СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ

Стеноз устья аорты (синоним - стеноз аортального клапана или стеноз аортального отверстия, аортальный стеноз) составляет около 16% среди других клапанных ППС. Изолированный аортальный стеноз несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. При этом соотношение мужчин к женщинам составляет 2,4 - 1,0. Нередко этот порок сочетается с недостаточностью аортального клапана и другими клапанными ППС. В 1960 году Дуайт Харкен (Dwight Harken) впервые успешно произвел протезирование аортального клапана с помощью шарового протеза. В России первую подобную успешную операцию выполнил в 1964 году выдающийся хирург Глеб Михайлович Соловьев.

Аортальный стеноз создаёт препятствие току крови из левого желудочка в аорту. Наиболее часто отмечаются клапанные стенозы, когда сужение аортального отверстия обусловлено сращенными между собой створками. Чаще это происходит вследствие ревматического вальвулита и отложения фибрина на клапане. Как правило, спаяние створок начинается в области комиссур у фиброзного кольца и постепенно распространяется к центру. Во время систолы левого желудочка вследствие стеноза около аортального клапана происходят завихрения крови, что также способствует отложению фибрина и формированию фиброза клапанов. При выраженной деформации и сморщивании створок к стенозу присоединяется аортальная недостаточность. Нередко на тканях клапанах откладываются соли кальция. При этом кальциноз иногда переходит на стенку левого желудочка, переднюю створку митрального клапана и даже на межжелудочковую перегородку. Суженное аортальное отверстие чаще расположено эксцентрично и имеет различную форму: треугольную, щелевидную или округлую. Иногда встречаются подклапанные стенозы, обусловленные гипертрофией выводного отдела левого желудочка. К надклапанным стенозам относятся врожденные пороки. При них тяж или мембрана, расположенная дистальнее устья коронарных артерий, вызывает аортальный стеноз. В норме площадь аортального отверстия составляет около 3 см² (2,5 –3,5 см²), а длина окружности - 7,5 см. При аортальном стенозе площадь отверстия может быть менее 0,5 см². При формировании стеноза включаются компенсаторные механизмы: уд­линяется систола левого желудочка и повышается давление в его полости. В норме разница (градиент) давления в полости левого желудочка и аорте равна нулю. Левожелудочковое давление повышается для того, чтобы протолкнуть кровь в аорту через суженное отверстие. По мере прогрессирования стеноза градиент давления достигает 50-100 мм рт. ст., а в дальнейшем может превышать 150 мм рт ст. Для обеспечения адекватного минутного объема крови при выраженном аортальном стенозе давление в левом желудочке во время систолы может достигать 200-250 мм рт. ст. Перегрузка левого желудочка приводит к его резкой гипертрофии. Ни при каком другом пороке сердца не развивается такая значительная гипертрофия миокарда левого желудочка, как при стенозе устья аорты. При этом масса сердца может достигать 1200 граммов, вместо нормы 250 – 300 граммов. В результате несоответствия между возросшей потребностью в кислороде гипертрофированного миокарда и его кровоснабжением, возникает относительная коронарная недостаточность. В то же время, отмечается и абсолютное уменьшение коронарного кровотока вследствие затруднения наполнения коронарных артерий. В связи с тем, что левый желудочек обладает мощными компенсаторными возможностями, этот порок может длительное время протекать без расстройства кровообращения. Минутный объем сердца может оставаться в пределах нормы. Постепенно происходит расширение полости левого желудочка вследствие увеличения диастолического наполнения. Вначале возникает его тоногенная дилатация, что приводит к дополнительной мобилизации функции левого желудочка путем включения механизма Франка-Старлинга (увеличение длины мышечных волокон приводит к усилению сокращения). Но как только ослабляется сократительная функция миокарда левого желудочка, быстро наступает миогенная дилатация с увеличением его полости и значительным повышением диастолического давления. Это приводит к подъему давления в левом предсердии и легочных венах. В итоге возникает легочная гипертензия. В дальнейшем страдают правые отделы сердца и наступают измене­ния в большом круге кровообращения.

Клиническая картина зависит от степени выраженности аортального стеноза. В период компенсации, который чаще продолжается долго, жалоб может не быть. Известны спортсмены, добившиеся значительных результатов и не знавшие о существовании у них этого порока. Первоначальным симптомом аортального стеноза бывает одышка, которая, прежде всего, возникает при физических нагрузках. По мере нарастания стеноза, когда минутный объем сердца в ответ на нагрузку не увеличивается, возникают жалобы на выраженную одышку, боли в области сердца, головокружения, обмороки. Часто боли локализуются за грудиной по типу стенокардитических приступов. Они обусловлены недостаточностью коронарного кровообращения. Головокружения и обмороки возникают вследствие ухудшения мозгового кровообращения из-за малого сердечного выброса и нарушений ритма сердца. Отмечаются слабость и повышенная утомляемость. Сочетание головокружений, обмороков и стенокардитических болей при стенозе устья аорты означает, что порок резко выражен и прогноз для жизни на ближайшие годы может быть неблагоприятным. Постепенно одышка усиливается, появляются приступы сердечной астмы. В дальнейшем возникают застойные изменения в большом круге кровообращения, увеличивается печень и появляется асцит.

При осмотре заметна выраженная бледность кожных покровов. Это обусловлено спастической реакцией кожных сосудов в ответ на малый сердечный выброс. Наблюдается усиленный, смещенный влево и вниз, верхушечный толчок. Следует отметить несоответствие между усиленным верхушечным толчком и малым наполнением периферического пульса на лучевых и бедренных артериях. Часто пальпаторно определяется систолическое дрожание по ходу сосудов шеи, в яремной ямке и во втором межреберье справа от грудины. Систолическое дрожание обусловлено турбуленцией крови при прохождении через узкий участок. При аускультации первый тон сохранен или ослаблен, что объясняется удлинением систолы левого желудочка. Выслушивается ослабление или полное исчезновение второго тона. Основным аускультативным признаком аортального стеноза является грубый систолический шум над проекцией сердца с эпицентром во втором межреберье справа от грудины.

Рис. 101. Рентгенограмма больного со стенозом аортального клапана.

Этот шум проводится на сосуды шеи, в яремную и надключичные ямки. Для выраженного аортального стеноза характерно снижение пульсового давления. Это обусловлено тем, что систолическое давление понижено, а диастолическое давление остается нормальным. При этом пульс малый со склонностью к брадикардии. При рентенологическом обследовании имеет место, так называемая аортальная конфигурация сердца. Для нее характерно резкое увеличение левого желудочка по левому контуру с подчеркнутой талией сердца. Отмечается постстенотическое расширение восходящей аорты, четко выявляемое в левой косой проекции (рис. 101). Во время электрокардиографического исследования определяется гипертрофия левого желудочка (левограмма, увеличение зубца Р в 5-м и 6-м грудных отведениях, смещение вниз интервала ST в левых отведениях). Регистрация отрицательных зубцов Т в 1-ом и 2-ом стандартных отведениях является показателем относительной коронарной недостаточности. На фонокардиограмме фиксируется ромбовидный или веретенообразный систолический шум над аортой во втором межреберье справа. При ЭхоКГ выявляется степень сужения аортального отверстия, состояние створок, объемы полостей сердца, а также выраженная гипертрофия левого желудочка. У пациентов в возрасте старше 40 лет, страдающих аортальным стенозом, показано проведение коронарографии для исключения ИБС.

Хирургическое лечение аортального стеноза должно осуществляться по принципу: не раньше, чем нужно и не позже чем необходимо. При этом учитывается степень стеноза, клиника, функциональный класс. В 3-ем и 4-ом классах операция абсолютно показана. Наличие хотя бы одного из триады признаков (обмороки, сердечная астма, ангинозные боли) служит прямым показанием к оперативному лечению. Кардиомегалия, выраженные электрокардиографические признаки гипертрофии левого жедудочка, систолический аортальный градиент более 50 мм рт.ст., даже при незначительных жалобах и невыраженной клинике, являются показаниями к операции. Проводится протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. Существует группа больных с аортальным стенозом, относящихся к 4-му функциональному классу по NYHA с застойной сердечной недостаточностью, рефрактерной к медикаментозному лечению, у которых риск операции крайне высокий. Эти пациенты считаются неоперабельными. Известно, что при тотальной сердечной недостаточности продолжительность их жизни составляет 7-8 месяцев. К тому же остается высоким риск внезапной смерти. У ряда этих больных, как единственно возможный вариант вмешательства на данном этапе, можно выполнить катетерную баллонную вальвулопластику для декомпрессии левого желудочка. Применяется методика "дробного" расширения аортального отверстия с использованием катетеров типа "Meadox" или "Schnieder medintug", а также – одномоментного расширения баллонными катетерами диаметром 23-28 мм. В случаях успешности вальвулопластики увеличивается площадь аортального отверстия, снижается градиент давления, а также конечное диастолическое давление в левом желудочке и увеличивается фракция выброса. Главными достоинствами баллонной вальвулопластики является, то, что у ряда больных отмечается выраженное клиническое улучшение и они переводятся в 3-ий, а иногда и во 2-ой функциональный класс, что позволяет в дальнейшем выполнить операцию протезирования клапана.