УЗИ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В НОРМЕ

УЗИ является достаточно эффективным альтернативным методом диагностики состояния опорно-двигательной системы (ОДС). Получение качественных изображений и, следователь­но, расширение диагностических возможностей достигается только при использовании со­временных УЗ-аппаратов.

При УЗИ суставов рекомендовано использование только высокочастотных линейных дат­чиков, работающих в диапазоне 7—13 МГц. Такой подход позволяет добиться высокого про­странственного разрешения и детально изучить анатомические структуры. Большинство спе­циалистов, как отечественных, так и зарубежных считают, что применение датчика с рабочей частотой 5 МГц возможно только при исследовании тазобедренного сустава у взрослых и дру­гих суставов у очень полных пациентов с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки. Однако в последнее время все чаще говорится о положительных сторонах панорамного ска­нирования и, следовательно, широкого поля видения для визуализации структур на большем протяжении при исследовании суставов.

Правильное положение пациента и соответствующие доступы для сканирования — это вто­рое важное условие для достижения высокого качества исследования. Важны знания анато-мо-топографических соотношений, особенно периартикулярных структур, мест прикрепле­ний мышц и сухожилий к костям. В современных условиях при исследовании костно-мышеч-ной системы и крупных суставов ультразвуковой метод позволяет получить изображение кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, капсулы сустава, суставной сумки, полос­ти сустава, надкостницы, поверхности кости, лежащей непосредственно по ходу ультразву­кового сигнала, выявить расположение и заинтересованность в патологическом процессе при­лежащих сосудов, нервов. Исследование всегда многоплоскостное. Обязательным методичес­ким приемом является сравнение изучаемого объекта с аналогичной анатомической

34G

структурой противоположной конечности, изображение которой получено при использова­нии такого же доступа. Разработаны доступы для исследования крупных суставов в корональ-ной, сагиттальной, аксиальной плоскостях. В отличие от других методов визуализации, при сонографии требуется проводить исследование параллельно и перпендикулярно изучаемой структуре, независимо от ее направления (изогнутая это структура или она имеет косое на­правление). Связано это с большим количеством артефактов, как стандартных, возникающих при всех ультразвуковых исследованиях, так и специфических, характерных для исследова­ния связок и сухожилий, особенно эффекта анизотропии, реверберации и рефракции.

Мышцыимеют достаточно сложное анатомическое строение, отдельные детали которого визуализируются при УЗ И. Структурной единицей мышцы являются мышечные волокна, раз­деленные эндомизием, состоящим из распространяющегося рисунка капилляров и нервов. Они сгруппированы в пучки, окруженные перимизием, включающим в себя соединительную ткань, кровеносные сосуды, нервы и жировую клетчатку. Поверхностные листки плотной со­единительной ткани, называемой эпимизием, окружают всю мышцу. Слои фасции могут раз­делять одну мышцу или группы мышц. Внутренняя архитектоника скелетных мышц различ­на и зависит от их функциональной принадлежности. Мышцы с волокнами, расположенны­ми параллельно ее длинной оси, лучше приспособлены для длительной работы с малыми нагрузками. Прикрепление мышц к костям осуществляют сухожилия и костно-хрящевые со­единения. Каждая мышца имеет хотя бы одно брюшко и два сухожилия. Тем не менее мышцы могут иметь большее количество брюшек, разделенных фиброзными прослойками, напри­мер m. rectus abdominis. Другой вариант — несколько сухожильных прикреплений у мышцы с единым брюшком, например biceps, triceps и т. д.

Вышеописанные различия скелетных мышц можно достаточно легко дифференцировать при УЗИ (рис. 19.1). Мышечные волокна гипоэхогенны. Фиброзно-жировые межмышечные пере­городки визуализируются как гиперэхогенные линии, разделяющие волокна мышц. Эпими-зий, нервы, фасции, сухожилия и жировая ткань также выглядят гиперэхогенными посравнению

Рис. 19.1. УЗИ скелетной мышцы в норме.

а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование.

Рис. 19.2. УЗИ коленного сустава в норме.

1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра (умерен­но гипоэхогенно); 2 — жировая клетчатка (нормаль­ное супрапателлярное пространство).

с мышечными волокнами, создавая характер­ный «перистый» рисунок мышцы, отчетливо дифференцируемый на продольных ультразву­ковых сканограммах в отличие от косых и попе­речных (см. рис. 19.1, а). Эхогенность мышц и сухожилий может изменяться в зависимости от направления хода ультразвукового луча. УЗИ-характеристика неизмененной скелетной мышцы у детей и подростков аналогична выше­описанной и при продольном сканировании имеет следующую ультразвуковую картину: ги-

поэхогенная структура с множественной однородной линейной тонкой параллельной исчер-ченностью, создающей «полосатый» рисунок мышцы. Нормальные мышцы характеризуются низкой или средней эхогенностью. Влагалище образовано соединительнотканными фибрино-выми волокнами, имеющими параллельный ход в сторону центрального или периферического апоневроза и заканчивающимися в дистальных отделах сухожилием.

При поперечном сканировании мышцы выглядят как неравномерно расположенные мно­жественные точки и кривые линии (см. рис. 19.1, б). Яркая гиперэхогенная полоска наружной части мышцы — это отражение соединительнотканной фасции. При сокращении мышцы про­исходит ее утолщение, а ход гиперэхогенных полосок приобретает более косое направление. По ультразвуковым характеристикам мышцы у детей несколько менее эхогенны, чем у взрос­лых, и имеют меньшее количество гиперэхогенных линейных включений, а также менее эхо­генны, чем подкожная клетчатка или сухожилие.

УЗИ-картина сухожилийдостаточно однотипна и независит от локализации. Неизменен­ные сухожилия имеют однородную эхоструктуру и высокоэхогенны. Направление сигнала при исследовании должно быть строго перпендикулярным или параллельным ходу сухожилия. В противном случае возникает эффект анизотропии с гипоэхогенным изображением сухожи­лия, что симулирует тендинит. Обязательным методическим приемом является исследова- _т ние контралатерального сухожилия, что необ­ходимо для сравнения. Высокая эхогенность

Рис. 19.3. УЗИ коленного сустава взрослого (норма).

1 — гиперэхогенная собственная связка надколенни­ка; 2 — инфрапателлярное жировое тело Гоффа.

Рис. 19.4. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Продольное сканирование.

1 — хрящевой надколенник (гипоэхогенный); 2 — супрапателлярное жировое тело; 3 — гипоэхогенное сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

сухожилий обусловлена их гистологической характеристикой — они образованы продоль­но ориентированными пучками коллагеновых волокон. На эхограмме сухожилие визуализи­руется в виде параллельных гиперэхогенных линий при продольном сканировании и оваль­но-округлых гиперэхогенных структур — при поперечном направлении луча, что отображает его фибриллярное строение (рис. 19.2, 19.3).

Если сухожилие идет прямолинейно, то оно окружено перитеноном и имеет гиперэхоген-ную оболочку. Если оноогибает сустав, то чаще окружено синовиальным влагалищем. Сухо­жилия, окруженные синовиальным футляром, имеют цилиндрическую форму и гладкую внут­реннюю поверхность, содержат тонкий слой синовиальной жидкости, которая облегчает дви­жения. Синовиальное влагалище можно визуализировать только при наличии в нем небольшого количества жидкости. Такие сухожилия проходят преимущественно в костно-фиброзных туннелях. При надавливании датчиком на сухожилие оно своей структуры и фор­мы не меняет. Удетей все сухожилия визуализируются менее эхогенными, чем у взрослых, с сохранением своей структуры (рис. 19.4). Удетей раннего возраста сухожилия, имеющие си­новиальные влагалища, визуализируются как структуры средней эхогенности с гипоэхоген-ным ободком при поперечном сканировании, поэтому выявить у нихтеносиновит значитель­но сложнее. Некоторые сухожилия, например ахиллово, не имеют такой оболочки, а просто окружены гиперэхогенной соединительной тканью. Исследование в динамике позволяет на­блюдать движение волокон сухожилия при двигательной активности одноименной мышцы. Область прикрепления сухожилия к кости определяется как гипоэхогенная зона, так как при­рода ее смешанная — сочетание фиброзной и хрящевой ткани.

Связкипохожи на сухожилия (см. рис. 19.3), но имеют более компактную фибриллярную структуру и более гипе-рэхогенны. Они вплетаются между ко­стями, визуализируясь как утолщенные

Рис. 19.5. УЗИ коленных суставов. Продольное заднее сканирование.

1,2 — задние крестообразные связки; 3 — мыщелки большеберцовой кости.

Рис. 19.6. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Сканирование вдоль медиальной поверхности бедра.

1 — эпифиз бедренной кости; 2 — зона роста; 3 — метадиафиз бедренной кости и нормальный пери­ост.

участки капсулы, или формируют отдельные структуры. Внесуставные связки образованы плотными коллагеновыми волокнами и пере­кидываются через сустав от одной кости до дру­гой. Их можно проследить при параллельном ультразвуковом сканировании как гиперэхоген-ныс структуры толщиной 2—3 мм. Тем не менее некоторые связки, например латеральная кол­латеральная связка коленного сустава, визуали­зируются как относительно гипоэхогенные, что обусловлено дополнительными волокнами, иду­щими в другом направлении. Внутрисуставные связки, например крестообразные в коленном суставе, выявляются как гипоэхогенные структуры (рис. 19.5). Внутрисуставные связки у де­тей дифференцируются более четко, чем у взрослых. Для того чтобы визуализировать соответ­ствующую связку, необходимо точно знать место ее расположения и направление хода, так как сканировать следует параллельно ее длинной оси. При поперечном ультразвуковом сканиро­вании связки практически невозможно дифференцировать от окружающей гиперэхогенной жи­ровой клетчатки. Поверхностные же связки, такие как передняя таранно-малоберцовая голе­ностопного сустава или локтевая связка локтевого сустава, визуализируются как гиперэхоген-ные структуры при условии сканирования вдоль их оси.

Место плотного прикрепления фиброзных структур (сухожилий, связок, капсулы) к пе­риосту и кости называют энтезисом.

При УЗИ может быть оценена только наружная поверхность кости. Кость полностью пре­рывает проникновение ультразвуковой волны. Поэтому проксимальная часть кортикальногослоя костина эхограммах визуализируется как гладкая, ровная гиперэхогенная линия, с пол­ным отражением ультразвуковых сигна­лов. Кортикальный слой кости выгля­дит эхогенным, с акустической тенью (рис. 19.5, 19.6). Периостлучше виден при патологических состояниях. В нор-

Рис. 19.7. УЗИ коленных суставов. Попереч­ное сканирование бедренных костей.

1 — гипоэхогенный суставной гиалиновый

хрящ.

Рис. 19.8. УЗИ. Связки и мениски коленного сустава.

1— гиперэхогенные наружные связки; 2 — ги-перэхогенный (фиброзный) мениск; 3 — мы­щелок бедренной кости; 4 — мыщелок боль-шеберцовой кости; 5 — гипоэхогенный сустав­ной (гиалиновый) хрящ.

ме у взрослых он не дифференцируется. Однако у детей до 5—7 лет его удается визуализировать как тонкую гиперэхо-генную линию, идущую вдоль корти­кального слоя кости (см. рис. 19.6).

Гиалиновый хрящрасположен у суставных поверхностей костей синовиальных суставов и дифференцируется в виде тонкого гипоэхогенного ободка, параллельного эхогенной сустав­ной кортикальной поверхности (рис. 19.7). Из-за большого содержания воды суставные хря­щи определяются при УЗИ как гипоэхогенные зоны, непосредственно прилежащие к сустав­ной поверхности. Неоссифицированный эпифизарный хрящ у детей также гипоэхогенный (рис. 19.10).

Мениски и суставные диски,гистологически представляющие собой фиброзный хрящ, ко­торые достаточно отчетливо можно дифференцировать в коленных суставах, при УЗИ выяв­ляются как гиперэхогенные структуры. Связано это с большим количеством содержания в них коллагеновых волокон и разнонаправленной ориентацией этих волокон. При ультразвуковом сканировании стандартным доступом передний и задний рога мениска коленного сустава имеют треугольную форму (рис. 19.8). При поперечном сканировании можно достаточно хо­рошо проследить и pars intermedia мениска. Однако если у маленьких детей мениски диффе­ренцируются достаточно гиперэхогенными на фоне гипоэхогенных структур сустава (преиму­щественно неоссифицированного хряща эпифизов), то у детей с полностью оссифицирован-ными эпифизами мениски несколько более гипоэхогенны, чем у взрослых (рис. 19.9 и 19.10). Капсула сустававыглядит как эхогенная линия. Неизмененная синовиальная оболочка практически не дифференцируется либо определяется как тонкая гипоэхогенная полоска не более 2 мм толщиной. Таким образом, в случае отсутствия признаков патологического утол­щения и гипертрофии дифференцировать ее от нормальной синовиальной жидкости прак­тически невозможно (как у взрослых, так и у детей) (см. рис. 19.10).

Суставные сумки, или бурсы— это «мешки» и «карманы» сустава, содержащие синовиаль­ную жидкость. Чаще бурсы располагаются в местах прикрепления сухожилий, под сухожи­лием над костью. Некоторые суставные сумки непосредственно связаны с полостью сустава, как, например, супрапателлярная сумка коленного сустава, поэтому многие авторы обозна­чают ее как супрапателлярное пространство. Другие такой отчетливой связи с полостью сус­тава не имеют. Существует список локализаций и оптимальных доступов для ультразвуковой визуализации суставных сумок и их патологических изменений — бурситов. Стенки околосу­ставной сумки в норме преимущественно гиперэхогенны и их может разделять тонкая (1 —2 мм) гипоэхогенная полоска жидкости. Н.Б.Малахов и соавт. (2002) показали относительно боль­шую величину околосуставных сумок коленного сустава у маленьких детей.

Рис. 19.9. УЗИ коленного сустава взрослого. Продольномедиальное сканирование.

1 — капсула и медиальная коллатеральная связка;

2 — медиальный мениск; 3 — эпифиз бедренной кости; 4 — эпифиз большеберцовой кости.

Рис. 19.10. УЗИ коленного сустава ребенка, 3 года.