ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА. Макроскопическая картина

Макроскопическая картина. Характерным признаком рранулематозного колита является очаговость поражения с наличием не одного, а нескольких не связанных между собой участков поражения.

В местах локализации процесса кишка уплотнена, гиперемирована, с мелкими кровоизлияниями, просвет ее сужен. Кишка на этом месте выглядит деформированной. Такие участки кишки сравнивают обычно со «шлангом» или «чемоданной ручкой» в зависимости от протяженности пораженного отдела. Иногда отмечается вьшотевание фиброзного экссудата на кишке, а также регионарный лимфаденит. Процесс может распространяться на окру­жающие ткани, клетчатку, вызывать спаяние ободочной кишки с соседними органами, петлями кишок и приводить к образованию крупных конгломератов, которые могут пальпироваться через брюшную стенку и симулировать опухоли [Капуллер Л. Л., 1974; Аминев А. М. и др., 1980;Левитан М. X. и др., 1980].

Со стороны слизистой оболочки места поражения чередуются с неизмененной слизистой оболочкой. Воспали­тельный процесс в слизистой оболочке выражен не очень резко, но особенностью его является распространение на все оболочки кишечной стенки.

Язвы при болезни Крона глубокие, узкие с ровными краями. Они, как правило, ориентированы вдоль и поперек оси кишечника (рис. 10), что придает слизистой оболочке вид «булыжной мостовой» [А. Е. Linder et at., 1963]. М.Х.Левитан и соавт. (1980) обнаружили сочетание продольных и поперечных язв-щелей в половине своих наблюдений. Характерным для болезни Крона является сочетание поражений в ободочной кишке с поражением различных отделов тонкой кишки, желудка и даже пищевода, а также язвы в анальной области [Капуллер Л. Л., 1974; Crohn В. В., Yarnis Н., 1958]. Изменения в анальной области встречаются при болез­ни Крона в 70% случаев. Причем изменения в анальной области могут быть первым признаком болезни Крона и предшествовать ее кишечным проявлениям [Левитан М. X. и др., 1980]. Анальные поражения включают различные свищи, трещины и язвы. Язвы анальной области могут быть различной величины с отечными, ровными краями. Из-за значительного отека язвы становятся трудноразличимыми. При трансмуральном распространении воспали­тельного процесса можно обнаружить утолщение серозной оболочки с развитием мелких бугорков сероватого цвета в области скопления саркоидных гранулем. Иногда на серозной оболочке бывают видны обрывки спаек и нежные наложения фибрина как проявления серозита.

Следует отметить, что при хроническом течении болез­ни Крона ободочной кишки регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены, в то время как острые формы терминального илеита могут сопровождаться значитель­ным увеличением лимфатических узлов.

Микроскопические изменения. В атипичных случаях болезни Крона при микроскопическом исследовании стен­ки ободочной кишки обнаруживаются воспалительный трансмуральный инфильтрат, начинающийся в подслизис-том слое и распространяющийся на мышечную оболочку, а затем на субсерозный слой и серозную оболочку. Сли­зистая оболочка вовлекается в процесс значительно позже. Эпителиальные клетки слизистой оболочки до момента изъязвления могут быть не поражены. При изъязвлении появляются изменения в базальной мембране и эпители­

альных клетках. Инфильтрат при болезни Крона характе­рен преобладанием лимфоцитов с небольшим количеством плазматических клеток и эозинофилов. Среди воспали­тельного инфильтрата обнаруживают гранулемы саркоид-ного типа. Отличительными признаками гранулематозных структур при болезни Крона являются их небольшие размеры, нечеткие границы и меньшее количество ядер в гигантских клетках [Капуллер Л. Л., 1974; Aluwihare, 1972]. Небольшие скопления лимфоцитов имеются в под-слизистом слое, мышечной оболочке и субсерозном слое. Скопления похожи на мелкие лимфоидные фолликулы, не имеющие центров размножения и не содержащие гигантских клеток [Maratka Zd. et al., 1968].

Гранулемы при болезни Крона сходны не только с саркоидными, но и с туберкулезными, в отличие от ко­торых никогда не содержат очагов творожистого нек­роза.

По данным различных авторов, гранулемы обнаружи­ваются в разном количестве случаев; так, Н. Lockhart-Mummery и В. С. Morson (1964) приводят 87%; Potet (1969) 75%; Л.Л. Капуллер (1974) 56% случаев, при этом автор обращает внимание на значительные изменения в лимфатических сосудах кишечной стенки, которые проявляются в виде хронического или гранулематозного лимфангиита.

В подслизистом слое отмечается расширение просвета лимфатических сосудов, в стенках которых иногда обнару­живаются саркоидные гранулемы. Эти гранулемы могут выступать в просвет сосудов или располагаться по ходу периваскулярных лимфатических пространств. Чаще они находятся в стенках лимфатических сосудов субсерозно. Гранулематозный лимфангиит не сопровождается значи­тельным расширением просвета лимфатических сосудов или закупоркой их. Наличие гранулематозного и гиганто-клеточного лимфангиита, прослеживающегося от слизи­стой до серозной оболочки, может свидетельствовать о проникновении из просвета кишки в ее лимфатические сосуды агентов, вызывающих своеобразную воспалитель­ную реакцию. Причем ни в одном случае не отмечено раз­вития гнойного лимфангиита или лимфаденита, что поз­воляет исключить роль обычной микрофлоры. Описанные изменения лимфатических сосудов не встречаются при других видах колитов, кроме болезни Крона [Левитан М. X. и др.,