НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Поджелудочная железа (ПЖ) располагается в надчревной области и левом подреберье поза­ди желудка на уровне Thx|—Ln

Поджелудочная железа (ПЖ) располагается в надчревной области и левом подреберье поза­ди желудка на уровне Th_x|—L_n. Направление ее продольной оси (от верхнего полюса правой почки к воротам селезенки) имеет угол 15—20° по отношению к горизонтальной плоскости, ввиду чего головка обычно располагается ниже хвостовой части.

В ПЖ различают три отдела (головку, тело и хвост) и три поверхности (переднюю, ниж­нюю и заднюю). Иногда место перехода головки в тело имеет небольшую впадину — переше­ек (шейку или перемычку). Головка ПЖ располагается справа от позвоночника и нередко яв­ляется самой широкой частью органа. В головке ПЖ выделяют крючковидный отросток, ко­торый направляется от медиальной стороны за верхнюю брыжеечную вену. Размеры отростка могут быть различными — от практически полного отсутствия отростка до размера, сопоста­вимого с толщиной тела железы. Часто именно увеличение отростка приводит к сдавливанию верхней брыжеечной вены, а иногда и одноименной артерии. В ткани ПЖ располагается про-токовая система, состоящая из главного протока поджелудочной железы (Вирсунгова прото­ка) и его множественных мелких ветвей. Ткань ПЖ представлена дольками ацинарного типа, образованными эпителиально-железистыми клетками и островковыми элементами, окружен-

ными прослойками соединительной ткани, отходящей от слабо выраженной собственной кап­сулы железы.

К головке ПЖ прилежит (охватывает в виде подковы) и частично прикрывает ее спереди две­надцатиперстная кишка. Головка ПЖ соприкасается с толстой кишкой, печенью, НПВ, аор­той, сосудами правой почки, ОЖП, воротной веной, иногда с ЖП.

Шейка ПЖу своего нижнего края имеет вырезку, которая продолжается по задней ее повер­хности в виде желобка, где располагается верхняя брыжеечная артерия.

Тело ПЖ соприкасается с забрюшинной клетчаткой, задней стенкой желудка, поперечно-ободочной кишкой, тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, солнеч­ным сплетением, малым сальником и иногда с левой почкой и надпочечником.

Хвост ПЖ, располагаясь в глубине левого подреберья, соприкасается с селезенкой (ниже и дорсальнее ее ворот), сводом желудка, медиальной частью левой почки, селезеночными сосу­дами и левым надпочечником.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Как известно, ПЖ является рентгенонегативным органом. Для получения ее рентгеновского изображения необходимо выполнять искусственное контрастирование газом (воздух, кисло­род, углекислый газ, азот и т. п.) — наложение пневморетроперитонеума. Данная процедура требует вмешательства хирурга, достаточно продолжительна по времени (не менее 40—60 мин), неприятна для пациента, может сопровождаться осложнениями и при этом только в половине случаев способна дать некоторую информацию лишь о размерах органа. Не следует забывать также о том, что контуры ПЖ удается выявить, лишь проводя томографическое исследование, которое оказывает дополнительную лучевую нагрузку на организм пациента. Перечисленные причины привели к тому, что в настоящее время рентгенологическое исследование ПЖ прак­тически не используется.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯАНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При ультразвуковом исследовании ПЖ выявляется в эпигастральной области кпереди от ма­гистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами распо­ложения и границ ПЖ являются, прежде всего, сосуды брюшной полости — нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела ПЖ, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задненижней поверх­ности хвоста ПЖ, и гастродуоденальная артерия. В области шейки ПЖ отчетливо определяется место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены, подходящих обычно со взаимно про­тивоположных направлений, с формированием магистрального ствола воротной вены, направ­ляющегося далее к воротам печени. Визуализация тела и головки ПЖ удается в 90%, хвоста — в 50% случаев.

Большинство вариантов формы ПЖ можно свести к трем основным типам: — «головастик» — наибольший размер имеет головка, в направлении хвоста размер железы постепенно уменьшается, встречается в 47% наблюдений;

Рис. 11.21. УЗИ поджелудочной железы пациента 24 лет.

1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — нижняя по­лая вена.

— «сосиска» — все отделы органа имеют одинаковый переднезадний размер, наблю­дается в 33% случаев;

— «гантель» — шейка железы имеет наи­меньшую толщину и как бы отделяет голов­ку от тела и хвоста, при этом, головка и тело имеют сопоставимый переднезадний раз­мер, отмечается у 20% пациентов.

Между левой долей печени и ПЖ определяется четкая граница в виде сильного линейного эхо-сигнала, исходящего от капсулы ПЖ и стенки двенадцатиперстной кишки.

Контуры ПЖ ровные, отграничены от окружающих тканей, в молодом и среднем возрасте прослеживаются более четко, чем людей пожилого возраста. Свидетельством эластичности ткани ПЖ является изменение ее формы (прогиб) при надавливании датчиком. При дыхании подвиж­ность ПЖ составляет около 20 мм.

Эхогенность ПЖ у новорожденных и в течение первого года жизни повышена по сравне­нию с эхогенностью печени, в детском и юношеском возрасте сопоставима с неизмененной паренхимой печени. При этом эхо-структура ПЖ характеризуется относительно ярко выра­женной зернистостью либо «испещрена» мелкими линейно-точечными гиперэхогенными сиг­налами. Возрастная атрофия ПЖ приводит к значительному уменьшению ее в размерах и из­менению внутренней структуры за счет заме­щения железистой ткани фиброзной. При исследовании пациентов средней и старшей возрастной группы отмечается тенденция к постепенному равномерному повышению эхогенности, сглаживанию зернистости па­ренхимы вплоть до почти однородной гипе-рэхогенной структуры у людей преклонного возраста (рис. 11.21, 11.22).

Рис. 11.22. УЗИ поджелудочной железы пожилого человека.

1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — аорта.

Размеры поджелудочной железы у взрослых

Таблица 11.3

Размеры ПЖ измеряются в перпендикулярном направлении по отношению к передней по­верхности каждого ее отдела.

Средние величины переднезаднего размера ПЖ на различных уровнях и ширина в области ее тела (при продольном сканировании вдоль срединной линии тела пациента) у детей пред­ставлены в табл. 11.2.

Размеры ПЖ у взрослых представлены в табл. 11.3.

Вирсунгов проток определяется лишь у 75% детей, его изображение представлено в виде двух сильных, тесно прилежащих друг к другу, линейных эхо-сигналов. У взрослых он опреде­ляется приблизительно в 30 % случаев, имеет диаметр в пределах 1,5—2,0 мм, лоцируется, как правило, лишь на отдельных участках.