Осложнения язвенной болезни. Прободение язвы.

Прободение язвы чаще встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12п.к. – в 60-70% случаев. В 10-15 % случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободение. Об этом нужно помнить в тех случаях, когда в анамнезе больного язвенной болезни нет, а симптомы про­бодения есть.

При прободной язве в ее центре образуется круглое от­верстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное со­держимое попадает в брюшную полость.

Симптомы. Клинически момент прободения проявляет­ся резкими болями кинжального характера в эпигастральной области. Боли возникают внезапно. Больной бледнеет, покрывается холодным потом и принимает вынужденное положение (сгибается). Быстро развиваются симптомы перитонита, мышцы передней брюшной стенки напряга­ются до доскообразного состояния, и появляются симпто­мы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина-Блюмберга). Прямым симптомом прободения является наличие в брюшной полости свободного воздуха, который обнаруживается при перкуссии живота и на рентгеновском снимке.

В клиническом течении болезни выделяют 3 периода:

1. период внезапных болей и шока (первые 6 ч заболева­ния);

2. период мнимого благополучия (с 7-12-го ч);

3. период прогрессирующего перитонита (позже 12 ч).

Во 2-м периоде заболевания уменьшаются боли, больно­му становится легче, и он отказывается от операции. Но врач и медицинская сестра при общении с больным долж­ны помнить, что благополучие мнимое и не следует упус­кать время для проведения операции.

От своевременно проведенной операции во многом зави­сит исход заболевания. Подготовка к операции занимает не более 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход проводится как у больных с перитонитом.

В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы:

ü необходимость освоиться с назогастральным зондом, ко­торый остается у него после операции. Медицинская сестра должна помочь ему в этом, объяснить назначение зонда, назвать срок использования зонда (он может быть удален после разрешенного приема жидкости через рот и при отсутствии жалоб);

ü питание (полужидкая диета может быть разрешена че­рез 4-5 дней);

ü метеоризм из-за уменьшения размера желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто);

ü возможно понижение сахара в крови (о чем говорит тош­нота, рвота, потливость и слабость) из-за повышенного производства инсулина в результате быстрого прохожде­ния пищи по укороченному желудочно-кишечному трак­ту;

ü возможно попадание желчи из кишечника в желудок (боль в желудке и рвота);

ü понос.

Из долгосрочных проблем — соблюдение диеты.

При язвенном кровотечении клинически будут наблю­даться все симптомы острой кровопотери с развитием кол­лапса. У больного будет рвота (однократная или многократ­ная), типа «кофейной гущи». Повторная рвота говорит о тяжести заболевания.

При небольшом кровотечении рвоты может не быть, кровь поступит в двенадцатиперстную кишку и через сутки появится дегтеобразный, неоформленный стул (мелена). У больного развивается обезвожива­ние. Боли при этом уменьшаются или совсем исчезают. Величина кровопотери определяется по частоте пульса, ве­личине артериального давления и по анализу крови.

Лечение. Для остановки кровотечения применяется весь комплекс гемостатических средств, но если кровотечение не останавливается, то больного оперируют. Оперативному лечению подлежат все повторные кровотечения. Если же кровотечение остановлено без операции, то назначается постельный режим на 10-12 дней, очистительная клизма раз в сутки для удаления крови из кишечника, особый ре­жим питания: каждые 2-3 ч по 100 мл жидкой калорий­ной пищи, которая нейтрализует активный желудочный сок, и тогда он не будет оказывать раздражающее действие на кровоточащий участок. Это создаст лучшие условия для тромбообразования.

Малигнизация язвы — это переход язвенного процесса в онкологический. Заболевание протекает с клиническими симптомами рака желудка. Изменяется характер болей в сравнении с проявлениями язвенного процесса, они ста­новятся тупыми и постоянными, исчезает их связь с при­емом пищи и сезонные обострения. Больные отмечают воз­никшее отвращение к мясной пище. Они утрачивают аппетит и худеют. Кислотность желудочного сока снижа­ется до нулевой. Лечение будет зависеть от стадии процесса.

Стенозирующая язва располагается в пилорическом отделе желудка, она при рубцевании сужает его и затруд­няет эвакуацию пищи. Больные жалуются на тяжесть в же­лудке из-за задержки в нем пищи, возможна рвота после еды. Больные худеют и обезвоживаются. В анамнезе у них, сначала компенсированный процесс (вынуждены запивать пищу водой), а потом декомпенсированный (не проходит даже жидкая пища). Лечение оперативное

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит различают:

ü по этиологии: острый калькулезный холецистит (простой и обтурационный), острый бескаменный холецистит;

ü по воспалительным проявлениям: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

Калькулезный холецистит является следствием желчно-камен­ной болезни, когда из-за застоя желчи обра­зуются камни в самом пузыре или общем желчном протоке.

Возникновению холецистита способствуют: нарушение обмена веществ, связанное с питанием; инфицирование желчи; нарушение сократительной функции пузыря и про­токов.

Непосредственной причиной острого холецистита часто бывают погрешности в питании — злоупотребление жирной и острой пищей. Такая пища вызывает активное сокраще­ние пузыря. Камни, идущие из пузыря в общий желчный проток, вызывают колики и затрудняют выход желчи. Ка­мень может закупорить проток, и тогда быстро развивает­ся некроз.

Симптомы. Острое начало заболевания. В правом подреберье появляются внезапные боли, иррадиирущие в правое надплечье, лопатку и ключицу. Резкие, кинжаль­ного характера боли бывают при прободении пузыря во вре­мя приступа желчно-каменной болезни.

Обычно наблюдается боли постоянного характера с изжо­гой, тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), которая не приносит облегчения. Характерна отрыжка, потеря ап­петита и запоры. Температура тела может быть и нормаль­ной, и повышенной в зависимости от формы холецистита.

Часто больной занимает вынужденное положение на спине или правом боку.

Язык при холецистите суховатый, обложенный, боль­ные жалуются на чувство горечи во рту. При пальпации в правом подреберье обнаруживается болезненность и на­пряжение мышц. Для острого холецистита характерны симптомы: Ортнера, Мерфи, Георгиевского- Мюсси.

При обследовании больного в анализе крови будут при­знаки, характерные для воспалительного процесса в орга­низме, увеличенный билирубин, в анализе мочи — желч­ные пигменты, белок и цилиндры.

Из инструментальных методов диагностики применяет­ся УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, ФГДС. Метод холецистографии применяется вне острого периода болезни.

Осложнением острого холецистита может быть эмпиема желчного пузыря, перфорация пузыря и желчный перито­нит, обтурационная желтуха, панкреатит и образование свищей.

При множественных камнях удаляют желчный пузырь- холецистэктомия.

К оперативному лечению прибегают и в случае, если интенсивная терапия в течение 24-48 ч не дает облегче­ния.

После операции необходима дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, профилактика пневмонии, наблюдение за возможными симптомами пареза кишечника. Необходимо следить за диетой пациента! Пить ему можно на следующий день после операции, а принимать пищу (стол 5а) — только после нормализации перистальтики. Taк как желчь участвует в расщеплении жиров, а без желчного пузыря, ее поступает недостаточно, то жиры должны ограничены. Для улучшения функции печени назначают глюкозу с инсулином.

Результат лечения хороший. К проблемам послеоперационного периода относятся, непереносимость жирной пищи, и несовпадение поступления желчи из печени с приемом пищи. После холецистэктомии у больных наблюдается повышенная кровоточивость, так как нарушается всасываемость жиров и витамина К, регулирующего свертываемость крови.