Экзистенциально-гуманистические принципы

Экзистенциально-гуманистические принципынаправлены на обеспечение фундаментальных прав человека с учетом состояния его здоровья – это принципы уважения автономии пациента, уважения человеческого достоинства, уязвимости и целостности.

Существенной особенностью экзистенциально-гуманистических принципов биоэтики является их тесная взаимосвязь, они предполагают, отсылают и дополняют друг друга. Данные принципы во многом определяют реализацию конкретных биоэтических отношений.

В этой связи важно заметить, что, говоря об автономии, П. Тищенко, справедливо замечает, что «судьба биоэтического движения в России, сама возможность подобного феномена, зависят от успеха формирования социального пространства, в котором может существовать автономный, самодетерминирующий собственную жизнедеятельность индивид».

М. Хайдеггер пишет: «Если же в согласии с основным значением слова ἦθος название «этика» должно означать, что она осмысливает местопребывания человека, то мысль, продумывающая истину бытия в смысле изначальной стихии человека как экзистирующего существа, есть сама по себе уже этика в ее истоке».

По Ж.П. Сартру «если существование действительно предшествует сущности, то человек ответствен за то, что он есть. Таким образом, первым делом экзистенциализм отдает каждому человеку во владение его бытие и возлагает на него полную ответственность за существование».

П. Тиллих (2011) говорит о мужестве быть как этическом акте, в котором человек утверждает свое бытие вопреки тем элементам своего существования, которые противостоят его сущестному самоутверждению.

Опираясь на труды философов-экзистенциалистов Д. Бюджентал (Бьюдженталь) разработал концепцию экзистенциально-гуманистического подхода, в которой детально рассматривает разные уровни субъектов общения. Данная концепция нашла признание у отечественных ученых (Братченко С.Л., 2001). В качестве различительных признаков уровней обще­ния им выбраны два важнейших аспекта вовлеченности субъектов (в нашем случае – это врач и пациент) в общение: доступность и выразительность. Доступность–это степень открытости взаимному влиянию врача и пациента и ослабления защиты от воздей­ствия их друг на друга. Выразительность– это уровень готовности врача и пациента раскрыться для общения, а также уровень готовности приложить усилия, чтобы выразить свою субъектив­ность и позволить другому понять себя.

Принцип уважения автономии пациента. Третью формулу категорического императива И. Канта называют «формулой автономии»: воля «должна быть не просто подчинена закону, а подчинена ему так, чтобы она рассматривалась также как самой себе законодательствующая и именно лишь поэтому как подчиненная закону (творцом которого она может считать самое себя)». Следовательно, автономия предполагает, что человек является источником закона.

Только автономная личность может делать свободный выбор, только при его наличии можно говорить об ответственности. Действие можно считать автономным, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно, б) с пониманием, в) без внешних условий, которые повлияли бы на ход и результат действия. При этих условиях и действия пациента автономны.

Т.В. Мещерякова (2011) отмечает, что появление принципа уважения автономии пациента является фактом признания за человеком права на самоопределение и формой признания его моральной уникальности, т.е. фактически является признанием его права на реализацию того, как человек понимает и осознает свои индивидуальные цели, потребности и предпочтения, а также того, какой предел вмешательства в свое «Я» он допускает. Однако реализуется это право в определенном культурном контексте, который существенно видоизменяет понимание автономии и нередко приводит к ее ограничению, что автор убедительно показывает на примере реализации принципа уважения автономии пациента в китайской биоэтике.

Так, J. Tao (2006), опираясь на конфуцианскую философию, рассматривает вопросы реализации принципа уважения автономии пациента во взаимоотношениях врача и пациента. Касаясь решения о конце жизни или о принятии решения о лечении в критическом состоянии, она выделяет следующие три модели принятия решения: 1) главенства пациента, где руководящей ценностью выступает автономия пациента; 2) главенства семьи, главная ценность – отношение семьи; 3) главенства врача, руководящая ценность – медицинское благодеяние.

J. Тао выделяет две концепции автономии – автономия как индивидуальная самодетерминация и автономия как способность критической саморефлексии. Наиболее распространенное в настоящее время понимание автономии – это автономия как самодетерминация, способность управлять и направлять наши жизни - центральное основание морального требования уважения к людям и источник человеческого достоинства. Самоопределение в этом смысле приравнено к самообладанию и саморуководству. Критикуя данную концепцию автономии пациента, J. Тао отмечает, что она создает «индивидуалистическую фантазию».

Во-первых, она создает ложную картину человеческой жизни как отдельной и не связанной (ее учитывающей родственные связи).

Во-вторых, создается неправильное представление, что самостоятельность – необходимое условие автономии, понятой как независимость от других.

В-третьих, акцент на автономии пациента способствует тому, что в должной мере не учитывается значение семейных отношений в принятии медицинского решения.

Анализируя вторую концепцию (автономия как способность критической саморефлексии), J. Тао приводит пример измененной интерпретации автономии пациента в совещательной модели принятия решения, которая частично ограничивает индивидуализм. Согласно этой интерпретации критическая оценка и рефлексия задуманы как сущность автономии. Такая концепция автономии в большей степени подтверждает положительную роль врача, подчеркивая, что процесс решения – это объединенный совещательный процесс между пациентом и врачом.

При рассмотрении «совместной модели решения» J. Тао делает акцент на случаях, когда врач должен применить «оправданный патернализм» именно как составляющую часть автономии как способности критической рефлексии.

Таким образом, принцип уважения автономии пациента утверждает его право на невмешательство в планы и поступки человека, но это не означает, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям, что может быть отражено в законодательстве.

Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Вместе с тем часть 9 данной статьи определяет основания, при которых допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя.

В рамках принципа уважения автономии пациента следует рассматривать ст.ст. 6 и 7 Декларации.

В ст. 6 «Согласие» Декларации определено:

«1. Любое медицинское вмешательство в профилактических, диагностических или терапевтических целях должно осуществляться только с предварительного, свободного и информированного согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации. Согласие в соответствующих случаях должно быть явно выраженным и может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба.

2. Научные исследования следует проводить только с предварительного, свободного, явно выраженного и информированного согласия соответствующего лица. Информация должна быть адекватной, предоставляться в понятной форме и включать указание способов отзыва согласия. Согласие может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба. Исключения из этого принципа следует делать только в соответствии с этическими и правовыми нормами, принятыми государствами, согласно принципам и положениям, изложенным в настоящей Декларации, в частности в статье 27, и международным нормам в области прав человека.

3. В соответствующих случаях при проведении исследования над группой лиц или общиной может заключаться дополнительное соглашение с юридическими представителями этой группы или общины. Ни при каких обстоятельствах информированное согласие отдельного лица не должно под-меняться коллективным общинным соглашением или согласием руководителя общины или другого представителя власти».

В ст. 7 «Лица, не обладающие правоспособностью давать согласие» Декларации установлено:

«В соответствии с внутренним законодательством особая защита должна обеспечиваться лицам, не обладающим правоспособностью давать согласие:

(а) разрешение на проведение исследований и медицинскую практику следует получать исходя из наилучших интересов соответствующего лица и в соответствии с внутренним законодательством. Вместе с тем необходимо, чтобы соответствующее лицо в максимально возможной степени участвовало в процессе принятия решений относительно согласия, а также отзыва согласия;

(b) исследования следует проводить только в целях получения прямой выгоды для здоровья заинтересованного лица при наличии соответствующего разрешения и соблюдении предусмотренных законом условий защиты и при отсутствии альтернативы проведения исследований сопоставимой эффективности с участием лиц, обладающих правоспособностью давать согласие. Исследования, потенциально не приносящие прямой выгоды для здоровья, следует проводить только в порядке исключения, при максимальных ограничениях, подвергая соответствующее лицо только минимальному риску и создавая для него минимальное бремя, и только в том случае, если такие исследования, как ожидается, принесут пользу здоровью других лиц той же категории, при соблюдении условий, предусмотренных законодательством, и в соответствии с нормами защиты прав человека отдельного лица. Следует уважать отказ таких лиц от участия в исследованиях».

Принцип уважения человеческого достоинства.И.Кант ставил «достоинство бесконечно выше всякой цены, которую совершенно нельзя сравнивать с ней, не посягая как бы на его святость» и считал, что автономия есть «основание достоинства человека и всякого разумного естества».

Д. Пулмэн (2001) выделяет «базисное» и «личностное» достоинство. С одной стороны, апелляцию к «неотъемлемому достоинству» каждого человека используют для обоснования универсальных прав человека. В этом смысле достоинство понимается как универсальное моральное качество (или черта), которое неотъемлемо и неотчуждаемо. С другой стороны, можно говорить о достоинстве и в более узком смысле. Это достоинство связано с личными целями и социальными обстоятельствами, с местом данного человека в социальном мире. Это достоинство может упрочиваться при соответствующем поведении человека, но его можно и утратить либо унизить не-благоразумными поступками.

Базисное достоинство относится к моральной границе. Это достоинство содержит коннотации, отсылающие к чему-то объективному и абсолютному. Трактовки, ориентированные на личностное достоинство, напротив, ближе к границе, которая соответствует эстетическому. Таким образом, высказывания о личностном достоинстве по своей природе более субъективны и зависимы от обстоятельств. Хотя в повседневном общении, говоря о человеческом достоинстве, обычно имеется в виду нечто относящееся и к моральному, и к эстетическому.

Базисное достоинство в его кантовской формулировке – это понятие, относящееся к виду. Оно применяется ко всем людям безотносительно их особых качеств или привходящих обстоятельств. Напротив, личностное достоинство – это понятие, в большей мере относящееся к социальному контексту. Именно личностное достоинство обычно имеется в виду, когда речь идет о человеческом страдании, поскольку часто считается, что некоторые виды и степени страдания подрывают саму способность достойного существования.

Понятие человеческого достоинства часто встречается в текстах и документах, относящихся к этическим и правовым проблемам биоэтики, поскольку современная биомедицина нередко имеет дело с предельными состояниями человеческого существования, когда человеческое достоинство оказывается под угрозой.

В аспекте реализации принципа уважения человеческого достоинства необходимо рассматривать ст.ст. 3, 9, 11, Декларации.

В ст. 3 «Человеческое достоинство и права человека» Декларации уставновлено:

«1. Должно обеспечиваться полное уважение человеческого достоинства, прав человека и основных свобод.

2. Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интересами собственно науки или общества».

В ст. 9 «Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность» Декларации указано: «Следует соблюдать неприкосновенность частной жизни соответствующих лиц и конфиденциальность касающейся их лично информации. В максимально возможной степени такую информацию не следует использовать или разглашать, кроме как для целей, для которых она была собрана или в отношении которых давалось согласие, в соответствии с международным правом, в частности международными нормами в области прав человека».

В ст. 11 «Недопущение дискриминации и стигматизации» Декларации определено: «Никакое отдельное лицо или группа не должны подвергаться дискриминации или стигматизации на каких бы то ни было основаниях в нарушение принципа уважения человеческого достоинства, прав человека и основных свобод».

Принцип признания уязвимости человека и уважения целостности личности. Уязвимость может пониматься в разных смыслах. Так, ООН рассматривает степень уязвимости человека в зависимости от изменений окружающей среды как критерий принятия решений в интересах устойчивого развития. О.Д. Доронина (2006), исследуя уязвимость в данном аспекте, подчеркивает, что уязвимость человека характеризуется социальными факторами, экономическими факторами и факторами окружающей среды, а также напрямую зависит от ве­личины антропогенной нагрузки на экосистемы и от подходов к преодоле­нию отдельными социальными группами возникающих кризисов. Понятие «уязвимость человека вследствие изменения окружающей среды» определяется соотношением между реальными угрозами здоровью и благополучию человека и способностью человека и общества справиться с этими угрозами.

Данный экологический подход, безусловно, имеет большое значение для биоэтики. Вместе с тем указанный подход не учитывает значение психологических факторов уязвимости человека. Эмоциональная уязвимость человека может быть обусловлена детским возрастом, трудной жизненной ситуацией, определенными «стигматизирующими» заболеваниями (СПИД, психические болезни).

Часто говорят об уязвимости отдельных человеческих групп и популяций, – скажем бедных, живущих за чертой бедности, или малограмотных.

Уязвимость может выступать как характеристика любого живого существа, каждой отдельной жизни, которая является конечной и хрупкой. Последнее качество – хрупкость жизни была осознана А. Швейцером еще в начале прошлого века и выражена с пронзительным этическим акцентом. На основе этой мотивации он развивал концепцию этики благоговения перед жизнью: «Этика заключается, следовательно, в том, что я испытываю побуждение выказывать равное благоговение перед жизнью как по отношению к моей воле к жизни, так и по отношению к любой другой. В этом и состоит основной принцип нравственного. Добро – то, что служит сохранению и развитию жизни, зло есть то, что уничтожает жизнь или препятствует ей».

На наш взгляд, принцип уязвимости необходимо рассматривать в единстве с принципом уважения целостности личности, поскольку данные принципы, в частности, в аспекте уважения неприкосновенности личности.

В ст. 8 «Признание уязвимости человека и уважение неприкосновенности личности» Декларации отмечено: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует учитывать уязвимость человека. Следует обеспечивать защиту особо уязвимых лиц и групп и уважать их личную неприкосновенность».

У Гераклита находим: «Мудрость в том, чтобы знать все как одно».

Феномен целостности человека с давних времен находится в центре философской мысли. Целостность происходит от слова «целый». П.А. Флоренский пишет: «Итак, в понятие целого, как оно выражено в русском языке, отмечена присущность целому многих частей, и при том в определенном составе, так что по нему, как бы по инвентарю целого, можно судить о наличности всех их, во всей полноте, и следовательно о неповрежденности целого, его неиспорченности или сохранности. Слово «целый» сокоренно слову «целить», исцелять, целебный, т.е. делать вновь целым из нецелого, из заболевшего, т.е. поврежденного, не обладающего всеми должными силами деятельности, способностями и органами».

Изучая уважение целостности субъекта как принцип биоэтики, О.В. Летов подчеркивает, что согласно данному принципу, каждое человеческое существо уникально как личность, чело­веческая жизнь обладает особой ценностью, и ее течение никем не может быть наруше­но. Целостность личности тесно связана с достоинством человека. Если некто нарушает достоинство личности, то тем самым он нарушает ее целостность. Целостность личности также коррелирует с идентичностью субъекта, и нарушение идентичности ведет к нару­шению целостности. Целостность – это связанность жизни, ее полнота, которые не могут быть наруше­ны. Под целостностью также понимают сферу опыта, творчества и самоопределения личности. Целостность связана со свободой субъекта.

В биоэтических отношениях принцип уважения целостности человека актуализируется при исследовании генома, обсуждения проблемы клонирования, трансплантации органов.

Целостностьзатрагивает как телесную, так и психическую целостность индивида; его значимость в ряду биоэтических принципов определяется тем, что медицинские вмешательства, имеющие целью восстановить здоровье человека, улучшить его состояние очень часто бывают связаны с нарушением целостности человека. Целостность может выступать и как особое положительное качество отдельного индивида и как универсальная характеристика каждого человеческого существа. Целостное сознание индивида обеспечивается памятью о взаимосвязанных событиях в жизненной истории какого-то человека. Необходимость защищать целостность каждого человеческого существа обнаруживается в связи с выработкой этических и правовых норм, относящихся к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида. Важный аспект целостности состоит в праве наследовать не измененную искусственно генетическую структуру.

Итак, целостность, это то, что обеспечивает тождественность личности и что не должно подвергаться манипуляциям или разрушению.