Косых прямых грыж

1. Больного на операционном столе укладывают с приподнятым тазом и небольшим наклоном стола в сторону ассистента для лучшего обзора операционного поля.

2. При небольших грыжах и у тучных больных целесообразно для лучшего доступа и атравматичного оперирования проводить операцию с двумя ассистентами.

3. Разрез кожи и подкожной клетчатки не должен доходить до лонного бугорка (tuberculum pubicum), что предупреждает нарушение целости а. и v. pudenda externa.

4. При рассечении апоневроза наружной косой мышцы (передней стенки пахового канала) следует учесть предполагаемый вариант пластики пахового канала в связи с состоянием апоневроза (слабо выраженный, растянутый).

1 Операцию по Бассини—Постемпскому с перемещением культи по Красинцеву — Баркеру следует считать обоснованной при операции прямых паховых грыж (см. рис. 73).

5. Грыжевой мешок прямой паховой грыжи хорошо и атравматично выделяется лишь после рассечения и отслоения поперечной фасции.

6. Грыжевой мешок лучше выделять после рассечения его у дна, отслаивая осторожными движениями жировые наложения, особенно с медиальной стороны, для предупреждения возможной травмы мочевого пузыря.

7. Грыжевой мешок при прямых грыжах обычно тонок и легко надрывается при грубом выделении. Нарушение целости грыжевого мешка у шейки его может затруднить наложение шва.

8. При повреждении стенки мочевого пузыря надо тщательно обложить рану марлевыми салфетками и аккуратно зашить стенку двухэтажным швом, не захватывая в шов слизистую оболочку. Последующее введение постоянного катетера целесообразно.

9. При наложении кисетного шва на шейку мешка изнутри надо пользоваться хорошо изогнутой, нетолстой иглой и прошивать складки брюшины, вытягивая их осторожно в просвет грыжевого мешка. Таким образом при затягивании шва ликвидируется брюшная воронка.

10. При перемещении культи грыжевого мешка под переднюю стенку живота лучше проводить иглу под защитой пальца, шпателя или зонда Кохера, но обязательно под поперечную фасцию, иначе трудно будет обеспечить послойное соединение тканей. Для предупреждения возможного соскальзывания лигатуры, наложенной на шейку мешка, лучше наложить добавочную лигатуру, за которую и следует подтягивать культю мешка.

11. Растянутую поперечную фасцию можно либо дублировать, либо захватить в один шов вместе с мышцами при подшивании их к паховой связке.

12. Паховую связку следует брать широко по плоскости, не пользуясь слишком толстой иглой или толстым шелком, чтобы не разволокнить связку, что важно для предупреждения рецидивов.

13. Мышцы следует подшивать к паховой связке при умеренном натяжении; при сильном натяжении мышца раз-волокнится, при слабом — атрофируется.

14. При хорошо выраженном апоневротическом растяжении внутренней косой мышцы целесообразно захватывать в шов не только край мышцы, но и апоневротическую часть ее, что обеспечит лучшее срастание однородных тканей.

15. При подшивании к паховой связке внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы следует обращать внимание на широкий паховый промежуток и для укрепления медиального участка его накладывать швы и на апоневроз внутренней косой мышцы, и на край влагалища прямой мышцы.

16. При укреплении задней стенки пахового канала с перемещением семенного канатика необходимо наложить 1—-2 шва на апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку латеральнее места выхода перемещенного канатика.

17. При высоком паховом промежутке с целью ослабления натяжения подшиваемых тканей целесообразно в некоторых случаях проведение ослабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Этот релаксирую-щий разрез проводится от симфиза на 5—6 см вверх и кнаружи над серединой прямой мышцы [Холстед (Halstedt), М. М. Гинзберг, Б. Э. Линберг, Кунц].

18. При двусторонних прямых паховых грыжах, особенно у пожилых, одномоментная операция с обеих сторон не показана.