Восполнение кровопотери. При острой кровопотере важнейшей проблемой является острая гиповолемия, которая требует проведения неотложных мероприятий.
При острой кровопотере важнейшей проблемой является острая гиповолемия, которая требует проведения неотложных мероприятий.
Поддержание внутрисосудистого объема при острой кровопотере жизненно важно.
Только при этом условии больной может адаптироваться к тяжелой кровопотере.
Иифузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери преследует две главные задачи - устранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови больного.
Врачи уже давно искали средства спасения от кровопотерь и, казалось, нашли его в том, чтобы вливать нуждающимся чужую кровь.
В июне 1667 года Denis и Emmerez перелили кровь ягненка 15-летнему мальчику, которому до этого много раз проводили кровопускание для лечения лихорадки.
Больному временно стало лучше и было объявлено об успешном результате другим пациентам.
Однако, из-за двух последующих смертей, связанных с переливанием крови, Denis подвергся преследованию.
В апреле 1668 года все переливания крови людям, кроме одобренных факультетом медицины Парижа, были запрещены.
В 1900 году К. Ландштейнером впервые была описана система групп крови АВО. В 1939 году был обнаружен резус-фактор.
И с 1940 года переливание крови стало обычной процедурой.
Этот метод восполнения кровопотери был основным на протяжении многих десятилетий.
Наиболее широко в Европе переливание крови применялось в 70-е годы прошлого столетия. Донорскую кровь и ее препараты переливали очень широко и часто без особых показаний.
Убеждение нескольких поколений врачей в том, что донорская кровь эффективна, безопасна и несет минимальный риск оказалось большим заблуждением.
Проблема в том, что своя, родная, кровь никогда не бывает похожа на полученную извне, которая вместо исцеления может принести большие неприятности.
Достаточно сказать, что в настоящее время с кровью и ее препаратами передаются многие инфекционные заболевания.
А такие заболевания как вирусный гепатит и СПИД не просто пугают, а внушают ужас и врачам и пациентам.
Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует.
Поэтому переливание крови в полной мере можно сравнить с игрой в русскую рулетку.
Каждая доза крови может оказаться роковой пулей в барабане револьвера и унести жизнь человека.
К тому же оценивая способность донорской крови увеличивать ОЦК, следует отметить, что до 30 % перелитых эритроцитов уже во время вливания депонируются и выключаются из циркуляции.
К тому же при консервации и хранении крови даже в течение 3-х суток эритроциты способны выполнять роль переносчика кислорода лишь на 50 % и только после суток циркуляции в кровеносном русле они восстанавливают свои функциональные свойства.
Мы также знаем, что организм человека располагает более чем двукратным резервом эритроцитов и гемоглобина, которые обычно необходимы ему при выполнении физических нагрузок.
Резерв гемоглобина вовсе не обязателен человеку в состоянии физического покоя, как и больному, находящемуся на операционном столе и к тому же дышащим не воздухом, а кислородом.
В 1965 году B.Pruitt с соавт. показали, что нормальные субъекты хорошо переносят кровопотерю в 25 % при замещении ее кристаллоидами, объем которых превышает в 3,5 раза объем кровопотери.
На основании этих данных была пересмотрена тактика восполнения острой кровопотери и выдвинута новая концепция инфузионно-трансфузионной терапии (правило «3 к 1» — 1 мл потерянной крови замещается 3 мл кристаллоидов).
Преимущество этих средств заключается в том, что в экстренной ситуации инфузионные растворы можно вводить немедленно, не теряя времени на определение группы крови и резус-фактора.
Кроме того, их использование устраняет риск передачи инфекций, связанный с переливанием препаратов крови.
Большинство современных авторов для восполнения кровопотери использует комбинацию коллоидных и кристаллоидных растворов.
С нашей точки зрения оптимальными стартовыми растворами должны быть коллоидные растворы.
Они более длительно циркулируют в сосудистом русле, поддерживают онкотическое давление плазмы и тем самым удерживают жидкость в кровеносном русле.
В то же время 3/4 объема кристаллоидных растворов быстро покидают сосудистое русло и увеличивают объем интерстициальной жидкости, что может отрицательно сказаться на функции легких и сердца. Волемический коэффициент современных плазмозаменителей представлен на рис. 3.
В качестве коллоидных кровезамещающих растворов до сих пор широко используют свежезамороженную плазму, препараты альбумина, растворы желатина, декстранов и препараты гидроксиэтилированного крахмала.
Однако, не все препараты этой группы в равной степени отвечают требованиям медико-тактической обстановки и патогенетическим концепциям.
По традиции, свежезамороженная плазма (СЗП) до сих пор используется как источник коллоидов.
Но на сегодняшний день переливание СЗП представляет большую опасность для реципиента, так как она может быть контаминирована вирусами гепатита, а также вирусом иммунодефицита человека.
Аллергические и анафилактические реакции, возможные острые поражения легких и почек, иммунодефицитные состояния и другие дополняют картину.
Поэтому Национальный Институт Здравоохранения США не рекомендует использовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя.
Разумной альтернативой плазме могут служить растворы 5 % альбумина и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК).
При анализе обширного, массового и многолетнего клинического опыта выявлены особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК, особенно их второго поколения, в частности препарата Инфукол ГЭК6 % и 10 %.
В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с другими инфузионными растворами, что обусловлено структурным сходством ГЭК с гликогеном.
Растворы этой группы снижают проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов, улучшают реологические свойства крови, их отличает стойкий волемический эффект, быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек.
Устранение острой гиповолемии растворами ГЭК приводит к быстрой нормализации центральной гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода, что в конечном итоге нормализует биоэнергетические процессы на клеточном уровне.
В отличие от других коллоидных растворов препараты ГЭК не блокируют синтез белка и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем.
Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахмала при возмещении кровопотери имеют даже определенные преимущества по сравнению с растворами альбумина:
• в меньшей степени увеличивают содержание жидкости в легких;
• в меньшей степени нарушают газообмен в легких;
• могут без особого риска быть использованы у больных с респираторным дистресс- синдромом взрослых;
• не нарушают сократимости миокарда;
• снижают отек и повреждение тканей головного мозга.
Специального внимания заслуживает проблема воздействия коллоидных
плазмозаменителей на систему свертывания крови.
Препараты ГЭК практически не влияют на систему свертывания крови.
В то же время растворы на основе декстрана занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему свертывания крови, они блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функциональную активность.
Кроме того, растворы на основе декстрана уменьшают активность факторов II, V и VIII, а их способность обволакивать поверхность эритроцитов может послужить препятствием при определении группы крови.
Установлено, что частицы желатина могут включаться в образующиеся сгустки и снижать способность фибронектина к образованию ковалентных перекрестных связей.
Желатин также в существенной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов, что может приводить к увеличению кровотечения.
Введение 1500 мл раствора желатина создает ситуацию, аналогичную проявлениям болезни Виллебранда.
Особая ситуация относительно безопасности использования раствора желатина сложилась в связи с возрастающей угрозой распространения возбудителя трансмиссивной спонгиформной энцефалопатии крупного рогатого скота («бешенство коров»), не инактивируемого обычно используемыми режимами стерилизации.
В рекомендациях Консультативного совещания экспертов ВОЗ от 24-26 марта 1997 г. подчеркивается необходимость принятия адекватных мер по снижению риска заражения населения при использовании медицинских препаратов и изделий, получаемых из органов и тканей крупного рогатого скота.
Имеются сведения об опасности заражения и препаратами желатина, тем более, что они вводятся парентерально в существенных дозах.
Инфузия даже значительного объема ГЭК лишь в небольшой степени может влиять на механизмы свертывания крови за счет снижения содержания в плазме VIII фактора свертываемости.
Активность этого фактора быстро восстанавливается после применения препарата Desmopressin.
С этой точки зрения плазмозаменители на основе ГЭК служат единственным коллоидом, чье влияние на систему коагуляции крови поддается коррекции.
Накопленный на сегодняшний день опыт применения плазмозамещающих растворов позволяют рекомендовать использование растворов ГЭК второго поколения как препаратов первого выбора при возмещении острой кровопотери.
Существующие плазмозамещающие растворы хотя и эффективно восстанавливают ОЦК, но не компенсируют одной из основных функций крови -доставки кислорода к тканям.
Как справедливо писал В.Маяковский: «В наших жилах кровь, а не водица!».
Поэтому замещение одними растворами массивной кровопотери может привести к значительному снижению кислородной емкости крови и развитию гипоксии тканей.
Возникает естественный вопрос: «До какой степени безопасно снижать кислородную емкость крови при гемодилюции?
И когда нужно переливать донорские эритроциты и повышать кислородную емкость крови при кровотечении?».
Известно, что доставка кислорода к тканям определяется не только уровнем гемоглобина и величиной объемного содержания кислорода в артериальной крови, но и величиной сердечного выброса.
При умеренной гемодилюции концентрация Нb снижается, а СВ компенсаторно возрастает и системный транспорт кислорода остается нормальным (рис.4).
При снижении Ht до 25 % доставка кислорода к тканям остаётся нормальной и лишь при большей степени гемодилюции этот показатель начинает заметно снижаться.
Правда, и при более низком уровне гематокрита ткани еще могут не страдать от гипоксии, поскольку может быть задействован еще один защитный механизм - повышенная отдача кислорода гемоглобином.
Тем не менее, избыточной нормоволемическую гемодилюцию все же следует считать при содержании гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокрите менее 0,25 л/л.
Решая вопрос о показаниях к трансфузии эритроцитов, мы традиционно всегда полагались на уровень НЬ или Ht больного.
Однако, сегодня мы все более убеждаемся в опасности опираться на эти показатели, как единственные критерии для назначения гемотрансфузии.
Как уже упоминалось, первичную реакцию на снижение кислородной емкости крови обеспечивает сердце путем увеличения сердечного выброса.
При ИБС и сердечной недостаточности оно может оказаться неспособным адекватно усилить свою работу без риска развития острой сердечной недостаточности.
Поэтому у лиц с сопутствующей сердечной и легочной недостаточностью уровень гемоглобина лучше поддерживать выше 100 г/л, а гематокрит на уровне 0,36 л/л, поскольку эта степень гемодилюции как правило бывает безопасной.
Не существует доказательств, что умеренная или средняя степень нормоволемической гемодилюции повышает риск периоперационных осложнений. Более того, есть доказательства, что при стабильной гемодинамике нормоволемическая гемодилюция хорошо переносится больными.
И уровень гемоглобина 100 г/л уже не считается критерием для назначения препаратов крови.
Таким образом, донорские эритроциты при острой кровопотере должны применяться на втором этапе лечения, когда устранен дефицит ОЦК с помощью плазмозаменителей и имеется доказанная необходимость в увеличении доставки кислородау больных, не способных удовлетворить эту потребность посредством собственных физиологических механизмов.
Иными словами, прямым и, по существу, единственным абсолютным показанием к трансфузии донорских эритроцитов при острой кровопотере является необходимость в коррекции избыточной гемодилюции при появлении признаков гипоксии тканей.
Необходимо подчеркнуть, что переливание консервированной эритромассы наиболее эффективно именно на фоне искусственной гемодилюции, которая восстанавливает центральную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию и транскапиллярный обмен и тем самым обеспечивает влитым донорским эритроцитам оптимальные условия для транспорта и отдачи кислорода тканям.
При кровопотере повышения кислородной емкости крови можно добиться не только, используя донорские эритроциты, но и применяя препараты с газотранспортной функцией.
В последние два десятилетия появились кровезаменители переносчики кислорода, разработанные на основе эмульсий перфторуглеродов - химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об. % кислорода и до 90 об. % углекислого газа.
На их основе разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспортной функцией - перфторан и японский препарат флюозол.
Эмульсии перфторана имеют голубой цвет, поэтому его еще называют «голубая кровь».
Эти препараты не только переносят кислород, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, а также способны разрушать жировые эмболы.
Перфторан циркулирует в кровяном русле достаточно долго: через 24 ч в кровотоке циркулирует около 30 %, через 48 ч - 13 %. Через 120 ч - 1 % перфторана.
Легкие являются одним из основных путей выведения фторуглеродов из организма.
Но они кумулируются и в микро- и макрофагальной системах селезенки и печени.
В меньшем количестве они определяются в лимфатических узлах, костном мозге, вилочковой железе.
Особо следует обсудить особенности инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечении, которое не удалось остановить, а также при высокой угрозе его рецидива.
Раннее восполнение внутрисосудистого объема при продолжающемся кровотечении остается спорным вопросом.
Установлено, что введение большого количества переливаемой жидкости сопровождается нарушением тромбообразования, усилением кровотечения и повышением летальности. Поэтому, если мы не можем надежно остановить кровотечение, то инфузионная терапия не должна быть слишком активной и АД следует поддерживать на минимально приемлемом уровне. Хотя критическая точка, на которой следует поддерживать АД при кровотечении, неизвестна, но ясно то, что оно не должно быть ниже 80/40 мм рт. ст.
Это очень ответственная и серьезная рекомендация, потому что пожилые пациенты плохо переносят гипотонию, а у больных с нефросклерозом при низком АД может развиться почечная недостаточность.
Поэтому стандартного рецепта нет.
Следует очень серьезно индивидуально просчитывать тактику, однако вести больного следует на минимально допустимом АД.
При повышении АД мы будем способствовать отрыву тех первичных тромбоцитарных рыхлых сгустков, с которых начинается процесс тромбообразования и остановки кровотечения.
Поэтому пока тромб мягкий и свежий с минимальным содержанием фибрина высока вероятность его разрушения и рецидива кровотечения.
На образование фибрина, укрепляющего тромбоцитарный сгусток, уходит не менее 30 минут.
А на образование прочного фибринового тромба требуется около 24 часов.
Но что же делать, если АД продолжает снижаться ниже критического уровня?
Введение сосудосуживающих средств для поддержания АД при кровотечении - наименее удачный выход из положения, поскольку это усиливает нарушения микроциркуляции и тканевого метаболизма.
Улучшить кровоснабжения мозга и сердца при снижении АД можно за счет перераспределения крови больного из нижних конечностей, сосуды которых вмещают 15-20 % общего объема крови.
Поэтому подъем ножного конца кровати должен быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано снижение систолического АД ниже 80 мм рт. ст.
Это простой и полезный прием, который позволяет увеличить венозный возврат крови к сердцу.
Так же действуют эластическая компрессия конечностей, специальные пневматические шины и медицинские противошоковые брюки.
В этой ситуации лечение должно быть направлено также на повышение свертываемости крови и восполнение кровопотери.
Для достижения этих задач наиболее оптимальным следует считать использование свежезамороженной плазмы.
При тяжелой кровопотере возникает необходимость и в лечении других патологических синдромов.
Наиболее частыми следствиями геморрагического шока или его интенсивной терапии являются острая сердечная, почечная и печеночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, синдром массивного кровезамещения.
Почти во всех случаях тяжелой кровопотери требуются глюкокортикоидные гормоны, специальная респираторная терапия и профилактика вторичных желудочно-кишечных кровотечений из острых эрозий.
Не следует опаздывать с их применением, надо, чтобы геморрагический синдром, на который направлено лечение, был купирован, а новый не возник.
Альтернативы переливанию крови
В последнее время после приблизительно трех десятилетий неограниченного использования цельной крови и ее компонентов, медицина неожиданно столкнулись с двумя большими проблемами: нехваткой человеческой крови и высоким риском, связанным с переносом инфекции и иммунологическими реакциями.
На рубеже веков стало очевидно, как опасна чужая кровь.
В связи с этим трансфузиологи пересмотрели показания к использованию препаратов крови и разработали ряд альтернатив, связанных, в частности, с использованием собственной крови больного.
Во многих программах бескровной хирургии у пациентов с анемией давно принято использование эритропоэтина (ЭПО).
В настоящее время его получают при помощи методов генной инженерии.
Рекомбинантный ЭПО представляет собой синтетическую форму естественного гормона и, подобно эндогенному, стимулирует эритропоэз, действуя на костный мозг.
Для обеспечения полноценного эритропоэза, одновременно с ЭПО обязательно назначают препараты железа и другие структурные компоненты, входящие в состав эритроцитов.
Использование препаратов донорской крови можно также ограничить с помощью более широкого использования аутокрови.
Многих пациентов успокаивает мысль о том, что им не переливают чужой крови, а только их собственную.
Существуют два варианта использования аутокрови.
Это реинфузия и аутогемотрансфузия.
Возвращение больному крови, излившейся в рану, или полость при кровотечении, известно как реинфузия крови, а заранее заготовленной и стабилизированной - как аутогемотрансфузия.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 802;