Виды местной анестезии. Местную анестезию подразделяют на 3 вида: поверхностную (терминальную), инфильтрационную, регионарную (проводниковая анестезия нервных сплетений
Местную анестезию подразделяют на 3 вида: поверхностную (терминальную), инфильтрационную, регионарную (проводниковая анестезия нервных сплетений, спинномозговая, эпидуральная, внутрикостная).
Поверхностная анестезиядостигается нанесением анестетика (смазывание, орошение, апликация) на слизистые оболочки. Используют высокие концентрации анестезирующих растворов - дикаин 1-3 %, новокаин 5-10 %. Разновидностью является анестезия охлаждением. Применяется при небольших амбулаторных манипуляциях (вскрытие гнойников).
Инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому применяется при небольших по объему и длительности оперативных вмешательствах. Используют 0,25 % раствор новокаина. После анестезии кожи («лимонная корочка») и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в соответствующие фасциальные пространства. По ходу предполагаемого разреза формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления распространяется по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды.
Преимущество метода - низкая концентрация раствора анестетика и вытекание части его в ходе операции через рану исключает опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов препарата.
Внутрикостная регионарная анестезияприменяется при операциях на конечностях.
Используют 0,5-1% раствор новокаина или 0,5-1,0% раствор лидокаина.
На высоко поднятую конечность (для обескровливания) накладывается жгут выше места предполагаемого хирургического вмешательства. Мягкие ткани над местом введения иглы в кость инфильтрируются раствором анестетика до надкостницы. Толстая игла с мандреном вводится в губчатое вещество кости, мандрен удаляется и через иглу в вводится анестетик. Количество вводимого раствора анестетика зависит от места его введения: при операции на стопе - 100-150 мл, на кисти - 60-100 мл.
Обезболивание, наступает через 10-15 мин. При этом обезболивается весь периферический отдел конечности до уровня наложения жгута.
Проводниковая анестезия осуществляется введением раствора анестетика непосредственно к нервному стволу в различных местах его прохождения - от места выхода из спинного мозга до периферии.
В зависимости от локализации места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии: стволовую, плексусную (анестезию нервных сплетений), анестезию нервных узлов (паравертебральную), спинномозговую и эпидуральую.
Стволовая анестезия.
Раствор анестетика вводится по ходу нерва иннервирующего данную область.
Анестезия по А.И.Лукашевичу-Oберсту: Показания - операции на пальце.
У основания пальца накладывают резиновый жгутик. Дистальнее с тыльно-боковой стороны через тонкую иглу медленно вводят по 2 мл 1-2 % раствора новокаина с обеих сторон в зоне основной фаланги.
Плексусная и паравертебральная анестезия.
Раствор анестетика вводят в зону нервных сплетений или в зону расположения нервных узлов.
Спинномозговая анестезия.
Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала.
Показания - оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы.
Абсолютные противопоказания: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некорригированная гиповолемия, тяжелая анемия, психические заболевания, искривления позвоночника, увеличенное внутричерепное давление.
Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, гиповолемия, септическое состояние, кахексия, повышенная нервная возбудимость, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь сердца.
Премедикация: а) психологическая подготовка больного, б) назначение седативных средств накануне операции, в) внутримышечное введение за 30-40 мин до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов.
Техника анестезии. Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лежа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой к груди головой.
Метод требует соблюдения строгой асептики и антисептики, однако йод не используют из-за опасности асептического арахноидита.
Вначале инфильтрируют анестетиком ткани в области пункции. Толстую иглу проводят строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом в соответствии с их наклоном. Глубина, введения иглы 4,5-6,0 см.
При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола желтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм, прокалывая твердую мозговую оболочку. Признаком точной локализации иглы является истечение ликвора из неё.
Растворы местных анестетиков в зависимости от их относительной плотности подразделяют на гипербарические, изобарические и гипобарические. При поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор распространяется краниально, а гипербарический – каудально, и наоборот.
Гипербарические растворы: Лидокаин 5 % раствор на 7,5 % растворе глюкозы, Бупивакаин 0,75 % на 8,25% растворе глюкозы.
Возможные осложнения:
· кровотечение (повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространства);
· повреждение нервных образований;
· утечка ликвора с последующими головными болями;
· резкое снижение артериального давления (гипотензия);
· рвота;
· нарушения дыхания.
Эпидуральная анестезия. Местный анестетик вводится в эпидуральное пространство, где он блокирует передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве.
Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии:
· оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические, операции на нижних конечностях;
· оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста;
· тяжелые комбинированные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей);
· послеоперационное обезболивание;
· в качестве компонента терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса;
· для облегчения хронического болевого синдрома.
Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:
· нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии;
· воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции;
· тяжелый шок;
· сепсис и септические состояния;
· нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы);
· повышенное внутричерепное давление;
· повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим анальгетикам.
Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:
· деформация позвоночника (кифоз, сколиоз и др.);
· заболевания нервной системы;
· гиповолемия;
· артериальная гипотензия.
Премедикация: а) психологическая подготовка больного, б) назначение седативных средств накануне операции, в) внутримышечное введение за 30-40 мин до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов.
Техника эпидуральной анестезии.Пункцию эпидурального пространства выполняют в положении больного сидя или лежа на боку.
Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.
Положение лежа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси.
Уровень пункции избирают с учетом сегментарной иннервации органов и тканей.
Соблюдая все правила асептики и антисептики, 0,5 % раствором новокаина анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надостистую связку.
Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, соответственно направлению остистых отростков. Игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связки. При прохождении последней ощущается значительное сопротивление. Утрата сопротивления введению жидкости при свободном движении поршня шприца свидетельствует о попадании иглы в эпидуральное пространство. Об этом свидетельствует также втягивание капли в просвет иглы при глубоком вдохе и отсутствие поступления ликвора из павильона иглы.
Убедившись в правильном расположении иглы, через ее просвет вводят катетер, после чего иглу удаляют, а катетер фиксируют лейкопластырем.
После катетеризации эпидурального пространства вводят тест-дозу местного анестетика в объеме 2-3 мл. Наблюдают за больным в течение 5 мин, и при отсутствии данных за развитие спиномозговой анестезии вводят основную дозу местного анестетика для достижения эпидуральной анестезии. Фракционное введение анестетика обеспечивает анестезию в течение 2-3 ч.
Используют: Лидокаин 2 % Тримекаин 2,5% Бупивакаин 0,5 %
Осложнения эпидуральной анестезии могут быть обусловлены техническими факторами (повреждение твердой мозговой оболочки, венозного ствола), попаданием анестетика в спинномозговой канал, инфицированием мягких тканей и мозговых оболочек (менингит, арахноидит), передозировкой анестетика (сонливость, тошнота, рвота, судороги, угнетение дыхания).
При повышенной чувствительности к местным анестетикам возможны анафилактические реакции, вплоть до шока.
Новокаиновые блокады.
Один из методов неспецифической терапии, при котором низко-концентрированный раствор новокаина вводится в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта.
Цель этого мероприятия - посредством местной анестезии подавить болевые ощущения, улучшить нарушенный кровоток, улучшить трофику тканей; блокировать вегетативные нервные стволы .
Показания к применению:
1) лечение различных неспецифических воспалительных процессов, особенно в начальной стадии воспалительной реакции;
2) лечение заболеваний нейрогенной этиологии;
3) лечение патологических процессов в брюшной полости, обусловленных расстройствами функции вегетативной нервной системы (спазм и атония мускулатуры кишечника, спазм или атония желудка, спазм мочеточника и пр.).
Футлярная анестезия (блокада) по А. В. Вишневскому.
Показания: переломы, сдавление конечностей, оперативные вмешательства на конечностях.
Техника выполнения. В стороне от проекции сосудисто-нервного пучка вводят внутрикожно 2-3 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем длинной иглой, предпосылая раствор анестетика, доходят до кости (на бедре инъекции делают по наружной, передней и задней поверхности, а на плече - по задней и передней поверхности), на 1-2 мм иглу оттягивают на себя и вводят соответственно 100-130 мл и 150-200 мл 0,25 % раствора новокаина. Максимальный анестетический эффект наступает через 10-15 мин.
Шейная вагосимпатическая блокада.
Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.
Техника. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.
Межреберная блокада.
Показания. Переломы ребер.
Техника. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5 % раствора новокаина, тогда вводят 5 мл.
Паравертебральная блокада.
Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром, Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно к коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% раствора новокаина.
Паранефральная блокада.
Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.
Техника. Больной лежит на боку, под поясницей - валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху - вытянута вдоль туловища.
Находят место пересечения XII ребра и длинных мышц спины. От вершины угла по биссектрисе отступают 1-2 см и вводят иглу. Направляют её перпендикулярно поверхности кожи. Игла находится в паранефральной клетчатке, если при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании капля втягивается внутрь. Вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина.
Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову).
Показания. Перелом костей таза.
Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от верхней передней ости подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Вводят 200-250 мл 0,25 % раствора новокаина.
Блокада корня брыжейки.
Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кишечника.
Техника. В корень брыжейки под листок брюшины вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.
Блокада круглой связки печени.
Показания. Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).
Техника. Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза. После этого вводят 30-40 мл 0,25 % раствора новокаина.
Общая анестезия. Современные представления о механизмах общей анестезии. Классификация наркоза. Подготовка больных к анестезии, премедикация и ее выполнение.
Общая анестезия – временное, искусственно вызванное состояние, при котором отсутствуют или уменьшены реакции на оперативные вмешательства и другие ноцицептивные раздражения.
Общие компоненты подразделяются на следующие:
Торможение психического восприятия (наркоз) – сон. Этого можно достичь различными медикаментами (эфир, фторотан, реланиум, тиопентал, ГОМК и т.д.).
Анальгезия – обезболивание. Это достигается применением различных средств (местная анестезия, ингаляционные анестетики, нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики, блокаторы Са++ каналов и т.д.).
Релаксация – расслабление поперечно-полосатой мускулатуры. Достигается введением мышечных релаксантов деполяризующих (миорелаксин, листенон, дитилин) и недеполяризующих (ардуан, павулон, норкурон, тракриум и т.д.).
Нейровегетативная блокада. Достигается нейролептиками, бензодиазепинами, ганглиоблокаторами, ингаляционными анестетиками.
Поддержание адекватного кровообращения, газообмена, КЩС, терморегуляции, белкового, липидного и др. видов обмена.
Специальные компоненты общего обезболивания. Выбор компонентов обусловлен спецификой патологии, хирургического вмешательства или реанимационной ситуацией. Эти задачи решает частная анестезилогия. Например, проведение пособия при аортокоронарном шунтировании отличается от пособия при нейрохирургических вмешательствах.
В связи с использованием при многокомпонентной анестезии большого арсенала анестезиологических препаратов единой клиники наркоза не существует. Поэтому, когда речь идет о клинике наркоза подразумевается монокомпонентная анестезия.
Современные представления о механизме общей анестезии.
Влияние анестетиков прежде всего происходит на уровне образования и распространения потенциала действия в самих нейронах и особенно в межнейронных контактах. Первая мысль о том, что анестетики действуют на уровне синапсов, принадлежит Ч. Шеррингтону (1906 г.). Тонкий механизм влияния анестетиков неизвестен и в настоящее время. Одни ученые считают, что, фиксируясь на мембране клетки, анестетики препятствуют процессу деполяризации, другие — что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках. При изучении синаптической передачи отмечается возможность действия анестетиков на различные ее звенья (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны).
При всей ценности сведений о тонких механизмах взаимодействия анестетиков с клеточными структурами, наркоз представляется как своеобразное функциональное состояние центральной нервной системы. Значительный вклад в разработку этой концепции внесли Н. Е. Введенский, А. А. Ухтомский и В. С. Галкин. В соответствии с теорией парабиоза (Н. Е. Введенский), анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители, вызывая впоследствии снижение физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее время многие специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза, согласно которой тормозное действие анестетиков в большей степени сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению ее восходящего активирующего действия на вышележащие отделы мозга.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 1015;