический процесс областей, что соответствует в дан­ный период времени формированию инфицированного панкреонекроза.

Ко второй неделе заболевания при распространенном панкреонекрозе развива­ется инфицированный панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абс­цессом.

К концу третьей и началу четвертой недели заболевания при очаго­вых формах панкреонекроза формируются «поздние» осложнения панкрео­некроза с образованием панкреатогенного абсцесса.

Выявленные нами закономерности и варианты развития панкреатогенной инфекции имеют убеди­тельное научно-практическое обоснование и соответствуют исторически сло­жившимся в нашей стране представлениям о хирургическом сепсисе.

Выявленные нами закономерности позволили рассматривать панкреонек­роз как одну из частых причин абдоминального, в частности, панкреатогенно­го сепсиса, имеющего строгую закономерность в трансформации различных форм панкреонекроза.

Нами выделены три основных клинико-морфологических варианта развития панкреатогенной инфекции в виде инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и их сочетаний (диаграмма).

Так, варианты развития некротического процесса всецело определяются распрост­раненностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрю­шинной клетчатки.