Пристеночное ущемление

Одной из форм ущемления грыж, представляющей значительные трудности для своевременной диагностики, является так называемая грыжа Рихтера (Richter). При этой разновидности в грыжевом мешке ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки (рис. 9, а). Из теорий, объясняющих пристеночное ущемление, необходимо отметить концепцию Уайта (White), который обратил внимание на «адгезивный» тяж, располагающийся между грыжевым мешком и кишечной стенкой. Этот тяж препятствует полному вправлению содержимого грыжевого мешка и способствует пристеночному ущемлению (рис. 9, б, в).

Рис. 9.

а — пристеночное ущемление тонкой кишки; б, в — механизм пристеночною ущемления по Уайту (\\'ИИе)\ г, д. е — механизм пристеночного ущемления по Орру (0rт).

По Орру (Огг) в ущемляющее кольцо вначале входит часть кишечной петли вместе с брыжеечным краем ее; усиливающаяся перистальтика с увеличивающимся внутрики-шечным давлением вызывает ослабление брыжеечного края и переполнение противоположной стенки кишки, ущемляющейся в узком грыжевом кольце (рис. 9, г, д. е).

По данным Т. Г. Качкачашвили (1947), среди 3001 больного с грыжей ущемление наблюдалось у 306, в том числе пристеночное у 15 (4,9 %). Как правило, встречается пристеночное ущемление тонкой кишки. Пристеночное ущемление других органов наблюдается редко. Пристеночное ущемление желудка в грыже белой линии описали В. А. Жмур (1934) и В. С. Маят (1947). Пристеночные ущемления в большинстве случаев наблюдаются в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных.

Распознать пристеночные ущемления в связи со своеобразной клинической картиной не всегда легко, и нередко правильный диагноз ставится на операционном столе. Особенно часто встречаются эти ошибки при пристеночных ущемлениях бедренных грыж, которые особенно трудно распознаются у тучных женщин. Диагностика пристеночных ущемлений представляет большие трудности еще и потому, что симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовлетворительным, поскольку брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен.

Важность правильного распознавания пристеночного ущемления подчеркивают Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957), указывающие, что послеоперационная летальность при ущемлении кишки с брыжейкой составляет 1,95 %, а при пристеночном ущемлении — 8%.

Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. В окружности ущемления наблюдается отек, инфильтрация тканей. В запущенных случаях флегмонозный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях дополняет картину острого ущемления с некрозом и перфорацией кишечной петли.

При операции определенные трудности представляет вскрытие грыжевого мешка, так как участок пристеночного ущемления непосредственно прилежит ко дну грыжевого мешка, и потому кишка может быть случайно вскрыта. А. А. Козырев на основании опыта резекции кишок у 12 больных с пристеночным ущемлением рекомендует вскрывать грыжевой мешок не у дна его, а ближе к шейке. До рассечения ущемляющего кольца необходимо фиксировать ущемленный участок кишки, а после рассечения кольца — вывести кишечную петлю на достаточном протяжении с обязательным осмотром состояния брыжейки (тромбоз, кровоизлияния). Выведение кишечной петли бывает затруднительным при бедренных грыжах, когда становится необходимым рассечение паховой связки, а при показаниях — и лапаротомия. Резекция неполноценного участка кишки должна быть произведена на протяжении не менее 10—15 см как в дистальном, так и в проксимальном направлении от ущемленного участка кишки. Клиновидная резекция некротизированного участка кишки, а также погружение его кисетным швом должны быть оставлены как методы неполноценные и опасные.

Исходы операции по поводу пристеночных ущемлений зависят от своевременного распознавания, ранней госпитализации и быстроты оперативного вмешательства.

Ущемление дивертикула Меккеля (hernia Littre)

Литтре в 1700 г. впервые описал наличие дивертикула Меккеля в грыжевом мешке. П. И. Тихов (1914) отмечает, что в некоторых руководствах грыжа Литтре описывалась как грыжа пристеночная. Дивертикул Меккеля чаще встречается в грыжевом мешке при паховых грыжах и реже — при бедренных.

По данным М. И. Ростовцева (1907), дивертикул Меккеля чаще входит в грыжевой мешок изолированно, без кишечных петель. М. И. Ростовцев собрал 63 случая нахождения в грыжевом мешке дивертикула Меккеля, причем в 37 случаях наблюдалось ущемление его.

По данным СВ. Лобачева и О. И. Виноградовой (1958), на 2000 наблюдений дивертикул Меккеля в грыжевом мешке был обнаружен 10 раз (0,5 %). Ущемление дивертикула Меккеля В. П. Мануйлов (1931) наблюдал у одного из 500 больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами.

Клиническая картина ущемления имеет много общего с пристеночным ущемлением кишки. Симптомы ущемления могут быть недостаточно выражены при изолированном ущемлении дивертикула. При этом в общей клинической картине могут в ранние сроки отсутствовать такие характерные для кишечной непроходимости признаки, как задержка стула и газов, вздутие кишечника, тошнота, рвота. При вовлечении в грыжевой мешок петли тонкой кишки развиваются все признаки ущемления. При позднем распознавании и запоздалой операции прогрессирует перитонит, возникает флегмона в области грыжевого мешка с последующим образованием калового свища.

Острое воспаление меккелева дивертикула в грыжевом мешке сходно с воспалением червеобразного отростка в нем и может закончиться при позднем распознавании перфорацией дивертикула, флегмоной, каловым свищом.

Острое воспаление дивертикула в грыжевом мешке при паховой грыже описал Г. А. Сорокин (1959). Приводимый им случай интересен с практической точки зрения, так как подчеркивает значение своевременного распознавания острого процесса в грыжевом мешке и ранней операции.

Дооперационный диагноз труден, может помочь рентгенологическое обследование.

Ущемление дивертикула Меккеля в левосторонней паховой грыже наблюдал И. А. Ульман (1955).

Больной 19 лет поступил с диагнозом «острый гастрит», жалобами на боли в животе, преимущественно в подложечной области, тошноту, рвоту. Вздутие кишечника не определялось, стул был самостоятельный. В паховой области прощупывалось малоболезненное, эластическое образование, издающее при перкуссии тупой звук. С диагнозом «водянка левого семенного канатика» взят на операцию, во время которой обнаружен грыжевой мешок с ущемленным дивертикулом Меккеля. Дивертикул отсечен. Выздоровление.

Острое воспаление дивертикула в грыжевом мешке паховой грыжи описал Г. А. Сорокин (1959). Приводимый им случай представляет интерес, так как выясняет значение своевременного распознавания острого заболевания в грыжевом мешке и ранней операции.

Больной 63 лет поступил с жалобами на боли и невправимое выпячивание в правой пахово-мошоночной области, которое появилось 6 месяцев назад и было легко вправимым. За 2 недели до поступления в больницу носил бандаж, но из-за боли снял его. За 2 дня до госпитализации выпячивание увеличилось, отмечено «покраснение» мошонки, температура поднялась до 37,8°, стула не было.

Диагноз направления: невправимая (ущемленная?) пахово-мошоночная грыжа. В течение недели применялось консервативное лечение (пенициллинотерапия, ванны). Температура снизилась до 37—37,2°, выпячивание стало менее болезненным, но не вправлялось. Было решено оперировать. В грыжевом мешке обнаружен дивертикул Меккеля длиной 12 см, воспаленный и припаянный к стенке мешка в дистальной своей части. Снаружи к воспаленному мешку припаяно яичко и семенной канатик. Дивертикул клиновидно иссечен с последующим двухрядным швом кишки в поперечном направлении. Паховый канал закрыт по Жирару—Спасокукоцкому. Больной выписан через 9 дней после операции в хорошем состоянии.

Тактика хирурга в данном случае должна быть более активной и заключаться в своевременной операции, которая могла бы предупредить дальнейшее развитие спаечного процесса и реактивных изменений со стороны семенного канатика и яичка.

При операции в подобных случаях необходимо извлекать петлю кишки для определения состояния брыжейки и проводить при показаниях резекцию кишки с дивертикулом Меккеля, а не клиновидное иссечение.

Ретроградное ущемление (incarceratio retrograda)

Ретроградное, или обратное, ущемление является одной из разновидностей ущемления. При обычном ущемлении кишечных петель омертвение их развивается в пределах грыжевого мешка, а на кишечные петли, располагающиеся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются.

При ретроградном ущемлении омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца (рис. 10). Кишечные петли, являющиеся содержимым грыжевого мешка, могут при этом быть жизнеспособными или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, располагающиеся в брюшной полости. Омертвение кишечных петель развивается в течение 2—14 часов. Ретроградно ущемляется чаще тонкий кишечник, но описаны случаи ретроградного ущемления толстой кишки, сальника, червеобразного отростка, маточной трубы.

Рис. 10. Ретроградное ущемление тонкой кишки (Sultan).

Л. И. Покрышкин наблюдал ретроградное ущемление тонкой кишки при ущемленной в грыжевом кольце cecum mbile.

По материалам Б. Е. Гайсинского, ретроградное ущемление наблюдалось в 2,6 % случаев ущемленных грыж: из 192 больных с ущемленными грыжами у 4 было ущемление в правосторонней паховой грыже, у одного —в левосторонней. По данным В. П. Мануйлова, из 500 больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами ретроградное ущемление наблюдалось у 15.

По литературным данным, ретроградное ущемление встречается чаще у пожилых людей в возрасте от 55 до 65 лет. Причины развития его до настоящего времени полностью не выяснены. П. И. Тихов писал о неудачном вправлении грыжевого содержимого как одной из причин ретроградного ущемления, когда часть грыжевого содержимого успевает войти в брюшную полость, другая же часть остается в грыжевом мешке; участок кишечника, оказавшийся в брюшной полости, находится в худших условиях питания, чем часть его, оставшаяся в грыжевом мешке; сдавление брыжейки тонкой кишки при ретроградном ущемлении значительно увеличивается вследствие перегиба ее на 180°.

Диагноз ретроградного ущемления до операции представляет значительные трудности. Нераспознанное и во время операции ретроградное ущемление заканчивается перитонитом, поэтому хирург должен обратить внимание на характер выпота в грыжевом мешке, а после рассечения ущемляющего кольца — на выпот, выделяющийся из брюшной полости. Мутный выпот в брюшной полости и прозрачный в грыжевом мешке будут указывать на омертвение петли кишки, располагавшейся в брюшной полости, и на отсутствие некротических изменений в петлях кишки, находившихся в грыжевом мешке.

О возможности ретроградного ущемления сигнализирует наличие в грыжевом мешке двух кишечных петель, и хирург должен подумать о наличии третьей, «соединительной», петли (см. рис. 10), извлечь ее и убедиться в ее жизнеспособности. Хирург, не имеющий достаточного опыта, может погрузить в брюшную полость кишечные петли, кажущиеся ему жизнеспособными, полноценными, не подумав о необходимости найти третью, «соединительную», петлю. Такая операция может завершиться катастрофой — перитонитом и смертью больного.

Разрез в сомнительных случаях должен быть достаточно широким, чтобы иметь возможность обеспечить осмотр вышележащего участка кишечника.

Прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычных ущемленных грыжах, так как некротический процесс в кишечной петле развивается непосредственно в брюшной полости.