А.А. Колесов

ки отечественной стоматологии — Герой Социалистического Труда, член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А.И. Евдоки­мов, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор В.Ю. Курлянд-ский, профессор Е.Е. Платонов. По их инициативе в 1963 г. в Москов­ском медицинском стоматологиче­ском институте была организована первая в Советском Союзе кафедра стоматологии детского возраста, которую возглавил докт. мед. наук, проф. А.А. Колесов.

Организация первой кафедры стоматологии детского возраста в одном из старейших стоматологи­ческих вузов страны явилась высо­кой оценкой многолетней научной, лечебной и педагогической деятель­ности многих поколений сотрудни­ков стоматологических и теорети­ческих кафедр института в области детской стоматологии.

А.А. Колесов руководил секцией детской стоматологии в Централь-

ной проблемной методической ко­миссии Главного управления учеб­ных заведений Минздрава бывшего СССР. Под его руководством было разработано 5 учебных программ по стоматологии детского возраста. Возглавляемый им авторский кол­лектив создал первый в стране учебник по стоматологии детского возраста, который перерабатывал­ся, дополнялся и издавался (1970, 1978, 1985, 1991).

В 1969—1973 гг. профессор А.А. Колесов был проректором по научной работе Московского меди­цинского стоматологического ин­ститута. В 1969 г. была опубликова­на его первая монография «Ново­образования лицевого скелета», в 1981 г. в соавторстве с Н.Н. Каспа-ровой и Ю.И. Воробьевым — моно­графия «Заболевания височно-ниж-нечелюстного состава у детей и по­дростков», в 1989 г. — «Новообра­зования мягких тканей и костей лица у детей и подростков».

А.А. Колесов — автор нескольких разделов «Руководства по хирурги­ческой стоматологии» (1972), «Ру­ководства по стоматологии детско­го возраста» (1976), монографии «Болезни органов пищеварения у детей» (1984) и более 150 научных работ.

На кафедре, руководимой А.А. Колесовым, было подготовле­но 6 докторов медицинских наук, 39 кандидатов медицинских наук, в том числе 17 для других вузов стра­ны и 3 для дальнего зарубежья.

Александр Александрович Коле­сов являлся членом президиума Всесоюзного, Всероссийского и Московского научных обществ сто­матологов, награжден орденами Октябрьской Революции, Крас­ной Звезды, Отечественной войны II степени и 9 медалями.

В 1968 г. была организована ка­федра стоматологии детского воз­раста в Центральном институте усовершенствования (ЦИУ) вра­чей под руководством профессора

Т.Ф. Виноградовой, а также под ее руководством разработана в нашей стране система последипломного обучения детских стоматологов и определена структура программы их обучения. Большое практиче­ское значение имеют труды Г.Ф. Виноградовой по терапевтиче­ской стоматологии детского возрас­та: «Клиника, диагностика и лече­ние заболеваний зубов у детей» (1967), «Руководство по терапевти­ческой стоматологии» (1967). Осо­бую роль играют ее исследования по вопросам этиологии, клиниче­ской картины и лечения патологии слизистой оболочки полости рта, заболеваниям пародонта у детей, диспансеризации детей у стомато­лога, профилактике стоматологиче­ских заболеваний у детей всех воз­растных периодов.

В последующем кафедры стома­тологии детского возраста были со­зданы в Пермском (зав. кафедрой — профессор Е.Ю. Симановская), Ка­лининском¹ (зав. кафедрой — Р.Д. Новоселов), Полтавском (зав. кафедрой — профессор Л.П. Гри­горьева), Ленинградском² (зав. ка­федрой — профессор М.М. Соловь­ев), Львовском (зав. кафедрой — профессор Н.И. Смоляр), Минском (зав. кафедрой — профессор Э.М. Мельниченко) и других меди­цинских институтах. В настоящее время в Российской Федерации на­считывается 27 кафедр.

Руководители этих кафедр и их сотрудники вносят значительный вклад в организацию стоматологи­ческой помощи детскому населе­нию, подготовку врачебных и педа­гогических кадров. Их усилиями созданы учебная и методическая литература, руководства, моногра­фии, различные наглядные пособия по детской стоматологии для сту­дентов и практических врачей. Это

¹ В настоящее время — Тверская госу­дарственная медицинская академия. Санкт-Петербургский университет.

способствовало выделению детской стоматологии из общей стоматоло­гии в самостоятельную медицинс­кую научно-практическую дисцип­лину.

В 1986 г. постановлением Прези­диума АМН СССР была утверждена проблемная комиссия «Стоматоло­гия детского возраста».

В соответствии с рекомендациями VII Всесоюзного съезда стоматоло­гов в 1984 г. приказом Минздрава СССР в номенклатуру врачебных специальностей введен «врач-сто­матолог детский», утверждено Поло­жение о детском стоматологе, введе­на интернатура, а также разработана инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответст­вие занимаемой должности и на вра­чебную категорию. Все это потребо­вало от кафедр стоматологии детско­го возраста поиска новых форм под­готовки детского стоматолога.

В 1989-1990 гг. зав. кафедрой стоматологии детского возраста ММСИ была профессор Н.Н. Кас-парова. В 1990 г. кафедра была ре­формирована и образованы следую­щие кафедры: детской терапевтиче­ской стоматологии (зав. кафед­рой — профессор В.М. Елизарова), детской хирургической стоматоло­гии (зав. кафедрой — профессор СВ. Дьякова), ортодонтии и дет­ского протезирования (зав. кафед­рой — академик РАМН, профессор Л.С. Персии). В 1985 г. была созда­на кафедра профилактики стомато­логических заболеваний во главе с профессором П.А. Леусом, с 1990 г. кафедрой заведует профессор Э.М. Кузьмина.

Руководители этих кафедр и их сотрудники внесли значительный вклад в организацию стоматологи­ческой помощи детскому населе­нию, подготовку врачебных и педа­гогических кадров. Их усилиями подготовлена специальная учебная и методическая литература по дет­ской стоматологии для студентов и практических врачей.

В Основных направлениях пере­стройки высшего и среднего специ­ального образования в стране (2000) дана концепция перестройки высшей школы. Главные механиз­мы перестройки — развитие вузов­ской науки, акцент на самостояте­льную работу студентов и преобра­зование характера преподавания. Главная задача высшей медицин­ской школы — поднять качество подготовки специалистов.

Учебные программы пересмотре­ны с учетом их приближения к за­просам практического здравоохране­ния. Главная задача — формирова­ние современного специалиста. В связи с этим должна совершенст­воваться структура учебного процес­са, улучшаться теоретическая и практическая подготовка, должна быть отработана система приема и распределения студентов на специа­льность «детская стоматология». Благородной и высокоответственной работе с детьми посвятят себя те, кто любит детей, способен сопереживать их страданиям, самоотверженно от­носится к больному. Лечить ребенка любого возраста намного сложнее, чем взрослого человека.

Выделение детской стоматоло­гии прогрессивно и подсказано жизнью.

Создание стройной системы в организации специализированной поликлинической и стационарной помощи детскому населению пре­допределило необходимость расши­рения номенклатуры специально­стей, подготовку, переподготовку и усовершенствование кадров с по­следующей сертификацией. Поло­жение дел полностью отражает кон­цепцию развития образования и подготовки кадров, способных обеспечить всеми видами специа­лизированной помощи детей на всей территории Российской Феде­рации, повысить ответственность врачей за сохранение и укрепление стоматологического здоровья дет­ского населения.

1.2. Развитие и возрастные особенности ребенка

1.2.1. Развитие лица, полости рта и зубов

В структуре заболеваемости ново­рожденных многие патологические процессы ЧЛО имеют дисэмбриоге-нетическое происхождение: это по­роки развития лица и шеи, некото­рые виды новообразований мягких тканей, челюстных костей, полости рта, пороки развития зубов.

Правильное понимание этиоло­гии и патогенеза врожденных поро­ков ЧЛО,возможность своевремен­ной диагностики и лечения их тре­буют знания основных этапов нор­мального эмбрионального развития головного конца эмбриона.

Причины формирования эмбрио-патий разнообразны и их принято делить на две группы. К первой группе относятся наследственные факторы, когда у родителей мутант-ные гены вызывают микроаномаль­ные признаки (стигмы эмбриогене­за), а у их детей возможны типич­ные формы пороков развития, что зависит от уровня мутации. Такие аномалии называют генными, или хромосомными. Они могут быть установлены при медико-генетиче­ском консультировании (МГК) и специальных исследованиях. Выяв­ление микроаномалий у обследуе­мого — важный этап МГК для уста­новления степени риска возникно­вения врожденных аномалий у по­томства. Вторая группа — мульти-факториальная (по влиянию экзо­генных и эндогенных токсикантов на организм матери и эмбриона) более многочисленна и разнообраз­на. Действие токсикантов проявля­ется степенью, длительностью, ин-вазивностью и сочетанием этих факторов. Реализация факторов воздействия обусловлена генетиче­ской предрасположенностью, био­логической восприимчивостью ор­ганизма матери и эмбриона. В эту

группу также входят пороки разви­тия, вызванные только тератоген­ными причинами.

Врожденные пороки, обуслов­ленные наследственными и мульти-факториальными причинами, име­ют одинаковое внешнее проявле­ние.

Следовательно, знание нормаль­но протекающего эмбриогенеза, времени формирования отдельных анатомических образований голо­вы, лица, шеи, полости рта, зубов при появлении аномалий развития позволяют установить время и дли­тельность воздействия факторов, послуживших причиной врожден­ного порока ЧЛО.

Развитие лица.Анатомо-физио-логические особенности строения лица, челюстных костей, зубов, мягких тканей лица и шеи, сосудов и нервов в растущем организме оказывают влияние на течение всех патологических процессов и дол­жны быть учтены при диагностике заболеваний, планировании и про­ведении лечебных и реабилитаци­онных мероприятий в различные периоды детского возраста.

У 12-дневного эмбриона между мозговым пузырем и сердечным выступом появляется небольшое впячивание эктодермы, что стано­вится началом развития ротовой полости, называемой ротовой впа­диной, или ямкой. Постепенно уг­лубляясь, ротовая впадина достига­ет слепого конца передней кишки. На 3-й неделе ротоглоточная мемб­рана прорывается, и передняя киш­ка начинает сообщаться через рото­вую впадину с внешней средой.

В конце 1-го месяца внутриут­робного развития (4-я неделя) из элементов жаберной дуги образуют­ся 5 бугров (отростков), которые ограничивают ротовую впадину. Один из них — непарный (лоб­ный) — расположен выше ротовой впадины, два верхнечелюстных — парных — по бокам от него и два нижнечелюстных — парных — ни-

же предыдущих. Эти образования являются производными первой жаберной дуги.

Верхнечелюстные отростки срас­таются с нижнечелюстными в боко­вых отделах, образуя щеки и боко­вые участки верхней челюсти и вер­хней губы, однако до средней ли­нии они не доходят. В пространст­во между ними внедряется фраг­мент лобного отростка — носовой отросток, средняя часть которого образует наружный нос, перегород­ку носа с будущим носовым греб­нем (резцовая кость) и среднюю часть верхней губы- (philtrum). В дальнейшем нижнечелюстные от­ростки сближаются и срастаются между собой по средней линии, об­разуя нижнюю челюсть и нижнюю губу.

Таким образом, вся верхняя часть лица (лоб, глазничные облас­ти и нос) формируется из лобного отростка, средняя часть лица (боко­вые отделы, верхняя челюсть, фраг­менты верхней губы, кроме philt­rum, вторичное небо, альвеолярный отросток, кроме межчелюстной ко­сти) из верхнечелюстных бугров, нижняя часть лица — из нижнече­люстных бугров. Формирование лица и сращение тканей по наслед­ственно направленным линиям за­канчиваются к 7-й неделе эмбрио­нального развития (рис. 1.1). Нару­шение этого процесса ведет к обра­зованию врожденных пороков раз­вития лица.

Первоначально полости носа и рта отделены друг от друга первич­ным небом, из которого формиру­ются средние части верхней губы в пределах philtrum, а также перед­ний отдел твердого неба, фрагмент альвеолярного отростка (межчелю­стная кость), несущего 2 или 4 резца.

В начале 2-го месяца (8—9 нед) происходит формирование неба (вторичное небо). Оно образуется из пластинчатых выростов небных отростков, которые направлены к

Рис. 1.1. Элементы эмбрионального развития головы, лица и шеи.

а, 6 — головной конец эмбриона на 3—4-й неделе; в, г — на 10—12-й неделе; образование врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба (в — односторонняя, г — двусторонняя); д — линии слияния эктодермы в типичных участках лица.

обеих борозд врастает в глубину эпителиальная пластинка, которая делится на две: наружную — вести­булярную и внутреннюю — зубную. Между ними разрастается мезенхи­ма, образуя в дальнейшем альвео­лярный отросток. Таким образом, средняя часть верхней губы и верх­него альвеолярного отростка про­исходит из первичного неба. В ре­зультате расщепления вестибуляр­ной пластинки губная борозда уг­лубляется, а между губой и щекой с одной стороны и альвеолярным от­ростком с другой образуется пред­дверие полости рта. Первоначально очень широкое ротовое отверстие в дальнейшем путем слияния в лате­ральных его частях верхней и ниж­ней губ постепенно уменьшается и

одновременно в боковых отделах верхнечелюстных и нижнечелюст­ных бугров формируются щеки, в которых по линии сращения могут сохраняться сальные железы, фор­мироваться дермоидные кисты.

Развитие полости рта. Язык фор­мируется из первых трех пар жабер­ных дуг. У 4—5-недельного эмбрио­на заметны парные латеральные утолщения — латеральные язычные бугорки, возникающие из мезенхи-мальных клеток; между ними рас­положено небольшое срединное возвышение (tuberculum impar). Из этих эмбриональных начал развива­ются передние две трети языка. Не­сколько позже из утолщений вто­рой и третьей жаберных дуг образу­ются корень языка и надгортанник. Окончательное формирование кон­чика языка происходит в прена-тальный период и завершается по­сле рождения ребенка.

Мышцы языка и собственно же­вательные мышцы образуются из первой жаберной дуги.

Слизистая оболочка языка и его мышцы имеют разное происхожде­ние, что отражает его иннервация. Мышцы языка иннервируются подъязычным (XII) нервом, корень сформированного языка — чувстви­тельными компонентами языкогло-точного (XI) и блуждающего (X) нервов, тело — тройничным (V) нервом. Ощущение вкуса связано с наличием вкусовых сосочков; кото­рые появляются на 7-й неделе эмб­рионального развития в результате взаимодействия афферентных вис­церальных нервов (VII и IV пары черепных нервов) и покровного эпителия. Имеются предположе­ния, что плод способен ощущать вкус, контролируя окружающую его амниотическую жидкость. Корень языка развивается самостоятельно и к 7-й неделе эмбрионального раз­вития срастается с латеральными язычными бугорками. Границей слияния является слепое отверстие, расположенное на дорсальной по-

верхности языка. Источник разви­тия отделов слизистой оболочки определить трудно, так как сраста­ние ее происходит рано и полно. При пороках развития этого отдела языка у новорожденного четко определяется граница между лате­ральными язычными бугорками в виде глубокой борозды, в задних отделах которой (в средней трети языка) может сохраниться выпячи­вание в виде миомы из миобластов. Наиболее частыми пороками разви­тия являются короткая уздечка язы­ка, реже — верхней и нижней губы и множественные врожденные тяжи слизистой оболочки рта.

Эндокринная система. Щитовид­ная железа анатомотопографически связана с развитием полости рта и языка.

Щитовидная железа начинает формироваться на 4—5-й неделе внутриутробного развития. У заро­дыша она представляет собой вы­пячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь книзу, щитовидная же­леза образует щитоязычный про­ток, приобретает двудольную струк­туру. При остановке миграции эмб­риональной ткани возможно обра­зование «язычной» щитовидной же­лезы.

Приблизительно с 12-й недели внутриутробного развития щито­видная железа начинает функцио­нировать. К 4-му месяцу внутриут­робного развития она уже сформи­рована и функционально активна. Максимальные уровни тироксина и трийодтиронина определяются в крови ребенка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важ­ной роли этих гормонов в период постнатальной адаптации.

Эмбриогенез корня языка зави­сит от развития щитовидной желе­зы. Слепое отверстие является сле­дом впячивания дна глотки, где за­кладывается щитовидная железа. Эндодермальные клетки этого уча­стка внедряются в подлежащую ме­зенхиму, все более отдаляясь от ис-

мигрируют в область шеи. Здесь происходит окончательная диффе-ренцировка эпителиальных фолли­кулов щитовидной железы.

При пороках развития языка и щитовидной железы могут возни­кать различные пороки развития:

1) если в корне языка задержалась основная масса железистого эпи­телия, ошибочное ее удаление при­ведет к развитию микседемы;

2) остатки эмбрионального желези­стого эпителия могут служить ис­точником развития аденомы корня языка; 3) если между корнем языка и щитовидной железой сохраняется тяж эпителиальных клеток (ductus tyreoglossus), то из него могут раз­виться врожденные срединные кис­ты и свищи шеи, кисты корня языка.

Слюнные железы являются про­изводными многослойного плоско­го эпителия. Раньше происходит закладка околоушной железы (на 4-й неделе), затем поднижнечелю-стной (на 6-й неделе) и подъязыч­ной (на 8—9-й неделе). Мелкие слюнные железы становятся замет­ными в слизистой оболочке значи­тельно позже.

Развитие челюстей начинается на ранних этапах формирования лица. Одной из первых костей ли­цевого черепа, подвергающихся окостенению, является верхняя че­люсть. К концу 2-го месяца разви­тия, когда завершается срастание верхнечелюстных и лобного отрост­ков, образующих средний отдел лица, в их толще возникают 6 ядер оссификации; затем происходит окостенение сначала небных отро­стков и боковых отделов верхней челюсти, а несколько позднее — ее центрального участка — носового гребня (резцовая кость), который в дальнейшем срастается с верхнече­люстными костями.

Верхняя челюсть образуется из соединительной ткани, минуя ста­дию хряща. Однако имеются сооб-

щения, что к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка в костной части челюсти остаются участки хрящевой ткани. Очевидно, этим и можно объяснить образова­ние из остатков эмбрионального хряща хрящевых опухолей в верх­ней челюсти.

Развитие нижней челюсти начи­нается с образования костной тка­ни из нескольких точек окостене­ния, расположенных в клетчатке, прилежащей .к меккелеву хрящу. Постепенно формируется покров­ная кость, окружающая этот хрящ; сам же хрящ редуцируется, уступая место развивающемуся телу нижней челюсти. Задние отделы челюсти, ее ветви, образуются независимо от меккелева хряща из соответствую­щих точек окостенения. Окостене­ние двух половин нижней челюсти заканчивается их сращением, т.е. превращением в непарную кость к концу 1-го года жизни ребенка.

Альвеолярный отросток челюсти развивается из мезенхимы, окружа­ющей зачаток зуба. Закладка альве­олярной части тела нижней челю­сти происходит на 3-м месяце внут­риутробного развития, а альвеоляр­ного отростка верхней челюсти — на 4-м. Срастание альвеолярной ча­сти с телом нижней челюсти на­блюдается к 1-му месяцу грудного периода, а с телом верхней челю­сти — к 3-му месяцу. С окончанием прорезывания зубов заканчивается формирование альвеолярного отро­стка, а с окончанием образования корней — формирование его осно­вания. В толще формирующихся челюстей развиваются зачатки зу­бов. С развитием и прорезыванием зубов тесно связаны рост и форми­рование челюстей.

Развитие зубов. Вразвитии зубов различают три стадии, или три пе­риода, которые нередко отграниче­ны друг от друга. Самый ранний период — закладка и образование зубных зачатков. Затем происходит дифференцировка зубных зачатков

(второй период). Самый длитель­ный, третий период — период гис­тогенеза зубных тканей.

На 6—7-й неделе у эмбриона вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели появляет­ся утолщение многослойного плос­кого эпителия. Этот эпителий, вра­стая в подлежащую мезенхиму, об­разует зубную пластинку, которая растет в глубину и принимает вер­тикальное положение. По ее краю появляются колбовидные разраста­ния эпителия, которые приобрета­ют вид колпачков, называемых эма­левыми органами. В каждой челю­сти возникает по 10 таких разраста­ний соответственно числу будущих молочных зубов.

На 10-й неделе эмбриональной жизни в каждый эмалевый орган начинает врастать мезенхима, бла­годаря чему он становится похожим на колокол или чашу. Мезенхима, вросшая в углубление эмалевых ор­ганов, дает начало зубным сосоч­кам, очертания которых соответст­вуют форме будущей коронки мо­лочного зуба. В процессе роста эма­левый орган постепенно обособля­ется от зубной пластинки и к кон­цу 3-го месяца соединяется с ней только при помощи тонкого эпите­лиального тяжа — шейки эмалевого органа. Одновременно с этим в окружности последнего возникает уплотнение мезенхимы, которое ох­ватывает развивающийся зачаток зуба, образуя зубной мешочек, или фолликул. У основания зубного за­чатка ткань зубного мешочка сли­вается с мезенхимой зубного сосоч­ка. На остальном своем протяже­нии зубной мешочек тесно приле­гает к наружной поверхности эма­левого органа, переходя затем на его шейку. Эта часть зубного ме­шочка, охватывающая шейку эма­левого органа и переходящая в во­локнистую соединительную ткань (lamina propria) слизистой оболочки полости рта, получила название

Зубной бутит/ ('т.Ка.------------

Рис. 1.2. Зачаток молочного зуба в пе риод дифференцировки (плод человек 3/₂ мес).

1 — эпителий полости рта; 2 — зубная плас тинка; 3 — пульпа эмалевого органа; 4 -внутренние эмалевые клетки; 5 — наружны клетки эмалевого органа; 6 — слой одонто бластов; 7 — зубной сосочек; 8 — край эма левого органа; 9 — стенка костной альвео лы. Окраска гематоксилином и эозином.

tis). На этом заканчивается первая стадия развития зуба — образова­ние и обособление зубных зачатков. В это время каждый из них состоит из эмалевого органа, зубного сосоч­ка и зубного мешочка, который на­подобие капсулы охватывает зача­ток зуба.

Дифференцировка зубных зачат­ков (рис. 1.2). Вэтот период проис­ходят важные изменения как в са­мих зачатках, так и в окружающих их тканях. В первоначально одно­родном эмалевом органе эпите­лиальные клетки разделяются на слои. Клетки эмалевого органа, прилегающие к поверхности зубно­го сосочка, образуют слой внутрен­них эмалевых клеток. Эти клетки высокой цилиндрической формы дают начало адамантобластам, или энамелобластам, участвующим в образовании эмали. Почти одно­временно начинается пппиегг п

значительно увеличивается, глубже впячивается в эмалевый орган; в него проникают кровеносные сосу­ды и капилляры. На поверхности зубного сосочка из клеток мезенхи­мы образуется несколько рядов тес­но расположенных клеток с темной базофильной протоплазмой, кото­рые называются одонтобластами, или дентинообразующими клет­ками.

К концу 3-го месяца шейки эма­левых органов прорастают мезенхи­мой и постепенно рассасываются. Благодаря этому зубные зачатки в значительной степени утрачивают связь с зубной пластинкой и обо­собляются. Зубная пластинка также теряет связь с эпителием полости рта и прорастает мезенхимой.

Гистогенез зубных тканей. Пери­од дифференцировки зубных зачат­ков к концу 4-го месяца эмбриона­льной жизни сменяется периодом гистогенеза, в течение которого возникают важнейшие зубные тка­ни — дентин и эмаль, а также пуль­па зуба. Образование цемента про­исходит позднее — к 4—5-му меся­цу постэмбриональной жизни, ког­да идет развитие корней, и вслед за этим начинается прорезывание мо­лочных зубов. Таким образом, в те­чение эмбриональной жизни про­исходят закладка и развитие лишь коронок молочных зубов.

Развитие дентина. При развитии коронки молочного зуба раньше всего (к концу 4-го месяца эмбрио­нальной жизни) появляется дентин. В образовании дентина активное участие принимают одонтобласты.

По мере развития основного ве­щества дентина одонтобласты оставляют в нем свои тонкие про-топлазматические отростки — во­локна Томса, располагающиеся в полости дентинных канальцев. С утолщением слоя дентина растут и удлиняются отростки одонтобла-стов, которые очень рано начинают ветвиться. Сами одонтобласты в со­став образованного ими основного

вещества дентина не входят, оста­ются в наружных отделах зубного сосочка, а у взрослого человека в наружных отделах пульпы. Это со­ставляет характерную особенность развития и строения дентина, кото­рый в течение всего своего сущест­вования является бесклеточной тканью. Одонтобласты играют важ­ную роль и в обызвествлении ден­тина. При помощи своих прото-плазматических отростков они со­действуют доставке минеральных солей из крови в основное вещест­во развивающегося дентина.

Развитие эмали (амелогенез). Вскоре после начала отложения дентина на верхушке зубного со­сочка начинается образование эма­ли, которая возникает благодаря деятельности энамелобластов.

Образование дентина во всех слу­чаях предшествует началу амелоге-неза. Эта последовательность обра­зования зубных тканей в процессе развития зуба указывает на тесные взаимоотношения между эпители­альной и соединительнотканной частями зубного зачатка. Если про­лиферация и обособление внутрен­них эмалевых клеток дают толчок к дифференцировке слоя одонтобла-стов на поверхности зубного сосоч­ка, то отложение на вершине со­сочка тонкого слоя дентина являет­ся необходимым условием для на­чала образования эмали.

Образование эмали, как и разви­тие дентина, начинается в области будущего режущего края коронки передних зубов или в области жева­тельных бугорков задних зубов. Эти участки являются своеобразными «центрами роста» развивающихся зачатков зубов, откуда формообра­зовательные процессы распростра­няются на боковые поверхности коронки.

В период развития эмали каждый энамелобласт в результате сложных изменений превращается в эмале­вую призму — структурный элемент эмали. Молодая эмаль (эмалевая

матрица) еще не прорезавшихся зу­бов по своей структуре аналогична зрелой эмали. И та, и другая состо­ят из эмалевых призм, склеенных межпризматическим веществом. Однако молодая эмаль существенно отличается от зрелой большим со­держанием органических веществ и воды и меньшим количеством ми­неральных солей.

Развитие корня и цемента зуба. Развитие корня зуба происходит незадолго до прорезывания, т.е. уже в постэмбриональном периоде. К этому времени коронки молоч­ных зубов в основном сформирова­ны. Поверх слоя эмали, одевающе­го коронку зуба, располагаются остатки эмалевого органа. На боль­шем своем протяжении клетки эма­левого органа уже утратили прису­щую им дифференцировку и пре­вратились в эпителиальный пласт, состоящий из нескольких рядов плоских эпителиальных клеток. Это так называемый редуцированный эмалевый эпителий, который плот­но прилегает к эмали и отделяет ее от окружающей соединительной ткани. Редуцированный эмалевый эпителий сохраняется на поверхно­сти коронки зуба вплоть до его прорезывания и предотвращает ре­зорбцию эмали со стороны соеди­нительной ткани или отложение на ее поверхности цемента.

Развитие пульпы молочных зубов. Пульпа развивается из мезенхимы зубного сосочка. Процесс этот на­чинается с верхушки зубного сосоч­ка, где раньше всего появляются первые одонтобласты, и идет по на­правлению к его основанию. Одно­временно с образованием одонтоб-ластов по периферии зубного со­сочка происходит дифференциров-ка мезенхимных элементов и в его Центральных отделах. Постепенно мезенхима центральных отделов зубного сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, бо­гатую клетками типа фибробластов и гистиоцитов, а также кровенос-

ными сосудами. По мере развития зубного зачатка процесс дифферен­цировки мезенхимы зубного сосоч­ка и превращения ее в ткань пуль­пы все более приближается к его основанию. Дифференцировка тка­невых элементов сосочка происхо­дит в связи с его васкуляризацией. Еще до появления первых одонтоб-ластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, кото­рый затем идет, не давая ответвле­ний, к верхушке сосочка. Здесь он образует первые ветви, идущие к слою одонтобластов. Почти одно­временно с этим происходит врас­тание нервов в зубной сосочек. Первые очень тонкие волокна про­никают в зубной сосочек еще в конце 9—10-й недели зародышевой жизни. К началу образования ден­тина в верхушку зубного сосочка врастает большое количество тон­ких нервных волокон, концевые разветвления которых проникают и в слой одонтобластов.

Образование коронок начинается в конце 5-го месяца эмбрионально­го развития сначала у медиальных резцов, а затем и у дистально рас­положенных зубных зачатков. На 7-м месяце твердые ткани зуба в форме черепочков имеются и у мо­ляров.

Прорезывание зуба начинается в той стадии его развития, когда за­кончено образование коронки и сформирована часть корня. Заклад­ка постоянных зубов начинается на 5-м месяце внутриутробного разви­тия в форме утолщений на свобод­ном крае зубной пластинки, про­должающей расти в глубину после закладки молочных зубов. Эти за­кладки располагаются с язычной стороны от зачатка каждого молоч­ного зуба. Кроме того, зубная плас­тинка продолжает расти кзади. По­зади зачатка последнего молочного зуба из нее развивается зачаток первого постоянного моляра. После образования зачатка зубная плас­тинка рассасывается. Сначала за-

чатки 10 передних постоянных зу­бов лежат в общих ячейках с зачат­ками соответствующих молочных, но затем образуется костная пере­городка, разделяющая оба зачатка.

В развитии зубов условно можно выделить несколько периодов. Для молочных зубов: 1) внутриутроб­ное и внутричелюстное развитие;

2) прорезывание; 3) рост и форми­рование корней; 4) резорбция кор­ней. Для постоянных зубов: 1) вну­триутробное и внутричелюстное формирование; 2) прорезывание;

3) рост корней и формирование пе-риодонта.

1.2.2. Периоды детского возраста

Организм ребенка в биологическом отношении не является постоян­ным. Он непрерывно находится в процессе роста и развития, которые происходят с определенной законо­мерной последовательностью. От момента рождения и до того, как ребенок станет взрослым челове­ком, он проходит ряд возрастных стадий, или периодов. По мере та­кого перехода меняются морфофи-зиологические особенности, среда, окружающая обстановка, поэтому совершенно недопустимо рассмат­ривать ребенка как взрослого в ми­ниатюре. Не следует также гово­рить об анатомофизиологических нормах для детей вообще или осо­бенностях течения той или иной болезни у ребенка, не учитывая роль возрастного фактора.

Таким образом, в практической деятельности врача необходим ин­дивидуальный подход как к здоро­вым, так и к больным детям с уче­том возрастных анатомо-физиоло-гических особенностей.

Дифференцированный подход к оценке состояния ребенка опреде­ляется возрастными периодами его развития. Естественно, что между ними нельзя провести строгой гра­ни. В практическом отношении це-

лесообразно различать внутриут­робный период, подразделяющийся на стадии эмбриона и плода, и вне-утробный, включающий: а) период новорожденное™; б) грудной;

в) преддошкольный (ясельный);

г) дошкольный; д) младший школь­
ный; е) старший школьный.

Период внутриутробного разви­тия. Для плода организм матери яв­ляется окружающей средой, и со­стояние ее здоровья, условия жизни во время беременности имеют важ­нейшее значение для его нормаль­ного физиологического развития.

Внутриутробный период разви­тия подразделяется на две стадии: эмбриональную, включающую пер­вые 11 — 12 нед, и фетальную {пла­центарную) — до рождения. Первая стадия характеризуется формирова­нием органов и систем, питанием из желточного мешка. На этой ста­дии зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему периоду онтогенеза чело­века. В фетальной стадии развития идут интенсивные процессы диф-ференцировки и созревания всех тканей, увеличение длины и массы тела. Плод подготавливается к вне-утробной жизни. Например, при сроке беременности 3—6 нед у него образуются зачатки важнейших ор­ганов, затем начинает развиваться мозг, а на 3-м месяце внутриутроб­ной жизни уже отчетливо определя­ется кора большого мозга, интен­сивное развитие которой продолжа­ется в последующие месяцы жизни. К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью за­меняется нормобластическим, в пе­риферической крови появляются лейкоциты, а при сроке гестации 13 нед начинает образовываться ге­моглобин, как у взрослого челове­ка, происходит становление анти­генных систем крови. С 20-й до 28-й недели вместо печеночно­го кроветворения устанавливается костномозговое. К 16—17-й неде­ле развивается инспираторная часть

дыхательного центра. При сроке 20 нед спонтанные движения плода настолько хорошо выражены, что ошушаются матерью и врачом. Плод 22—24-недельного возраста может дышать и сосать. Несколько позже в надпочечниках плода на­чинается синтез гидрокортизона. С 28 нед плод считается жизнеспо­собным, но морфологическое и функциональное развитие его не закончено. Так, мозг лишь внешне напоминает мозг новорожденного, кора еще не функционирует. Наи­более бурно растут, быстро созрева­ют и миелинизируются ствол мозга и спинной мозг, т.е. те части мозга, филогенетически более древние, которые выполняют жизненно важ­ные функции. При нормально про­текающей беременности к моменту родов плод достигает такой степени зрелости, которая при благоприят­ных внешних условиях обеспечива­ет правильное развитие новорож­денного. В позднем фетальном пе­риоде (III триместр беременности) происходит отложение в организме плода многих веществ — железа, кальция, витаминов и др., потреб­ность в которых в послеродовом периоде не полностью покрывается материнским молоком.

В эмбриональной стадии разви­тия плода различные заболевания матери могут привести к самопро­извольному прерыванию беремен­ности, а различные эндогенные и экзогенные тератогенные факто­ры — к порокам развития (эмбрио-патии), поэтому первые 3—7 нед беременности принято считать кри­тическим периодом, хотя сроки формирования органов и систем неодинаковы. На стадии плода пла­цента является достаточным биоло­гическим барьером между матерью и плодом. Однако постепенно про­ницаемость ее увеличивается, и она может стать проходимой для вирус­ной инфекции, микробных токси­нов, различных лекарственных ве­ществ, в том числе и антибиотиков,

поэтому вирусные заболевания ма­тери (грипп, краснуха и др.) стано­вятся чрезмерно опасными для плода и могут отразиться на физи­ческом и психическом развития но­ворожденного. Отрицательное воз­действие различных факторов при­водит к дисплазии и гипоплазии органов и тканей (фетопатиям), преждевременным родам, внутриут­робной гипотрофии.

В период внутриутробного разви­тия выявляются некоторые наслед­ственные и приобретенные факто­ры, как благоприятно влияющие на внутриутробное развитие плода, так и нарушающие его. Аномалии раз­вития формируются главным обра­зом в первые 3 мес беременности. К этому времени относится возник­новение некоторых аномалий в об­ласти лица и челюстей, наиболее часто — расщелин верхней губы и неба. Вследствие недоразвития или отсутствия лобно-носового отрост­ка могут произойти сближение за­кладок глаза и их слияние (одно-глазие). В течение первых 2 мес внутриутробного развития возмож­но образование кист и свищей око­лоушной области и шеи, различных аномалий мышечной, сосудистой и нервной систем. К концу 2-го меся­ца эмбрион уже сформирован. Воз­никающие после этого периода аномалии менее значительны и яв­ляются главным образом следстви­ем недостаточного роста и развития плода. К ним относятся неправиль­ности строения черепа и лицевых костей, недоразвитие хрящей носа и ушей, закрытие глазной щели и др. С 4/₂—5 мес внутриутробного развития начинается минерализа­ция молочных резцов, а с 7 мес — клыков и моляров. Химический со­став и структура эмали этих зубов в значительной мере определяются именно в этот период. В связи с этим представляется особенно важ­ной так называемая антенатальная профилактика — дородовая охрана здоровья матери и ребенка, которая

должна быть основной задачей не только акушеров и педиатров, но и врачей других специальностей, в том числе стоматологов.

Период новорожденное™, или неонатальный период(от лат. ново­рожденный) начинается от первого вдоха ребенка и условно продол­жается до конца 4-й недели жизни (28 дней). Длительность этого пе­риода определяется временем адап­тации новорожденного к внеутроб-ным условиям. Переход к самостоя­тельному, внематочному существо­ванию характеризуется значитель­ными морфологическими, функ­циональными и биохимическими сдвигами. Появляется легочное ды­хание, включается малый круг кро­вообращения, запустевают пупоч­ные сосуды, закрывается арте­риальный (боталлов) проток, уста­навливается самостоятельная, но крайне несовершенная терморегу­ляция. Этот период характеризуется незрелостью всех органов и систем, особенно ЦНС. Внешне ребенок беспомощен: свисает голова, не держится спина, он все время дела­ет беспорядочные движения руками и ногами. Верхние и нижние ко­нечности ребенка находятся в со­стоянии гипертонуса, что указывает на преобладание в этом периоде подкорковой и спинальной регуля­ция. Из-за недифференцированно-сти коры большого мозга ребенок рождается только с безусловными рефлексами (сосательный, глота­тельный, хоботковый и др.) и почти постоянно, кроме периодов корм­ления, находится в состоянии сна.

У новорожденного быстро увели­чивается масса тела — за первый месяц жизни примерно на 800 г. Активность пластических процес­сов и быстрое увеличение массы тела обеспечиваются большим фун­кциональным напряжением желу­дочно-кишечного тракта (при усло­вии низкой ферментативной актив­ности), в основном характером пи­тания. Наиболее физиологической

пищей для ребенка этого возраста является грудное молоко.

Иммунная система созревает по­степенно. Естественное вскармли­вание, асептика и антисептика пре­дупреждают инфекционные заболе­вания ребенка с физиологически сниженной иммунной защитой.

У новорожденного наблюдается также недостаточность нейроэндок-ринной и почечной регуляции об­мена воды, что определяет непосто­янство осмотического давления плазмы и склонность к обезвожива­нию.

Таким образом, в период ново­рожденное™ все основные функ­ции организма находятся в состоя­нии неустойчивого равновесия и даже незначительные изменения условий окружающей среды могут быть причиной тяжелых нарушений важных жизненных процессов. Все это требует тщательного специаль­ного ухода за новорожденным, хо­роших гигиенических условий его содержания, правильной организа­ции вскармливания.

В этот период могут наблюдать­ся особые состояния, пограничные между физиологией и патологией (эритема новорожденных, физио­логическая желтуха, физиологи­ческий мастит, транзиторная ли­хорадка, физиологическая потеря массы тела, альбуминурия, моче-кислый инфаркт почек, половые кризы). Они бывают кратковремен­ными, в дальнейшем не повторяют­ся, но при неблагоприятных усло­виях могут перейти в патологиче­ский процесс.

Физиологические отклонения от нормы у новорожденных нередки. Очень часто (даже после нормаль­ных родов) имеются точечные кро­воизлияния на коже и слизистых оболочках, чаще всего на лице и конъюнктивах — в результате по­вреждения капилляров при веноз­ном застое во время родов (они бы­стро исчезают и не имеют вредных последствий).

Наряду с точечными кровоизлия­ниями к физиологическим родовым травмам надо отнести и так называ­емую родовую опухоль — кровоиз­лияние с отеком тканей, вызванное давлением на месте предлежащей части. Опухоль чаще всего распола­гается в области темени или затыл­ка, но может иметь и другую лока­лизацию: при лицевом предлежа-нии — на лице, при лобном — на лбу.

Желтуха новорожденных наблю­дается в основном на 2—3-й день жизни, реже к концу 1-х или на 4—5-е сутки. Желтушное окраши­вание кожи раньше всего появляет­ся на лице.

В течение первых 3—4 дней жиз­ни масса тела новорожденного за­метно снижается. Это явление фи­зиологическое, получившее назва­ние физиологической убыли массы тела.

Об этих изменениях должны знать детские стоматологи, особен­но оперирующие ребенка в первые дни его жизни.

Выраженные пороки развития ЧЛО легко определяет педиатр или акушер родильного дома, менее вы­раженные могут остаться незаме­ченными. Ребенок иногда плохо за­хватывает сосок матери, щелкает при сосании языком, что может быть обусловлено короткой уздеч­кой языка. Если при этом ребенок не получает достаточного количест­ва молока при нормальной лакта­ции у матери и масса тела его не увеличивается, производят рассече­ние короткой уздечки языка. Учи­тывая, что у новорожденного очень лабильны все системы гомеостаза, необходимо наблюдение за ним врача в течение 1—3 дней после этой небольшой операции.

При кормлении ребенок иногда захлебывается молоком, что может быть обусловлено укорочением мягкого неба или его скрытой рас­щелиной. Определить такой порок сможет стоматолог, который и даст

рекомендацию матери кормить ре­бенка в вертикальном положении.

При искусственном вскармлива­нии важно с первых дней жизни обеспечить необходимую нагрузку на челюсти и мягкие ткани ЧЛО новорожденного. При кормлении грудью ребенок первых дней жизни сжимает сосок десневыми валиками с силой около 300 г, а к 2-недель-ному возрасту эта сила увеличива­ется до 700—800 г за счет роста и развития жевательных и лицевых мышц. Поэтому при искусственном вскармливании соска на бутылочке должна быть из упругой резины с маленьким отверстием, которое де­лают раскаленной иглой. Ребенок должен высасывать молочную смесь в течение 12—15 мин, т.е. вы­полнять необходимую для правиль­ного развития работу.

У новорожденного нередко на­блюдается поверхностный кандидоз слизистой оболочки рта — молоч­ница. Значительно реже у ослаб­ленных детей выявляются афты Беднара.

Болезни периода новорожденно-сти имеют некоторые особенности. Чаще всего они проявляются в виде внутриутробно развивающих­ся (врожденных) вирусного гепати­та, цитомегалии, листериоза, маля­рии, туберкулеза, сифилиса, ток-соплазмоза, врожденных пороков органов и систем, разнообразных родовых травм и нарушений мозго­вого кровообращения, а также по­следствий внутриутробной асфик­сии; гемолитической и геморраги­ческой болезни новорожденных, септических заболеваний, вызван­ных нередко кокковой флорой, по отношению к которой новорож­денный беззащитен. Заражение мо­жет произойти как внутриутробно, так и в период родов и после рож­дения. Отмечается склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмоний.

Грудной периодначинается с 3—4-й недели жизни и заканчива­ется (условно) в 12 мес. Он харак­теризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физи­ческого и психического развития. Масса тела ребенка к концу перво­го года жизни утраивается. Рост увеличивается на 26 см, окружность головы — на 12 см, а груди — на 13—15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к та­ковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конеч­ностей и в меньшей степени туло­вища и головы. Развиваются стати­ческие функции: в 2 мес ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном положении; с 4—

5 мес переворачивается с живота на
спину, затем со спины на живот;
к 7 мес самостоятельно садится, а
к концу года начинает ходить. В 5—

6 мес прорезываются первые мо­
лочные зубы, к году обычно бывает
8 зубов.

В грудном возрасте у ребенка значительными темпами идет пси­хическое развитие. По мере диффе­ренцирования ЦНС, начиная с 2—3-й недели, а особенно после месяца, развиваются условные реф­лексы (первая сигнальная система). Сначала они довольно просты, на­пример рефлекс на положение при кормлении, а затем значительно усложняются. С 1 мес движения глазных яблок становятся коорди­нированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слуховое сосредоточение, к концу 2-го месяца ребенок следит за дви­жением предмета, улыбается. С 3—4 мес он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес лепечет слоги «ба», «па», «ма», громко сме­ется. К концу года ребенок произ­носит первые осмысленные слова (с этого момента начинается разви­тие речи — вторая сигнальная сис­тема), выполняет простые требова­ния, понимает слова запрета. К этому времени замедляется физи-

ческое развитие, его опережает психическое.

Для правильного развития ребен­ка необходимы четкая организация режима дня, питания, чередование периодов сна и бодрствования. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение 1-го ме­сяца жизни, оказываются еще неу­стойчивыми и легко расстраивают­ся при любых нерациональных условиях. Правильно организован­ное вскармливание должно обеспе­чить высокую потребность ребенка 1-го года жизни в основных пита­тельных веществах и энергии. Не­сбалансированное питание в усло­виях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия), связанных с легко возникающим нарушением в обмене или дефицитом тех или иных веществ. В то же время отно­сительная незрелость функций же­лудочно-кишечного тракта затруд­няет переваривание пищи и пред­располагает к быстрому развитию нарушений пищеварения, т.е. дис­пепсиям.

У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конститу­ции — экссудативный, невропати­ческий и лимфатический диатезы. Интенсивный рост скелета обу­словливает повышенную его рани­мость и большую частоту рахита.

Первоначальный пассивный им­мунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный имму­нитет еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекциями сенсибилизирует организм, что де­лает его особенно предрасположен­ным к различным гноеродным и другим инфекциям. Наиболее часто входными воротами инфекции ока­зываются кожа, слизистая оболочка рта и дыхательных путей. Склон­ность к диффузным реакциям и не­способность к ограничению того или иного патологического процес­са лишь определенным органом

или одной тканью тоже весьма ха­рактерны для этого возраста.

В грудном возрасте могут дейст­вовать факторы, приводящие к зу-бочелюстным деформациям и ано­малиям, например привычка сосать пальцы, язык, губы. В этом случае ребенку лучше дать пустышку, вы­нув ее изо рта при наступлении глу­бокого сна, а во время бодрствова­ния ограничить движения рук спе­циальной одеждой. Важно, чтобы подушка была небольшой и плос­кой. Сон с опущенной на грудь го­ловой тормозит развитие нижней челюсти, при запрокинутой голове мышцы шеи напряжены, а нижняя челюсть смещается кзади. В этом возрасте выявляется затруднение носового дыхания, что также при­водит к нарушению роста и разви­тия челюстей.

На 1-м году жизни продолжаются формирование и минерализация молочных зубов и начинается ми­нерализация постоянных зубов. Различные болезни детей, при ко­торых нарушается водно-солевой обмен, влияют на структуру твер­дых тканей зуба и могут быть при­чиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу.

Преддошкольный период (от 1 года до 3 лет — ясельный возраст)характеризуется быстрым совер­шенствованием двигательных навы­ков ребенка, речи и психики, про­должающимся ростом. Ребенок очень подвижен, любознателен, основной формой его развития яв­ляется игра, через которую он по­знает окружающую среду и приоб­ретает первые трудовые навыки. Быстро растет словарный запас ре­бенка, он начинает говорить, со­ставляя сначала примитивные фра­зы. К 2—3 годам предложения ста­новятся многословными. Малыш подражает взрослым, поэтому осо­бенно важно разговаривать с ним правильно. Начиная с 1,5 лет дети спят днем 1 раз около 3 ч, а но­чью — 11ч.

В этом периоде также важно пра­вильно организовать режим ребен­ка, чтобы не перегрузить его впе­чатлениями, оградить от отрица­тельных воздействий окружающей среды.

В связи с увеличивающимися контактами детей между собой, а также утратой к этому времени врожденного иммунитета в пред-дошкольном периоде увеличивает­ся возможность распространения острых детских инфекционных за­болеваний (корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, дизентерия и

ДР-)-