КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Предложено много различных классификаций, но поч­ти все они не получили широкого распространения, так как авторы пытались в них связать внешний вид опухо­ли, распространенность и гистологическую структуру [Steammlher М., 1924; Borrman R., 1926; Тарнополь-ская П. Д., 1946; Кунцевич Д. Е., 1965, и др.].

Наиболее рациональной для опухолей толстой кишки является классификация С. А. Холдина (1955), так как она основана на макроскопической картине опухоли и направлении ее роста:

1) экзофитные формы рака;

2) эндофитные;

3) диффузные, инфильтрирующие (фиброзного и коллоидного типа);

4) плоскоклеточные (аноперинеаль-ной области).

Таким образом, для рака ободочной кишки характер­ны первые три пункта этой классификации, которая имеет практическое значение, так как локализация опу­холи, ее форма и направление роста во многом опреде­ляют симптоматику, характер течения процесса, направ­ление метастазирования и возможные осложнения.

А. М. Ганичкин (1970) считает нецелесообразным вы­делять отдельно диффузную и инфильтрирующую форму, так как они с успехом могут быть отнесены и к первым двум формам.

По степени развития и распространенности рак толстой (ободочной) кишки принято делить на четыре стадии.

I стадия — небольшая ограниченная опухоль, локали­зующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя (подслизистая основа) кишечной стенки, без регио-парных метастазов.

Па стадия — опухоль больших размеров, но занимает не больше полуокружности стенки кишки, не выходит за пределы кишки и, не переходит на соседние органы,безрегионарных метастазов; Пб стадия — опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в бли­жайших лимфатических узлах.

Ilia стадия — опухоль занимает более полуокружности

кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; 1Пб стадия — опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных местастазов в лимфатических узлах.

IV стадия — обширная опухоль, прорастающая со­седние органы с множественными регионарными метаста­зами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Широкое распространение получила Международная классификация по системе Т, N, М с выделением гистопа-тологической категории — «Р» и делением по степени кле­точной дифференцировки — «G».

Т — первичная опухоль.

N — регионарные лимфатические узлы.

М — отдаленные метастаэы:

МО — нет отдаленных метастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы;

Р — гистопатологические категории (определяемые после операции):

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки;

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой;

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку;

Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее

пределы.

G — деление по степени клеточной дифференцировки:

01 —рак с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток;

G2 — рак со средней степенью дифференцировки клеток;

G3 — анапластическая карцинома.

Классификация микроскопических форм рака толстой кишки затруднена наличием переходных, смежных и сме­шанных форм. В связи с этим в расчет берется преобла­дающая форма гистоструктуры опухоли и секреторная способность ее клеточных элементов [Холдин А. С., 1952].

Преобладающей формой рака толстой кишки является аденокарцинома, менее часто встречается солидный и слизистый рак [Бронштейн Б. Л., 1955; Гайбатов С. П. и др., 1978; Elmasri S., Baulos P., 1975; Ree P. et al„ 1975].

Аденокарцинома имеет вид полостей округлой или удлиненной формы, выстланных цилиндрическим одноряд­ным или многорядным эпителием с удлиненными или не­правильной формы темными ядрами, расположенными на разных уровнях. Митозы значительно выражены и лежат в апикальном слое пласта. Иногда железистые полости выстланы более низким эпителием со светлой протоплаз­мой и круглым или овальным ядром, лежащем в базаль-ном слое или в центре клетки.

Сблидный рак иногда почти не имеет железистых структур, иногда имеет крупноальвеолярное строение с умеренно развитой стромой. Клетки цилиндрического эпи­телия малодифференцированы, различной формы. Иногда железистые комплексы разделены трабекулами на ячейки различных размеров.

Слизистый рак (коллоидный) образуется в результате усиленного слизеобразования раковыми клетками (клет­ками аденокарциномы). Иногда альвеолы, заполненные слизью, выстланы пластами клеток в виде ободков. В дру­гих случаях скопления раковых клеток плавают в массе слизи, а иногда происходит внутриклеточное слизеобразо-вание, и тогда яцро оттеснено к периферии клетки, кото­рая приобретает перстневидную форму.

Частота распространения микроскопических форм строения рака ободочной кишки представлена в табл. 4.

К прочим формам рака относят смешанные формы, ма-лигнизированные карциноиды, диффузный рак.

Локализация рака в различных отделах ободочной кишки очень неравномерна. В правой половине и в попе­речной ободочной кишке рак чаще имеет экзофитную форму и поражает часть кишечной стенки по окружности, в то время как остальная часть кишечной стенки свободна. Опухоль начинается в слизистой оболочке и медленно распространяется к поверхности, постепенно ин­фильтрируя подслизистый слой, а затем мышечную обо­

лочку вплоть до серозной. Опухоль всей своей массой об­ращена в просвет.

В левой половине ободочной кишки рак чаще всего имеет эндофитную форму, инфильтрируя кишку цирку-лярно, распространяясь по слизистой оболочке или в под-слизистом слое, часто изъязвляясь и циркулярно стено-зируя просвет кишки за счет развития фиброзной ткани, и вызывает непроходимость кишечника.

Однако необходимо отметить, что обе формы (экзо-фитные и эндофитные) могут поражать любой отдел обо­дочной кишки.

Л. Д. Островцев (1964) приводит следующие данные относительно отдельных форм. Эндофитная форма была у 69,3% больных, а экзофитная у 30,7%.

А. М. Ганичкин (1970) на основании изучения частоты различных форм рака в зависимости от локализации отмечает определенную закономерность: в правой полови­не ободочной кишки экзофитные формы наблюдались в 62,7%, а эндофитные в 37,3% случаев; в левой полови­не в 25,6% и в 74,4% соответственно.

По данным Н. А. Яковлева (1976) в правой половине ободочной кишки экзофитные формы роста опухоли пре­обладают над эндофитньгми в соотношении 3:1, а в левой,

наоборот, 1:3.

Первично-множественный рак ободочной кишки встре­чается от 1,2 до 9,1% [Цель Е. А., 1955; Юкачева Н. В., 1976; Воробьев Г. И. и др., 1976; Diamante М., Bacon Н. Е., 1966; Koszarowski T. et al., 1970].

Первично множественные опухоли могут быть синхрон­ные и метахронные. Синхронными называют опухоли, которые выявляются у больного одновременно или не позднее 6 мес после первого новообразования. В том слу­чае, если злокачественная опухоль обнаруживается спустя 6 мес после первой, ее называют метахронной.

Б. А. Мурзин и Б. А. Мосидзе (1978) сообщили о 29 больных с первично-множественными злокачественны­ми опухолями толстой кишки, у которых было 66 первич­ных опухолей.

Число больных с первично-множественными злокаче­ственными опухолями в последнее время значительно возросло. Так, в НИИ проктологии Министерства здра­воохранения РСФСР за период 1965—1979 гг. находилось на лечении 140 больных с первично-множественными опу­холями толстой кишки. У одного больного из них на протяжении 15 лет возникло 10 злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Больному было произведено 5 операций, все радикальные, отдаленных метастазов не было ни в одном случае [Федоров В. Д. и др., 1981].

В связи с этим следует подчеркнуть, что при обнару­жении одной опухоли необходимо производить тщательное исследование всех отделов толстой кишки и желудка, а больных, ранее оперированных по поводу рака ободочной кишки, держать под постоянным диспансерным наблюде­нием и систематически обследовать желудочно-кишеч-ный тракт.

Наиболее часто рак поражает сигмовидную ободочную и слепую кишку, затем ректосигмоидный отдел, правый из­гиб, восходящую ободочную, поперечную ободочную и ни­сходящую ободочную кишку. Локализация раковой опухо-ди в ободочной кишке представлена в табл. 5.

При изучении частоты поражения стенок кишки раковой опухолью выяснилось, что в слепой кишке опу­холь чаще локализуется на задней стенке, в остальных локализациях опухоль большей частью циркулярно охва­тывает кишку, менее часто располагается на задней стен­ке, затем на внутренней (восходящая и нисходящая обо­дочные кишки) и наружной (сигмовидная ободочная киш­ка), реже других поражается передняя стенка [Ганич-кин А. М„ 1970].

При изучении распространения рака по длине кишеч­ной стенки ободочной кишки считалось, что рак поражает кишечную стенку на очень незначительном протяжении. G. Dukes (1950) пришел к выводу, что раковые клетки практически не проникают за пределы видимой опухоли. Г.А.Блинова (1956, 1957) на основании изучения 103 препаратов выявила распространение опухоли и в дисталь-ном, и в проксимальном направлениях в 30,1% случаев. Причем при эндофитных формах рака распространение идет по подслизистому слою в пределах 1,5—2 см и только в одном случае раковая инфильтрация достигала 4,5 см. При экзофитной форме рака макроскопическая и микроскопическая границы опухоли почти совпадают. Подобные данные получены и А. М. Ганичкиным (1970). Кроме того, он отмечает малую склонность к инфильтра­ции за пределы края опухоли при аденокарциномах (около 1 см), в то время как солидный и слизи­стый рак чаще и на большом протяжении инфильт­рируют кишечную стенку в виде отдельных раковых тяжей.