Глава 19. Рис. 19.20. MPT плечевого сустава в аксиальной плоскости.

Рис. 19.20. MPT плечевого сустава в аксиальной плоскости.

а: 1 — ключица; 2 — m. supraspinatus (надостная мышца); 3 — m. deltoideus (дельтовидная мыш­ца); 4 — m. infraspinatus (подостная мышца); 5 — processus coracoideus лопатки, б: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставная впа­дина; 3 — суставная губа; 4 — дельтовидная мышца (m. deltoideus); 5 — сухожилие двуглавой мышцы (сухожилие т. biceps); 6 — т. согасо-brachialis; 7 — т. subscapularis. в: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставная впа­дина; 3 — край суставной губы; 4 — m. deltoideus; 5 — сухожилие двуглавой мышцы (сухожилие т. biceps); 6 — т. infraspinatus.

к малому бугорку. Для визуализации надостной мышцыиспользуются косая корональная и са­гиттальная плоскости.

В аксиальной плоскости передние и задние отделы суставной губы выглядят структура­ми с низкой интенсивностью сигнала (рис. 19.20). Они покрывают, как шапочки, поверх­ностный слой суставной впадины, имеющий высокую интенсивность сигнала, так как он представлен гиалиновым хрящом. Суставная губа может иметь ряд вариантов строения и в норме примерно в 8% случаев может не дифференцироваться. На форму переднего отде­ла суставной губы влияют ее морфологические особенности. Спереди и сзади суставная губа имеет преимущественно треугольную форму, однако встречаются и другие варианты: так,

в 10% в верхнепередней части суставная губа может быть разделена ямкой костной части су­ставной впадины или может полностью отсутствовать — частичная аплазия суставной губы. При артроскопии или при МРТ любой такой вариант нормы может быть принят за повреж­дение. Зоны фокального или линейного повышения интенсивности сигнала в суставной губе иногда наблюдаются у пациентов, не предъявляющих жалоб и не имевших травм в анам­незе. Это объясняют либо физическими феноменами угла ориентации плоскости суставной губы к главному вектору магнитного поля, либо остаточной васкуляризацией суставной губы. Аналогичный эффект возможен при визуализации мениска коленного сустава. Такие слу­чаи не должны расцениваться как повреждение.

Капсула суставаобычно хорошо видна на аксиальных томограммах. Прикрепление пере­днего отдела капсулы к суставной губе достаточно разнообразно, и можно выделить три его типа. Суставной карман между лопаткой и передним отделом капсулы иногда принимают за повреждение капсулы. Более проксимальное прикрепление капсулы к шейке плечевой кости расценивается как фактор, предрасполагающий к передним подвывихам головки плечевой кости. Передний отдел капсулы укреплен тремя lig. glenohumerale. Они натянуты косо от пе­реднего края суставной впадины до головки плечевой кости. Между связками существует два отверстия для сообщения верхней и нижней сумок плечевого сустава. Верхняя lig. glenohumerale небольшая, тонкая и не всегда визуализируется при МРТ. Средняя связка отно­сительно широкая и обычно выглядит как свободная от сигналов изогнутая структура. Из-за косого по отношению к аксиальной плоскости расположения она часто видна фрагментарно. Подробно описан вариант сочетания утолщенной, хорошо дифференцируемой средней lig. glenohumerale с уменьшенным или отсутствующим передневерхним отделом суставной губы. Этот вариант известен как комплекс Буфорда. Нижняя lig. glenohumerale состоит из передне­го и заднего пучков, которые формируют подмышечный карман плечевого сустава. Все три lig. glenohumerale представляют утолщение переднего отдела капсулы. Они обычно начина­ются от передней части суставного края, включая суставную губу, и хорошо видны, когда кап­сула несколько смещена внутрисуставной жидкостью или при МР-артрографии.

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, так же как и его синовиальное влагалище, лучше визуализируется на аксиальных изображениях. Сухожилие проходит через плечевой су­став и через борозду сухожилия двуглавой мышцы, представляющую собой костную выемку на передней поверхности плечевой кости. В борозде сухожилие окружено сухожильным (си­новиальным) влагалищем, сообщающимся с полостью сустава. Кпереди борозда покрыта по­перечной связкой. Сухожилие визуализируется как округлая, свободная от сигналов структу­ра, располагающаяся в межбугорковой борозде. Даже у здоровых людей оно может быть окру­жено небольшим количеством жидкости.

МРТ плечевого сустава в косой корональной плоскости.Эта плоскость успешно использует­ся для выявления места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку. Фиброзная ткань сухожилий обычно видна как структура с низкой ИС во всех импульсных последова­тельностях. Патологические изменения обычно характеризуются повышением интенсивно­сти сигнала. Вместе с тем этот феномен в 80% наблюдается в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы у здоровых людей, при отсутствии данных о травматических или дегене­ративных изменениях ротаторой манжетки; он особенно заметен на Т1-ВИ и изображениях, взвешенных по протонной плотности, при отсутствии повышения ИС на Т2-ВИ. Повыше­ние сигнала может быть фокальным или линейным по конфигурации, располагаться в верх­ней, средней или нижней части сухожилия, внутри него. В ряде случаев описанная картина является ранним проявлением миксоидного (слизистого) перерождения, обусловленного обеднением кровоснабжения зоны (так называемая критическая зона). Эти изменения не яв-

Рис. 19.21. MPT плечевого сустава в косой корональной плоскости.

а: 1— ключица; 2 — малый бугорок плечевой кости; 3 — m. deltoideus (дельтовидная мышца); 4 — сухожи­лие длинной головки m. biceps brachii; 5 — processus coracoideus лопатки; 6 — m. subscapularis; 7 — m. tra-pesius; 8 — lig. coracoclavicularae.

6: 1 — большой бугорок плечевой кости; 2 — головка плечевой кости; 3 — суставная впадина; 4 — m. delto­ideus; 5 — суставная губа; 6 — m. trapesius; 7 — acromion (акромиальный отросток) лопатки; 8 — m. supra-spinatus; 9 — сухожилие т. supraspinatus.

ляются возрастными стигмами. Их можно увидеть и у не предъявляющих жалоб людей моло­дого возраста. В других случаях они связаны с включением жировой или соединительной тка­ни между волокнами сухожилия и частичным объемным действием, оказываемым соседни­ми мышечными волокнами. В настоящее время считают, что в большинстве случаев этот фе­номен обусловлен эффектом, связанным с ориентацией сухожилия к главному вектору магнитного поля. Известно, что неоднородные по структуре ткани (анизотропные ткани), та­кие как гиалиновый хрящ или коллагеновые волокна, изменяют свое время релаксации, если их продольные микроволокна расположены под определенным углом по отношению к маг­нитному полю. Этот угол был получен экспериментально, он составляет 55° и известен как «магический угол». Аналогичным образом объясняют патологические изменения сигнала, воз­никающие в других сухожилиях и хрящах, интактных с точки зрения патологоанатома.

Другой важной структурой, оцениваемой на косых корональных срезах, является субакро-миально-субдельтовидная сумка. Сама сумка не видна, но она окружена внесуставной жиро­вой клетчаткой, и в 70% случаев распознается при МРТ. Утолщение слоя этого жира вокруг субакромиально-субдельтовидной сумки прямо пропорционально связано с возрастом паци­ента и массой его тела, и обратно — с физической активностью и мышечной массой. Он визу­ализируется как полоска высокой ИС на Т1-ВИ. Смещение и исчезновение полоски жира и

Рис. 19.22. МРТ плечевого сустава в косой сагиттальной плоскости.

а — через суставную впадину: 2 — суставная впадина; 4 — дельтовидная мышца; 6 — m. coracobrachialis; 8 — acromion; 9 — ключица; 10, 11 — сухожилие и т. supraspinatus (надостная мышца и сухожилие); 12 — coracoid (клювовидный отросток лопатки); 13 — m. infraspinatus (подостная мышца). б: 1 — головка плечевой кости; 2 — метафиз плечевой кости; 3 — ключица; 4 — m. deltoideus (дельтовидная мышца); 8 — acromion лопатки; 11 — сухожилие m. supraspinatus; 12 — processus coracoideus; 14 — сухожи­лие т. infraspinatus; 15, 16 — тт.teres major et minor.

в — через головку плечевой кости: 1 — головка плечевой кости; 4 — дельтовидная мышца; 5 — сухожилие m. biceps; 8 — acromion; 11 — сухожилие т. supraspinatus (надостной); 13,14 — сухожилие и m. infraspinatus; 15 — т. teres minor (малая круглая); 16 — т. teres major.

Рис. 19.23. КТ плечевого сустава. Аксиальная плос­кость.

а: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставной отрос -токлопатки (верхний отдел); 3 — m. supraspinatus; 4 — часть ости лопатки; 5 — m. deltoideus; 6 — полость пле­чевого сустава.

б: 1 — головка плечевого сустава; 2 — m. deltoideus; 3 — часть ости лопатки; 4 — центральные отделы cavum glenoidale; 5 — processus coracoideus лопатки; 6 — большой бугорок плечевой кости.

скопления жидкости внутри сумки может служить диагностическим критерием различных заболеваний (рис. 19.21).

Ключично-акромиальный сустав также лучше виден на косых корональных томограммах.

МРТ плечевого сустава в косой сагиттальной плоскости.Эта плоскость используется для оценки состояния ротаторной манжетки. Характерное расположение четырех ротаторов вок­руг суставного отростка и головки плечевой кости облегчает разграничение отдельных мышц и некоторых повреждений их сухожилий (рис. 19.22, 19.23) В этой же плоскости хорошо ви­зуализируется клювовидно-акромиальная дуга, сформированная клювовидным отростком, клювовидно-акромиальной связкой и акромиальным отростком лопатки. Клювовидно-акро­миальная связка в ряде случаев визуализируется в виде линейной структуры. Выделены раз­личные типы прикрепления связки, что обусловлено вариабельностью формы и расположе­ния акромиального отростка. Часто используется классификация по Bigliany, учитывающая форму нижней поверхности акромиального отростка:

— тип 1 — плоская или прямая нижняя поверхность;

— тип 2 — гладкая, изогнутая нижняя поверхность, близко прилежащая к поверхности го­ловки плечевой кости в косой сагиттальной плоскости;

— тип 3 — крючковидная передненижняя поверхность (рис. 19.22 а, б).

Тип 3 встречается реже по сравнению с первыми двумя типами, и чаще всего связан с по­вреждениями ротаторной манжетки.

Нормальный угол наклона акромиального отростка в этой плоскости варьирует между 10° и 40°.