Травма сердца.

Травматические повреждения сердца занимают второе место по частоте после повреждений легких. Наиболее сложна диагностика закрытой травмы сердца, многие аспекты которой до настоящего времени не решены.

По данным литературы, закрытая травма сердца наблюдается в 6,4 – 64% случаев. Большие колебания статистики объясняются прежде всего тем, что при других тяжелых сопутствующих поврежде­ниях организма некоторые виды травмы сердца не выявляются.

Все закрытые травматические повреждения сердца целесообразно разделить на четыре вида: сотрясение сердца, ушибы сердца, травматический инфаркт миокарда, разрывы сердца. Каждый из этих видов травмы сердца имеет специфический механогенез, клини­ку и функциональные нарушения.

Патогенез, тяжесть травматического повреждения сердца зави­сят от многих причин: состояния миокарда и коронарных сосудов до травмы, фазы сердечной деятельности в момент травмы, возраста пострадавшего и пр. Однако наибольшее значение имеет сила механической травмы в переднезаднем направлении, которая приводит к кровоизлиянию в различные отделы сердца или к разрыву его стен­ки. Иногда эти нарушения возникают в результате прямого воздей­ствия концов сломанных ребер и грудины, нарушения метаболизма, энергетических изменений в миокарде, влияния стрессорных реакций на сердце. Морфологические изменения при травме сердца многообразны.

Это различные мелкоточечные или более обширные кровоизлияния в мышцу, под эпикард, в перегородки, вокруг собственных сосудов сердца. Все эти нарушения приводят к различным изменениям в волокнах сердечной мышцы и сосудов в виде отека, размозжения, некротических участков, пристеночных тромбов и др.

В отличие от сотрясения сердца при ушибе, "травматическом" инфаркте, разрыве сердца наряду с функциональными происходят и анатомические нарушения различной интенсивности.

При ушибе сердца вследствие кровоизлияний в различные его отделы наступают довольно грубые морфологические изменения в волокнах мышцы сердца в виде отека, размозжения, разрывов и т.д. Эти морфологические изменения проявляются различными симптомами через несколько часов или дней после травмы и сопровождаются болями в области сердца или за грудиной.

Особый интерес представляет патогенез травматического инфаркта миокарда, который наблюдается крайне редко. Заболева­ние начинается остро. Через несколько часов и даже дней после травмы грудной клетки над областью сердца появляются характер­ные боли, возможен коллапс. Клиника, диагностика и лечение травматического инфаркта и инфаркта миокарда другого генеза существенно не различаются. Однако трансмуральный травмати­ческий инфаркт в отличие от инфаркта миокарда нетравматического происхождения имеет свою локализацию и большей частью выявляется в области передней или переднебоковой стенки левого желудочка сердца, что зависит от механизма травмы.

Наиболее тяжелыми, требующими хирургических реанимационных мероприятий являются пострадавшие с разрывом сердца. Большинство из них погибают на месте травмы или при транспортировке; в клинику доставляются лишь пострадавшие с небольшим разрывом сердца, которым проводались профилактические мероприятия тампонады сердца.

В зависимости от нарушения целостности одной из его стенок, перегородок или клапанов различают внешние и внутренниеразрывы сердца. При внешнем разрыве стенки сердца образуется сообщение с соседними органами грудной клетки, а при внутреннем - с различными полостями сердца. Как показал анализ секционных и кли­нических наблюдений, порой стенка мышцы сердца разрывается не полностью. Поэтому при установлении диагноза, целесо­образно различать полные, неполные, внешние и внутренние раз­рывы сердца.

Правая половина сердца более ранима, чем левая, что можно объяснить слабостью мускулатуры.

Клиническое течение различных видов закрытой травмы сердца условно можно разделить на три периода: острый, подострый и вос­становительный - с различной продолжительностью для каждого вида повреждения. Наиболее опасным является острый период, так как в этом периоде иногда не диагностируются многообразные проявле­ния закрытой травмы сердца, что может привести к роковым послед­ствиям.

Особенности обследования больного с травмой сердца (план практической подготовки студента на практическом занятии).

При опросе больного:

1) Жалобы по основному заболеванию: на боли за грудиной, чувство перебоев в области сердца, одышку, потерю сознания, резкую общую слабость, чувство страха, нехватки воздуха.

2) Жалобы со стороны других органов и систем: при множественной травме см. жалобы в разделах «Повреждение костей грудной клетки» и «Травматическое повреждение легкого».

3) Анамнез болезни: больные указывают на травму. Как правило, доставка больного в стационар осуществляется машиной СМП. Уточняется время и характер травмы, уточняется обращался ли больной за медицинской помощью и куда - в случае самообращения, какая помощь ему была оказана.

4) Анамнез жизни: уточняется наличие вредных привычек и хронических заболеваний.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Оценка общего состояния больного.

Общее состояние больного, как правило, варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные неспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания вплоть до комы. Характерные конституциональные особенности, упитанность – не прослеживается.

2). Сбор информации о внешнем виде больного: бледность кожных покровов, цианоз губ и слизистых, липкий холодный пот. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и грудных желез.

3). Обследование состояния органов дыхания: осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов – изменения при множественной травме (см. в разделах «Повреждение костей грудной клетки» и «Травматическое повреждение легкого»).

4). Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация и сукусия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота) – изменения могут быть при сочетанной травме.

5). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: (осмотр и пальпация).

6). «Locus morbi» - обследование состояния сердечно-сосудистой системы: (осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, определение пульсации магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов). При осмотре грудной клетки в области сердца имеются гематомы, ссадины. Могут определяться деформации ребер и грудины при переломах. Болезненность при пальпации в местах переломов. Характерно учащение пульса до 180 в 1 мин, ослабленного наполнения и напряжения, аритмичен. Артериальное давление пониженное. Аускультативно тоны сердца приглушены, возможна аритмия. При разрыве сердца аускультативно отмечаются систолические шумы. При перкуссии отмечается расширение границ сердечной тупости. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека: резкое снижение артериально­го давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления и зна­чительное ослабление тонов сердца. Возможен парадоксальный пульс – его отсутствие на вдохе.

7). Ведущий клинический синдром - боль в грудной клетке.

8). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного установить предварительный клинический диагноз больному: Закрытая травма левой половины грудной клетки, ушиб сердца.

Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с травмой сердца (см. Повреждение костей грудной клетки, п. 2.3).

3. Дифференциальная диагностика.При наличии травмы в анамнезе и характерной симптоматологии, диагностика травмы сердца не представляет трудностей.

4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного(с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологи, пример):

1) основной – Закрытая травма левой половины грудной клетки, ушиб сердца.

2) осложнение (если есть).

3) сопутствующая патология ( если она есть).