ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ РМЖ

При обследовании больных с подозрением на РМЖ целесообразно помнить следующие особенности разных форм заболевания:

Начальная форма рака молочной железы (выделяется в некоторых классификациях) – это скорее стадия заболевание, на которой оно никак не проявляет себя и не может быть пропальпировано. Диагностика доклинических опухолей базируется исключительно на данных специальных методов исследования — маммографии, ультразвукового и радионуклидного сканирований, морфологических данных (цитологическая и гистологическая диагностика).

Узловая форма выявляется чаще всего. Она проявляется плотным бугристым узлом в молочной железе, преимущественно в верхне-наружном квадранте. В медиальных и нижних квадрантах опухоль наблюдается реже. Опухоль долго сохраняет вид неболезненного узла с четкими контурами, который смещается в сторону и тянет за собой отдельные участки кожи. Могут образовываться характерные втяжения или рисунок «лимонной корки».

Отечно-инфильтративная (диффузная) форма отмечается увеличением молочной железы, инфильтрацией кожи с образованием «лимонной корки». Пальпируемый инфильтрат не имеет четких границ. Течение этой формы рака менее благоприятное, чем узловой, метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается часто и наступает довольно быстро.

Маститоподобная форма объединяет признаки отечно-инфильтративной с симптомами воспаления — гиперемией кожи, повышением местной температуры, быстрым ростом опухоли и инфильтрацией как кожи, так и близлежащих тканей. Это очень неблагоприятная форма рака молочной железы. Рано проявляются регионарные и отдаленные метастазы.

Рожеподобная (эризипелоидная) форма — разновидность воспалительно-инфильтративного рака. Особенностью ее является внутрикожное распространение клеток опухоли по лимфатическим сосудам кожи. Клинически оно проявляется очаговой гиперемией, как при рожистом воспалении.

Панцирный рак - фактически поздняя стадия местного распространения инфильтративного рака грудной железы. При этом доминирует инфильтрация молочной железы, кожи и подлежащих тканей. Постепенно железа сморщивается, а инфильтрат распространяется на грудную стенку, будто заковывая больную в панцирь.

Болезнь Педжета — это особая, довольно редкая, форма рака молочной железы. Опухоль исходит из эпителия больших протоков железы и распространяется на сосок и в глубину железы. Первые проявления болезни похожи на «экзему соска»: сосок утолщен, поверхность его покрыта коркой. Постепенно появляются эрозии, а со временем и язвы. В процесс вовлекается ареола и кожа железы. Надо отметить, что в целом процесс протекает медленно и его местные проявления преобладают над метастазированием.

Первично-множественный рак молочной железы обусловлен одновременнымразвитием двух или более опухолей у одной больной. При нем возможны несколько вариантов: наличие двух (или более) опухолей в одной железе; одновременное поражение правой и левой желез; наличие опухоли в одной железе и других органах, поражение обеих молочных желез с одновременным наличием опухолей в других органах и тканях.

5. Лечение рака молочной железы.

5.1. Выбор лечебной тактики.

На данный момент рак молочной железы является заболеванием, при котором только оперативное лечение способно обеспечить наилучшие результаты. Поэтому при РМЖ больным показано оперативное лечение по абсолютным показаниям. Вспомогательными методами лечения являются химио-, лучевая и гормонотерапия. Эти способы влияния на опухоль не радикальны и стандартно используются в комплексе с оперативным лечением по показаниям. Самостоятельно вышеупомянутые методы могут быть использованы только в тех случаях, когда больной не может быть выполнено оперативное лечение (тяжелое состояние, неоперабельная стадия рака или отказ пациентки от операции).

5.2. Патогенетически обоснованных эффективных образов консервативной терапии больных на РМЖ в наше время не существует.

5.3. Хирургическое лечение.

В наше время хирургическое вмешательство является основой лечебной тактики при РМЖ, и способно на ранних стадиях при благоприятных условиях полностью излечить больную.

Радикальные операции

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру. Это вмешательство на продолжительное время стало классической операцией при РМЖ. Она предусматривает моноблочное удаление всей железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой вместе с лимфоузлами в пределах анатомических футляров. Недостатком данной операции считаются деформация грудной клетки, нарушение функции верхней конечности, частое развитие лимфостаза. Сейчас операцию применяют лишь в отдельных случаях - при тесном контакте опухоли с фасцией или при умеренном прорастании ее в большую грудную мышцу.

Более радикальные варианты операций по типу расширеннойрадикальной мастэктомии по Урбану-Холдину,предусматривающей в дополнение к операции Холстеда резекцию грудной стенки с краем грудины, хрящами II-IV ребер, перевязку a.thoracica interna и удаление парастернальных лимфоузлов, также не применяются, так как они не улучшают выживаемости пациенток и отличаются крайне высоким травматизмом и уровнем послеоперационных осложнений.

Модифицированная (ограниченная) радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсону. В отличие от операции Холстеда, при этом вмешательстве сохраняется большая грудная мышца, что уменьшает кровопотерю, создает более благоприятные условия для функции верхней конечности, защищает сосудисто-нервный пучок мышечной тканью. Показание - опухоль Т_1-2N_0-1М_О стадий. Наблюдается меньший процент послеоперационных осложнений, более быстрое заживление операционной раны, лучшие функциональные и косметические результаты в сравнении с классической мастэктомией. В отличие от последней, дает возможность последующей реконструкции железы.

Мастэктомия по Маддену (ампутация молочной железы с регионарной лимфодиссекцией) - операция, которая предусматривает удаление молочной железы, подмышечных, подлопаточных и подключичных лимфоколлекторов с сохранением грудных мышц. Применяется как альтернатива операции Пейти.

В наше время у значительного числа больных при постановке диагноза РМЖ первичная опухоль имеет небольшие размеры или определяется только рентгенологически. Поэтому хирурги уже в начале 70-х лет начали выполнение органосохраняющих операций при раке молочной железы небольших размеров. Такие операции являются элементом комбинированного лечения и обязательно дополняются лучевой терапией.

Органосохраняющие операции при раке молочной железы

Квадрантэктомия с лимфодиссекцией. Квадрантэктомия - операция широкого иссечения опухоли с окружающими тканями с удалением подмышечных лимфоузлов I, II и III уровней. Операция выполняется при локализации опухоли стадий Т_1-2N₀М₀ в верхне-наружном квадранте. Аналогичная операция с сохранением грудных мышц носит название радикальной резекции молочной железы и выполняется при тех же показаниях.

Лампэктомия (lump с английской - узел, опухоль) или туморэктомия состоит в удалении опухолевого узла или маркированной опухоли, которая не пальпируется на 2-3 см от ее края. Всем больным выполняют подмышечную лимфаденэктомию с последующей дистанционной лучевой терапией или внутритканевой с использованием радиоимплантата. Показатели безрецидивной выживаемости хуже в сравнении с квадрантэктомией.

Как паллиативное вмешательство при распадающихся опухолях с язвой и кровотечением используется ампутация молочной железы (с удалением или без удаления фасции m. pectoralis major). Другое название операции - простая мастэктомия.

5.3. Вспомогательная терапия.

5.3.1. Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) обычно используется как элемент комбинированного или комплексного лечения. Рентгенотерапия как метод лучевого влияния практически потеряла свое значение, на смену ей пришла дистанционная гамма-терапия.

Послеоперационная (адъювантная) ЛТ показана после проведения органосохраняющих операций; после радикальной мастэктомии при размерах первичной опухоли более 5 см, наличии метастазов в четырех и более регионарных лимфоузлах, удаленных при операции; при нерадикальном характере вмешательства.

Сроки проведения послеоперационной ЛТ. Считается наиболее целесообразным начинать лучевую терапию не позднее 6-8 недель после оперативного вмешательства.

Как самостоятельный метод лечения ЛТ (или химиолучевую терапию) используют в случае наличия противопоказаний для оперативного лечения, при неоперабельных и диффузных формах, отказе больной от лечения. Стойкого выздоровления самостоятельная ЛТ не дает, прогрессирование наступает в относительно короткий срок.

5.3.2. Химиотерапия.

РМЖ - опухоль, чувствительная к большому количеству современных антибластомных средств, которые относятся к разным группам цитостатиков.

Наиболее активные группы препаратов при РМЖ:

1. Алкилирующие препараты (тиофосфамид, циклофосфан, мелфалан, сарколизин);

2. Антрациклины (адриамицин, фарморубицин, новантрон);

3. Антиметаболиты ( 5-фторурацил, метотрексат, фторафур, кселода):

4. Винкаалкалоиды (винкристин, винбластин, навельбин);

5. Таксаны (паклитаксел, доцетаксел).

Для лечения РМЖ обычно используют полихимиотерапию (ПХТ) - разные комбинации наиболее активных препаратов.

Полихимиотерапия в составе комплексного лечения имеет целью предотвратить появление рецидивов и метастазов, увеличить продолжительность жизни больной. ПХТ может проводиться по следующим методикам:

- адъювантная (послеоперационная) полихимиотерапия (АПХТ).

- неоадъювантная (дооперационная) полихимиотерапия (НПХТ).

ПХТ как элемент химиолучевой терапии местно распространенного и диссеминированного РМЖ не приводит к излечению заболевания. Однако уменьшение опухолевой массы в организме дает ослабление клинической симптоматики, которая содействует повышению качества жизни больных.

5.3.3. Гормональное лечение.

Поскольку РМЖ - гормонзависимая опухоль, гормональная терапия (ГТ) является одним из самых важных методов лечения. Существенную роль для планирования ГТ и прогнозирование ее эффективности играет определение факторов, свидетельствующих о степени гормончувствительности опухоли и гормональный статус организма:

1) аблятивная ГТ: целью является ликвидация органов-продуцентов эстрогенов: хирургическая или лучевая кастрация.

2) медикаментозная ГТ применяется на разных этапах комбинированного и комплексного методов лечения операбельных форм РМЖ, а также в случаях генерализации опухолевого процесса. Предусматривает использование следующих групп препаратов:

Антиэстрогены см. в разделе о гормональной терапии мастопатий.