Таб л и ця 2.2. Схема лікувальної гімнастики при атаксіях.

Примітка.При вираженій атаксії вправи виконуються в положенні лежачи, при помірній і лег­кій—у положеннях сидячи, стоячи, під час ходьби. ним прискоренням й уповільненням, піднесення ложки з водою до рота, перенесення склянки з водою різної наповненості);

• на зменшення тремору (штучне обважнення сегмента кінцівки за допо­могою тягаря, зміна способу захоплення предметів — у кулак, між другим і третім пальцями) [9].

Схему лікувальної гімнастики при атаксіях наведено в табл. 2.2.

Відновлення опорної функції та ходьби. Особливе місце в комплек­сі лікувально-відновлювальних заходів займає навчання стояння й ходьби. Його починають у різний термін (за показниками), але не раніше ніж через два тижні після травми. Починають із акту вставання. Хворого навчають переходу з положення лежачи в положення сидячи, вставанню з ліжка, або стільця (рис. 2.6). У положенні стоячи хворий навчається рівномірно розподіляти масу тіла на обидві ноги, потім переносити масу тіла з. однієї но­ги на іншу, стояти в кроці, з'єднувати елементи кроку в злиту ходьбу, коор-диновати рухи рук і ніг під час ходьби. Навчання ходьби — складний про­цес. Успіх залежить від. поетапного підбору вправ і правильного малюнка ходьби: згинання гомілки — згинання стегна — розгинання гомілки — тильне згинання стопи. Для цього спочатку хворого вчать згинати гомілку при вертикальному положенні стегна, потім — виносити стегно вперед з однойменним зведеним розгинанням гомілки при тильному згинанні стопи. Для піднімання гомілки при парезах можна використати еластичний бинт. Для попередження розтягування м'язів паретичної руки її для опори укла­дають у лямку (рис. 2.7).

Як правило, ушкодження нервової системи викликають спастичний пара­ліч одних м'язів і в'ялий — інших. Наприклад, при травмах спинного мозку на рівні І—IV шийних хребців розвивається спастичний параліч усіх кінцівок, а при ушкодженні шийного стовщення V—VII шийних хребців розвивається в'ялий параліч верхніх і спастичний параліч нижніх кінцівок.

Рис. 2.6. Активний перехід хворого в положення сидячи: 1 — згинання паретичної

лівої ноги за допомогою здорової; 2 — фіксація паретичної ноги (лівої) за допомогою здорової; 3— перемі­щення паретичної лівої руки убік повороту; 4 — поворот тулуба на правий бік; 5 — підйом тулуба з опорою на здорову руку, опускання ніг (паретичної за допомогою); 6 — положення сидячи, паретична рука розігнута, опущена; 7— положення стоячи з опорою на здорову руку

При паралічах центрального походження основними засобами лікувальної фізкультури є:

лікування положення застосування пасивних рухів;

навчання розслаблення м'язів;

загальнотонізуючі вправи;

дихальні вправи;

відновлення активних рухів;

спеціальні вправи для паретичних м'язів;

лікувальний масаж, рефлексотерапія;

протидія патологічним синкінезіям (пасивні, активні);

відновлення навичок ходьби;

вправи на відновлення загальної координації рухів;

ліквідація апраксії — відновлення цілеспрямованих дій відновлення трудових, і побутових навичок.

На відміну від спастичного в'ялий параліч характеризується більш глибокими функціональними розладами рухового апарату й порушеннями трофіки тканин.

Лікувальні засоби фізичної реабілітації повинні бути спрямовані не тільки на стимуляцію нервово-м'язового імпульсу, а й істотно впливати на поліпшення обміну речовин паретичної кінцівки. В'ялий параліч розвивається при захворюваннях периферичних нервів і при травмах й ушкодженнях спинного мозку. В'ялі паралічі у спінальних хво­рих більш тяжкі, супроводжуються порушенням функції органів малого таза, стійкими вегетативно-трофічними розладами й погано піддаються лікуванню, період реабілітації триває роками й досить часто супроводжується стійкими залишковими порушеннями.

При в'ялих паралічах використовуються:

• лікування положенням;

• пасивні вправи (за допомогою методиста, з використанням здорової кінцівки);

• ідеомоторні вправи;

• вправи для стимуляції активних рухів;

• активні вільні вправи;

• загальнооздоровчі й дихальні вправи;

• вправи з опором;

• лікувальний масаж (активні прийоми);

• вправи на відновлення координації;

• спеціальні вправи для паретичних м'язів;

• працетерапія;

• тренування опорної функції, відновлення навички ходьби.

При в'ялих паралічах пасивні рухи відбуваються без м'язового напруження (м'язи в'ялі), рухи в суглобах вільні, іноді розхитані. Застосовуючи ідеомоторні вправи, необхідно стежити за появою активного імпульсу до руху, який треба всіляко підтримувати, поступово збільшуючи рухове на­вантаження. З цією метою застосовують гімнастику, яка ґрунтується на посиланні імпульсів до скорочення паретичних м'язів, а також на вправах в оптимальних вихідних положеннях, що виключають тертя кінцівки й вплив власної-ваги паретичної кінцівки (лямки, гамак, руки методиста).

Для розвитку опорної функції у хворих із в'ялою параплегією нижніх кінцівок застосовують Наведену нижче послідовність ускладнення вихідних положень. У період постільного режиму призначають вправи із частковою опорою ноги в положенні "налівміст". Найважливішу роль у розвитку опорної функції відіграють вправи у вихідному положенні "упор стоячи на колінах". Спочатку їх. виконують на місці, потім у повзанні. Ці вправи на певному етапі повинні широко застосовуватися, оскільки є доступними у зв'язку зі зменшенням довжини важеля (стегна) порівняно з вертикальним положенням (довжина всієї ноги) та збільшенням площі опори. Потім реко­мендується виконання вправ стоячи на колінах з використанням горизон­тальних драбин, за які хворий тримається руками.

У вихідне положення стоячи хворий переходить із вихідного положення сидячи на стільці з опорою на спинку ліжка. Потім тренування здійснюється у вихідному положенні стоячи. З огляду на те, що м'язи в'ялі, ноги можуть під­вертатися, при навчанні ходьби користуються гіпсовими чобітками, що фіксу­ють колінний і гомілковостопний суглоби, або туторами (протезний виріб).

Для забезпечення тимчасової надійної іммобілізації окремих сегментів опорно-рухового апарату, а також для компенсації функціонально неповно­цінних кінцівок і частин тіла застосовують ортези — функціональні прис­трої, які змінюють структурні й функціональні характеристики опорно-ру­хового апарату. До них належать різні лікувально-профілактичні шини, ко­міри, тутори, корсети тощо (рис. 2.8—2.10) [9]

Рис. 2.9. Ортези для кисті.

Рис. 2.10. Варіанти туторів й ортопедичного взуття: 1 — шинно-шкі-. ряний тутор на гомілку й стопу; 2 — тутор на всю ногу; 3 — ортопе­дичний апарат кон­струкції Андрушко; 4 — апарат Юдсона на гомілковостопний суг­лоб з урізним шарні­ром, сталевою підош­вою й зовнішньою ши­ною: загальний вигляд апарата й момент пере­кату через передній від­діл під час ходьби; 5 — ортопедичне взуття при п'ятковій стопі кон­струкції Кострикова

Пересування на милицях має відбуватися у присутності медперсона­лу. При самостійній ходьбі необхідно пересуватися уздовж горизонталь­ної гімнастичної драбини або стінки, перебираючи руками поперечини [40, 43].

Важливе значення має гімнастика у воді (басейн, тепла ванна). При наростанні рухової функції вправи виконують у вертикальній площині, що

дозволяє включати обтяження — вагу тренованої кінцівки, що особливо важливо при махових рухах у різних напрямках.

Для ускладнення вправ І обтяження до паретичної кінцівки прибинтову­ють булаву, легку гантель, щоб з їх допомогою збільшити обсяг рухів. Вправи для пальців і кисті найкраще виконувати сидячи за столом (стійка опора) і використовувати дрібну драбину, валики, м'ячі, пронатори. *

Паралічі і парези нижніх кінцівок можуть супроводжуватися розладами
функцій органів малого таза, нетриманням сечі, частими позивами, затримкою сечовипускання, тому в заняття необхідно включати вправи, що

активізують крово- і лімфообіг в ділянці малого таза і зміцнюють м'язи тазового дна й сфінктера. До таких вправ належать рухи стегнами в різних напрямках із максимальною амплітудою. Особливу увагу треба приділяти зміцненню м'язів пояса верхніх кінцівок, тому що вони піддаються най­більшому навантаженню при пересуванні на милицях. Процес відновлення рухів у кінцівках при розвинених в'ялих паралічах відбувається повільно, тому вправи необхідно повторювати по кілька- разів на день протягом усього курсу лікування.

Існує ціла група вправ і рухів, які з успіхом застосовуються при реабілі­тації хворих із центральними й периферичними паралічами (рис. 2.11).

На заняттях треба використовувати дрібний інвентар: валики, гімнастич­ні ціпки, булави, гантелі, тенісні м'ячі, дрібні апарати механотерапії. Все це

Важливий елемент методики — розвиток найпростіших рухових на­вичок самообслуговування (застібання й розстібання ґудзиків, вдя­гання, збирання сірників). Для пальців рекомендується застосову­вати вправи, що імітують дрібні рухи й ліплення.

поєднують із загальнозміцнювальними вправами (гімнастична стінка, лави високі й низькі, горизонтальні драбини).

Лікувальний масаж при спастичних і в'ялих паралічах. Основні завдання лікувального масажу при захворюваннях нервової системи — сприяння відновленню порушених співвідношень процесів збудження й гальму­вання в корі півкуль великого мозку, зняття або зменшення болю, поліп­шення живлення тканин, репаративних процесів і нервової провідності, від­новлення функціональної діяльності нервово-м'язового' апарату, попередження м'язових атрофій і контрактур.

Масаж при центральних паралічах використовується для зниження рефлекторної збудливості спастичних м'язів, послаблення м'язової контрактури, активізації розтягнутих, атрофічних м'язів і сприяє відновленню рухових функцій і трофічних порушень.

Масаж проводиться диференційовано. М'язи, тонус яких підвищений, масажують, застосовуючи м'які ніжні прийоми погладжування й розти­рання в повільному темпі. Розтягнуті, атрофічні, ослаблені м'язи масажу­ють із використанням таких самих прийомів, але більш інтенсивно, не за­подіюючи болю. Застосовують також прийоми розтирання, а при добро­му самопочутті — ніжні розминання, валяння, поздовжні розминання й натискання.

Щоб не викликати гіперкінетичних рефлексів, масаж рекомендують проводити теплими руками, а паретичнї кінцівки попередньо зігрівати. Тривалість масажної процедури при спастичних паралічах установлюється інди­відуально й залежить від клінічної форми, перебігу хвороби й реактивності організму хворого. Тривалість перших процедур не повинна перевищувати 5—10 хв, а надалі.її можна доводити до 15—20 хв [17].

Масаж рекомендується чергувати з пасивними рухами й закінчувати спеціальним укладанням паретичної кінцівки (лікування положенням). При в'ялих паралічах масаж активно впливає на периферичну нервову систе­му, послаблює біль, зменшує розлади, а також сповільнює розвиток вто­ринних змін у м'язах і суглобах на боці ушкодженого нерва. Масаж пови­нен бути глибоким з використанням прийомів розминання, вібрації й пос­тукування.

Масаж здійснюють після теплових процедур, ручний масаж може поєднуватись з механічним. Рекомендується масаж паравертебральних зон спинномозкового сегмента, що іннервують уражені м'язи. При масажі нервових стовбурів уражених кінцівок застосовують такі прийоми: погладжу

При в'ялих паралічах глибокий масаж сприяє розвитку активного нервового імпульсу, є своєрідною пасивною гімнастикою, що впли­ває на шкіру, периферичні нерви, кровоносні й лімфатичні судини, м'язи. Масаж активно сприяє відновленню функціональної діяль­ності нервово-м'язового апарата.

вання кінцями пальців, поздовжнє й поперечне розтирання, безперервна вібрація кінцями пальців по ходу паретичного нерва. Прийоми масажу по­єднують із активними й пасивними рухами. Тривалість процедури 20— ЗО хв, проводиться щодня або через день.

Треба зазначити, що дія фізичних вправ і масажу грунтується на впливі на всі ланки нервової системи,' лікувальна гімнастика показана при різних травмах і захворюваннях центральної нервової системи й периферичних нервів. Використання руху в процесі відновлення ура­женої системи дозволяє розвивати нервово-м'язові механізми (парези, параліч), тобто здійснювати завдання відновлювальної терапії в невроло­гічній клініці.