Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, Э.Н. Праздников

Экскурс в историю язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш­ки едва ли следует начинать с трудов Гиппократа, несмотря на то, что уже в них можно найти свидетельства предположений о наличии такой болезни и ее осложнений.

Справедливо считается основоположником учения о язве же­лудка Cruvellhier, обобщивший свой опыт по этой проблеме в трудах 1829-1835гг. С тех пор долгие годы едва ли не главным, патогномоничным симпто­мом язвы желудка считалось желудочное кровотечение.

Разумеется, ни о ка­ком хирургическом лечении болезни или ее осложнений в ту, доантиасептическую пору речи не велось, и абсолютная монополия на консервативное, не­хирургическое лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением со­хранялась фактически до 90-х годов XIX века.

Первые попытки оперативного лечения больных с желудочно-кишечны­ми кровотечениями обычно заканчивались неудачей при всех видах хирур­гических вмешательств (иссечение язвы, резекция желудка или пилорэктомия, перевязка основных сосудов желудка, прижигание или выскабливание язвы, гастроэнтеростомия, гастростомия, тампонада и др.).

Поэтому неуди­вительно, что почти каждый случай благоприятного исхода операции публи­ковался в литературе и подвергался обсуждению (С.П.Федоров, 1903; О.А ЛОцевич, 1906; П.Д.Соловов, 1908; Van Kleef, 1882; Roux, 1893;Connel, 1904 и др.).

Тем не менее, тактика консервативного лечения желудочно-ки­шечных кровотечений продолжала господствовать, пока с коротким интер­валом одно за другим не появились сообщения Finsterer и Gordon-Taylor (1933-1935) об активном хирургическом подходе к лечению кровотечений, Meulengracht (1934) о кормлении больных, как лечебном методе в период острого кровотечения и Hampton (1937) о раннем рентгеноконтрастном ис­следовании верхнего отдела пищеварительного тракта, как эффективном методе диагностики язвенного кровотечения.

Существовавшая долгие годы догма исключительно консервативного ле­чения начала разрушаться: лечить больных с желудочно-кишечными кровоте­чениями стали в хирургических стационарах, а хирурги все чаще стали прибе­гать к оперативному лечению этих больных.

Наиболее ярким сторонником активной хирургической тактики и не только в нашей стране был С.С. Юдин.

Но и в его многочисленных работах многократно повторялась мысль о труд­ностях диагностики желудочных кровотечений, а слова, что «в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положи­тельной диагностики язвы, кроме анамнеза» стали классикой на многие годы.

Сблизить позиции не только терапевтов и хирургов, но и разных хирурги­ческих школ, придерживавшихся иногда диаметрально противоположных то­чек зрения, могла лишь более точная диагностика.

Такая возможность стала реальностью в 60-70-х годах прошлого века, благодаря широкому распростра­нению современной эндоскопии.

Более 30 лет назад нами совместно с академиком В.И. Стручковым впер­вые в стране было сообщено об опыте фиброскопии при желудочно-кишечных кровотечениях.

Сразу стало очевидно (B.C. Савельев и др.), что значение эн­доскопического исследования при таких обстоятельствах преувеличить не­возможно.

Сразу было установлено, что чем раньше от начала кровотечения выполняется исследование, тем выше его диагностическая эффективность.

Сразу стало ясно, что осматривать пищеварительный тракт необходимо на возможно большем протяжении.

Более того, сразу определилась возможность использования эндоскопов для местного воздействия на источник кровотече­ния.

Уже тогда мы пришли к выводу, что сроки хирургического вмешательства при кровотечении в пищеварительный тракт должны определяться не эффек­тивностью или безуспешностью консервативных лечебных мероприятий в те­чение 24-48 часов, как это было принято ранее, а данными эндоскопического исследования: продолжающееся во время исследования кровотечение, интен­сивность его, диаметр кровоточащего или тромбированного сосуда, характе­ристика собственно источника кровотечения.

Накопленный за 52 года опыт лечения 4829 больных лег в основу настоя­щего сообщения. В течение первых 20 лет (1949-1969гг.), когда эндоскопичес­кий метод исследования практически не применялся, лечили 1973 больных.

В течение последующих 32 лет (1969—2001гг.), когда эзофагогастродуоденоскопия стала основным и практически единственным эффективным методом ди­агностики, лечили 2856 больных с желудочно-кишечными кровотечениями различной этиологии.

Что отличает эти 2 периода? К чему все мы пришли в решении сложнейшей проблемы?

Первое. Конечно же, успехи диагностики.

Достаточно сказать, что число случаев кровотечений не установленной этиологии сократилось почти в 20 раз.

Из практики исчезли «слепые» резекции желудка при не установленном до операции источнике кровотечения.

Ранее многие хирурги склонны были рассматривать всякое тяжелой степени кровотечение язвенным, в действи­тельности же на их долю приходится не более 38 %-40 % случаев.

На второе место по частоте вышли кровотечения из острых язв и эрозий слизистой обо­лочки преимущественно органов верхнего отдела пищеварительного тракта, составляющие до 10 % всех кровотечений: синдром Мэллори-Вейсса, сосудис­тые мальформации, ятрогенные поражения и др.

Второе. Изменилась возрастная структура пациентов с кровотечениями. Сегодня каждый третий больной - это больной старше 60 и даже 70 лет.

Особенно велика эта возрастная группа среди пациентов с острыми пораже­ниями слизистой оболочки, обусловленными неконтролируемым приемом как стероидных, так и нестероидных противовоспалительных медикаментоз­ных средств при возрастных поражениях опорно-двигательного аппарата.

Третье. Ухудшились сроки госпитализации больных с желудочно-ки­шечными кровотечениями,в первую очередь, за счет поздней обращаемости, во вторую - за счет диагностических врачебных ошибок на догоспитальном этапе.

Позже 24 часов с момента появления первых признаков кровотечения госпитализируется более 50 % больных.

Все без исключения случаи с невыявленной причиной кровотечения связаны с исследованием в условиях насту­пившего гемостаза.

Четвертое. К большому сожалению, хирурги добровольно уступили ини­циативу в диагностике и даже в решении тактических вопросов лечения вра­чам-эндоскопистам.

Все чаще встречаются случаи, когда больные не получа­ют лечение до тех пор, пока им не будет выполнено эндоскопическое исследо­вание.

Упускается драгоценное время для коррекции волемических наруше­ний.

Забывается, что непременным условием успешности эндоскопии, осо­бенно при тяжелом кровотечении, является одновременно с исследованием проводимая инфузионная терапия.

Хирурги зачастую даже не считают нуж­ным присутствовать при исследовании, получая информацию только из про­токола, заполненного эндоскопистом, часто не имеющим ни хирургической подготовки, ни опыта клинициста.

Пятое. Технические возможности для визуализации источника кровоте­чения и методов воздействия на него заметно расширились в последние годы.

Это и использование ширококанальных операционных торцевых панэндоскопов, операционных дуоденоскопов, видеоэндоскопов, видеокапсул, применение эндоскопической ультрасонографии и допплеровской ультрасонографии, сочетанное применение гастро- и лапароскопии (биэндоскопические исследования).

Шестое. Опыт показывает, что среди существующих многочисленных эн­доскопических методик местного воздействия на источник кровотечения ге­мостаз при интенсивном кровотечении, пусть даже временный, обычно обес­печивается всего лишь двумя-тремя методами: диатермокоагуляцией с приме­нением гидротермозонда, лазерной или аргоноплазменной коагуляцией и на­ложением клипс.

При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаев не эффективны.

Единственно правильной в тактическом отношении в лечении таких больных является экстренная хирургическая операция.

Седьмое. Среди факторов прогноза рецидива кровотечения эндоскопичес­кие данные являются определяющими.

Накопленный за многие годы коллек­тивный опыт свидетельствует, что у больных, у которых дно язвы после кровотечения чистое, рецидив кровотечения возможен в 5—7 % случаев, а послеопе­рационная летальность при этом не превышает 2 %.

Когда язва полностью или частично заполнена свертком крови, рецидива кровотечения можно ожидать у 20 % больных, а летальность после экстренных операций достигает 5-7%.

Когда же в дне язвы виден крупный тромбированный сосуд, рецидив крово­течения наступает у 40 % больных,а послеоперационная летальность превы­шает 10 %.

Наконец, при продолжающемся струйном кровотечении или под­текании крови из-под свертка крови, которое удается остановить при эзофагогастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50 % больных, а послеоперационная летальность превышает 15 %.

Восьмое. Несмотря на практически решенные вопросы диагностики при­чин кровотечения, результаты лечения больных остаются неудовлетворитель­ными.

Надежды, возлагавшиеся на эндоскопию, как метод достижения окончательного гемостаза, оправдываются не в полной мере.

Из изложенного следует, что наряду с огромными переменами* отличаю­щими 2 периода последнего пятидесятилетия, остается нерешенной основная суть проблемы - улучшение результатов лечения, уменьшение общей и после­операционной летальности.

Временами создается впечатление, что общие достижения эндоскопии и желудочной хирургии оборачиваются негативом в кардинальном решении всей проблемы.

Действительно, на протяжении уже многих лет в литературе, с нашей точки зрения, преувеличиваются возможности лечебной эндоскопии в обеспечении гемостаза при осложненной кровотечением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Выросло уже не одно поколение хи­рургов именно такой ориентации.

Вместе с тем настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят, в конечном итоге, к запоздалым опе­ративным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполне­ния и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70 %.

Есть основания полагать, что успехи плановой желудочной хирургии (аппа­ратный шов и др.) способствовали формированию ложной точки зрения об от­носительной технической простоте и экстренных операций при язвенных желу­дочно-кишечных кровотечениях.

В результате, выполнение таких операций ча­сто осуществляется недостаточно подготовленными хирургами, не всегда спо­собными успешно разрешить как тактические, так и технические проблемы.

С.С.Юдин, придавая опыту хирурга первостепенное значение, писал: «Кто будет делать предстоящую операцию?

Вопрос, который не стоит так остро ни в каком другом разделе желудочной хирургии».

Задумываясь над ответом, не­вольно обращаешься к организации службы, скажем, кардиохирургии, где практически любой сложности операция выполняется маэстро при самой вы­сокой ее не только технической обеспеченности.

Известно, что язвенные кровотечения среди других составляют большин­ство.

Таких больных из 4829 наблюдавшихся в нашей клинике с желудочны­ми кровотечениями, было 48 % в возрасте от 15 до 89 лет.

Тяжесть кровопотери, согласно классификации В.И. Стручкова и Э.В.Луцевича, была у 51,8 % больных 1 степени, у 32,6 %-2,уН,4%-Зиу4,2%-4 степени.

Источником кровотечения язва двенадцатиперстной кишки оказалась у 1192 (62,2 %) больных, язва желудка и двенадцатиперстной кишки - у 29 (1,5 %), язва гастроэнтероанастомоза - у 62 (3,5 %).

У 439 (9,1 %) больных были выявлены ост­рые язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Подавляющее большин­ство больных с кровопотерей 2, 3, и 4 степени тяжести госпитализировались сразу в отделение реанимации.

Основой лечебной тактики таких больных была инфузионно-трансфузионная терапия, которую при геморрагическом шоке начинали с введения кристаллоидных, коллоидных кровезаменителей, с последующим переливанием плазмы и эритроцитарной массы.

Эндоскопический гемостаз является важ­ной составляющей комплексной терапии.

Принципиально важным при лечении таких больных считаем поддержа­ние круглосуточно Ph желудочного содержимого, равного 5,0-6,0, чтомо­жет быть обеспечено внутривенным введением омепразола или фамотидина в течение 3 суток с переходом далее на таблетированные формы.

Экстренной операции подвергнуто 74 (15 %) больных.

Срочная операция (обычно в первые 10—12часов) выполнена 114 (23%) больным.

Плановые операции выполнены 307 (62 %) больным.

Показанием к выполнению экстренной операции в любое время суток у больных, страдающих язвенным гастродуоденальным кровотечением, счи­таем продолжающееся кровотечение, которое не удается остановить, ис­пользуя и эндоскопические методики, рецидив кровотечения на фоне прово­димого лечения, угрозу рецидива кровотечения при содержании гемоглоби­на до 80 г/л и гематокрита до 25 % и отрицательную эволюцию язвы по дан­ным эндоскопии.

Практически, показания к радикальному оперативному ле­чению при установленном источнике кровотечения, которым является язва с грубыми анатомическими изменениями, возникают одновременно с показа­ниями к заместительной гемотрансфузии.

Срочные операции выполняли чаще в первые 12-24 часа после остановки кровотечения на фоне проводимого лечения, в том числе и с использованием методик эндоскопического гемостаза больным с высоким риском рецидива кровотечения.

Плановые операции выполняли через 2-3 недели лечения больных в гаст­роэнтерологическом отделении.

При кровотечении из острых язв, даже при неоднократном его рецидиве, проводилось консервативное лечение, включавшее и применение эндоскопи­ческих методик.

Подвергнуть операции при этом источнике кровотечения нам пришлось 31 (7 %) пациента.

Что касается объема оперативного вмешательства, то у 80 % наших боль­ных выполнялась разного объема резекция желудка и у 20 % (в основном в последние годы и у всех больных с острыми язвами) выполнялись органосохраняющие операции.

Главным требованием к операции при кровотечении считаем удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающее окончательный гемостаз.

При язвенном гастродуоденальном кровотечении операция не должна закан­чиваться прошиванием кровоточащего сосуда.

Это метод следует считать по­рочным, поскольку, по нашим наблюдениям, в 50 % таких случаев наступает рецидив кровотечения в результате прогрессирующего некроза в патологичес­ком очаге и аррозии того же сосуда. У 2/3 таких больных осложнение приво­дит к летальному исходу.

Заканчивая операцию по поводу желудочно-ки­шечного кровотечения, хирург должен быть уверен, что кровотечение не повторится.

При операции прошивания, особенно каллезных, глубоких, боль­ших размеров язв, такой уверенности никогда не бывает.

Допустимым проши­вание кровоточащего сосуда с оставлением субстрата язвы может быть, на наш взгляд, только в случаях крайней тяжести больного, когда риск расширения объема операции угрожает жизни пациента.

Такую операцию следует отно­сить к категории операций отчаяния, альтернатива которой в конкретной си­туации не просматривается.

При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хи­рургического лечения считаем резекциюжелудка, хотя при исключитель­ных обстоятельствах, связанных с крайней степенью риска радикального вме­шательства и продолжительности операции, допускаем возможность иссече­ния язвы, ее, так называемую, экстрагастрацию.

Во всех случаях кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки считаем правомочным выполнение резекции желудка, отдавая предпочтение иссече­нию язвы, ее, так называемую, экстрадуоденизацию.

Принципиально важ­ным считаем обработку культи двенадцатиперстной кишки открытым способом под визуальным контролем с тем, чтобы иметь полную уверенность в иссечении язвы. Общая летальность составила 4,8 %, послеоперационная - 6,1 %.

Публикуемые в литературе цифры летальности при язвенных кровотече­ниях существенно варьируют в зависимости от возраста больных, сроков вы­полнения операции, тяжести кровотечения и др.

Немаловажное значение в этом отношении имеет состав бригады оперирующих хирургов, их опыт и тех­ническая подготовленность, а так же профиль лечебного учреждения.

Напри­мер, по данным главного хирурга г.Москвы (2001), в 40 стационарах города послеоперационная летальность колеблется от 7 до 22 %, достигая 55 % среди больных пожилого и старческого возраста.

По нашим наблюдениям, после срочных операций летальность составила 7,9 %, после экстренных - 21,6 %.

В настоящее время существует мнение, что технические проблемы хирур­гического лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений исчерпаны.

В улучшении результатов лечения таких больных большие надежды связыва­ются с широким использованием методов медикаментозного воздействия (антихеликобактерная терапия и др.), эндоскопического гемостаза, а также про­гнозирования риска развития геморрагии.

В определенной степени с этим можно было бы согласиться.

Между тем, ис­пользование в диагностике эндосонографии, органосохраняющих вмешательств, по типу так называемых экстрагастрации и экстрадуоденизации, применение ме­тода биэндоскопических вмешательств и др. сулят новые перспективы, в том чис­ле и в техническом решении этой сложной проблемы абдоминальной хирургии.

Несомненно, важную роль в успешном решении проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений имеют социально-экономические факторы, ус­пешное лечение заболевания на ранних этапах его развития, профилактика осложнений.

Однако, в настоящее время одним из реальных путей улучшения результатов лечения этой категории больных, по нашему мнению, является концентрация их в специализированных центрах, имеющих и высококвали­фицированных специалистов, и мощную материально-техническую базу.

Они, эти центры, уже существуют и доказали собственную значимость. Объективный анализ работы таких центров помог бы выработать рекоменда­ции для практических хирургов страны при лечении больных с кровотечения­ми из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и улучшить результаты лечения.

3. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С. и др. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала. Ровно, 1997, 383с.

8. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Желудочно-кишечные кро­вотечения и фиброэндоскопия. М.,1977, 269с.