КТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КТ-исследование ПЖ не требует специальной подготовки

КТ-исследование ПЖ не требует специальной подготовки. За 10—20 мин до исследования пациент принимает 100 мл 3% водорастворимого контрастирующего вещества или специаль­ного бария для контрастирования петель тонкой кишки, непосредственно перед процедурой — еще 200—300 мл для визуализации желудка. Это требуется для оценки вертикального размера головки ПЖ, чтобы точно отграничить ее от двенадцатиперстной кишки, а также для того, что­бы содержимое петель тонкой кишки не суммировалось с паренхимой железы, создавая карти­ну опухолевого процесса.

Для решения вопроса о состоянии сосудов железы применяется болюсное контрастирова­ние. Контрастирующий препарат вводят внутривенно.

Томография выполняется в фазу глубокого вдоха в краниокаудальном направлении. Опти­мальные параметры для сканирования ПЖ: толщина среза — 5 мм, индекс реконструкции —

4 мм. При небольших образованиях (2—4 мм) желательно проводить исследование с индек­сом реконструкции 3 мм или 1,5 мм при толщине среза 3 мм. Возможно также сканирование только зоны интереса при минимальном индексе реконструкции изображения.

Между ПЖ и позвоночником располагается брюшная аорта, от которой непосредственно над верхним краем ПЖ (уровень Th_xlI) отходит чревная артерия, разделяющаяся на общую пе­ченочную, левую желудочную и селезеночную артерии.

Селезеночная артерия обычно повторяет контур ПЖ, однако в некоторых случаях она имеет извилистый ход. При этом артерия представляется в виде отдельных фрагментов. На данном уровне тело и хвост ПЖ расположены левее аорты. Вместе с тем, учитывая различные варианты формы и расположения ПЖ, на уровне чревного ствола могут быть видны часть тела, тело и хвост, только хвост, перешеек, головка или хвост и головка ПЖ одновременно.

Хвост ПЖ достигает медиальной поверхности селезенки, располагаясь ниже и позади ее во­рот. К передней поверхности тела ПЖ прилежит задняя стенка желудка. Их разделяет узкая щель и брюшина, образующая полость сальниковой сумки. Вдоль нижнего края ПЖ проходит бры­жейка поперечной ободочной кишки. При КТ эти образования в норме не определяются. К пе­ред нелатеральному (правому) контуру ПЖ прилежит печень.

Общая печеночная артерия направляется вправо к малому сальнику, где делится на собствен­но печеночную и гастродуоденальную артерии.

Гастродуоденальная артерия имеет диаметр около 2 мм, располагается между верхнелатераль­ным контуром головки ПЖ и медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки. В артериаль­ную фазу она обычно хорошо визуализируется и служит ориентиром для измерения попереч­ного сечения головки ПЖ.

Левая желудочная артерия направляется к кардиальному отделу желудка и может определять­ся иногда в дистальном отделе. В борозде по задней поверхности ПЖ под артерией находится селезеночная вена. Ее диаметр превосходит диаметр одноименной артерии примерно в 2 раза.

Сосуды селезенки могут быть отделены от задней поверхности ПЖ прослойкой жировой ткани или тесно прилежать к ней. В области ворот селезенки сосуды, находясь в толще желу-дочно-селезеночной связки, распадаются на концевые ветви.

Примерно на уровне нижнего края Th_XII расположены выходной отдел желудка и начальные отделы двенадцатиперстной кишки, которые, находясь справа и кпереди от позвоночника, огибают по перед нелатеральной поверхности область перешейка ПЖ. Спереди от верхней части двенад­цатиперстной кишки лежит пузырный проток или ЖП, слева и кзади от выходного отдела же­лудка расположен ствол воротной вены, еще более кзади — НПВ и правый надпочечник.

На уровне Th_XII—L, позади тела ПЖ от передней стенки брюшной аорты отходит верхняя брыжеечая артерия, которая начинается на 1—3 см каудальнее чревного ствола. На этом уровне виден полюс левой почки или обеих почек. Кпереди от левой почки расположен левый над­почечник. Латерально (слева) и спереди определяются петли тонкой кишки. Латерально (спра­ва) определяется ямка желчного пузыря и желчный пузырь. Медиальная стенка желчного пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке. Сама двенадцатиперстная кишка прилежит к нижней поверхности печени, а медиальный край ее примыкает к латеральному контуру го­ловки ПЖ.

Головка ПЖ определяется на уровне Ц__п, кпереди или левее от позвоночного столба. Справа она граничит с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, сзади располагается НПВ.

Слева от головки и шейки находится верхний изгиб двенадцатиперстной кишки. Между ними проходят верхние брыжеечные сосуды, которые ложатся на переднюю поверхность нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Артерия расположена левее вены и имеет меньший диаметр, выходит она несколько выше вены, поэтому на одном срезе верх-

ний отдел сосудистого пучка может быть не виден. Верхняя брыжеечная артерия является маркером тела ПЖ, которое расположено кпереди и несколько левее от артерии.

Верхняя брыжеечная вена позади шейки ПЖ сливается с селезеночной веной и образует воротную вену. В данном отделе от нижней части головки начинается крючковидный отрос­ток, который является наиболее низко расположенным отделом ПЖ. Он отграничивает сза­ди сосудистый пучок верхних брыжеечных сосудов. Нижний край крючковидного отростка прилежит к верхней стенке нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Интрапанкреатическая часть холедоха проходит в типичном месте ПЖ по заднелатерально-му контуру ее головки.

При раздельном впадении протока поджелудочной железы и холедоха в двенадцатиперст­ную кишку в области головки ПЖ прослеживается холедох в типичном месте и медиальнее — проток поджелудочной железы.

Исследование железы заканчивается, когда на срезе появляется нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.

Варианты нормальной картины ПЖ так разнообразны, что измерения ее могут не иметь ди­агностического значения. Однако существуют средние стандартные размеры: поперечное се­чение головки — 25 мм (максимум 30 мм); поперечное сечение тела — 20 мм; поперечное сече­ние хвоста — 15 мм.

Поперечное сечение ПЖ измеряется перпендикулярно к оси органа на данном уровне. Как правило, контуры железы в норме ровные, четкие. Неровные контуры могут выявляться при дольчатой структуре железы. Плотность ее паренхимы около 20—40 HU.

Ориентировочно для оценки размеров ПЖ возможно сравнение с телом прилежащего по­звонка. Тело и хвост приблизительно равны '/₃ поперечника позвонка, а головка — ²/₃.

В 50% случаев встречается сегментарная ПЖ, состоящая из неслившихся в процессе онтоге­неза дорсальной и вентральной частей. В таких случаях головка выглядит увеличенной, особенно при реконструкциях во фронтальной плоскости.

Расстояние от передней поверхности позвоночника до задней стенки желудка на уровне железы у здоровых людей колеблется в пределах от 20 до 25 мм. Превышение этого показателя не является прямым признаком увеличения поджелудочной железы, а может говорить о степе­ни выраженности парапанкреатической жировой клетчатки.

Форма и положение железы зависят от конституции и возраста пациента. Наиболее вариа­бельно положение хвоста ПЖ, который может быть отклонен вперед или кзади, быть корот­ким, длинным, визуализироваться в воротах селезенки и изгибаться. Его положение зависит также от влияния на него со стороны смежных органов.

При отсутствии левой почки (в том числе врожденного характера) или ее дистопии хвост ПЖ может занимать ее область.

Отклонение селезеночной вены кзади свидетельствует о патологическом процессе в хвосте ПЖ, а отклонение ее кпереди — о процессе вне этого органа (надпочечник, почка).

Проток ПЖ в норме при бесконтрастном исследовании не выявляется, либо представлен фрагментарно в области тела на 1—2 срезах. Наиболее отчетливо его можно определить только при болюсном контрастировании при томографическом шаге 2—4 мм. Он отображается в виде узкой полоски благодаря градиенту плотности между ним и накопившей контрастирующий препарат паренхимой железы.

Тело и хвост ПЖ окружены хорошо выраженной жировой клетчаткой, позволяющей отчет­ливо дифференцировать контуры железы.

У детей, спортсменов и людей астенической конституции жировая клетчатка может пол­ностью отсутствовать. В подобных случаях во время исследования необходимо внутривен-

ное введение контрастирующего препарата для визуализации паренхимы и определения гра­ниц органа.

При липоматозе ПЖ жировая ткань, накапливаясь между соединительнотканными прослой­ками, создает картину дольчатости паренхимы органа.

В пожилом и старческом возрасте, наряду с гипотрофией паренхимы железы, развиваются фиброзные изменения. Железа приобретает неровный контур и выраженную неоднородность структуры, которая наиболее отчетливо выявляется при внутривенном контрастировании. Фиброзные участки выглядят гиподенсными зонами различной плотности, создавая пеструю структуру, что делает схожими возрастные и патологические изменения.