УЧЕНИЕ О СОЕДИНЕНИИ КОСТЕЙ. Все виды соединений костей, juncturae ossium (рис

Все виды соединений костей, juncturae ossium (рис. 46), делят на две группы: непрерывные и прерывные. Непрерывное соединение — фиброзное соединение, junctura flbrosa, — такой вид соединения, при котором кости как бы сращены между собой посредством того или иного вида соединительной ткани; в зависимости от рода ткани, соединяющей рядом лежащие кости, непрерывные соединения делят на: соединения посредством плотноволокнистой соединитель-ной ткани — синдесмоз, или соединительнотканное соединение, syndesmosis; соединение посредством хряща — хрящевое соединение, junctura cartilaginea, иначе синхондроз, или собст-венно хрящевое соединение костей, synchondrosis; соединение посредством костной ткани — синостоз, synostosis. Прерывное соединение костей, сустав (синовиальное соединение), articu-latio (junctura synovialis), является подвижным сочленением двух или нескольких костей с наличием между ними щелевидной суставной полости. Сустав называется простым, articulatio simplex, если в его образовании участвуют две кости, и сложным, articulatio composita, если участвуют более двух костей. В подвижных соединениях различают следующие образования: суставные поверхности, facies articulares, это те поверхности костей, которыми кости, участвующие в образовании данного сустава, сочленяются друг с другом; суставные хрящи, cartilagines articulares (гиалиновый, или стекловидный, хрящ), покрывающие суставные поверхнос-ти; суставная капсула, capsula articularis, образованная плотноволокнистой соединительной тканью, окружает в виде замкнутого чехла сочленяющиеся концы костей и, не переходя на суставные поверхности, продолжается в над-костницу этих костей. Суставная капсула имеет толстую наружную волокнистую фиброзную мембрану, membrana Рисунок 46. fibrosa, и внутреннюю тонкую синовиальную мембрану, membrana synovialis, выделяющую в полость сустава особую клейкую, смазывающую сустав-ные поверхности костей синовиальную жидкость (синовию), synovia; суставная полость, cavum arliculare, представляет собой щелевидное пространство между суставными поверхностями сочленяющихся костей, замкнутое со всех сторон суставной сумкой. Кроме описанных четырех основных образований, имеются еще так называемые вспомогательные образования. К ним относят: связки, ligamenta, — это плотные пучки волокнистой соединительной ткани, распола-гающиеся в толще или поверх фиброзной мембраны капсулы, иногда внутри полости сустава между суставными поверхностями; поэтому их и делят на внесуставные связки, ligg. extracapsu-laria, и внутрисуставные связки, ligg. inlracapsularia; в некоторых суставах имеются суставные диски, disci articulares, и суставные мениски, menisci articulares, хрящевые пластинки, вклини-вающиеся между суставными поверхностями костей и дополняющие соответствие (конгруент-ность) суставных поверхностей.

Различают движения в суставах по отношению к трем взаимно перпендикулярным осям: вокруг фронтальной (горизонтальной) оси — сгибание (flexio) и разгибание (extensio); вокруг сагиттальной оси — приведение (adductio) и отведение (abductio); вокруг вертикальной оси — вращательное движение (rotatio). Вращательное движение конечностями производится как кнутри (pronatio), так и кнаружи (supinatio). В шаровидных суставах, кроме указанных движе-ний, возможно еще круговое движение (circumductio), при котором вершина центра вращения соответствует шаровидному суставу, а периферия описывает основание конуса. Суставы, в которых движение происходит вокруг одной оси, называются одноосными; суставы, в которых движение происходит вокруг двух осей, — двуосными и, наконец, есть группа трехосных и многоосных суставов, в которых возможны движения вокруг трех или многих осей.

Многоосному суставу соответствует шаровидная суставная поверхность; суставы этой группы называются шаровидными, articulatio spheroidea, или чашеобразными, articulatio coty-lica. К группе трехосных суставов также относят суставы с плоскими суставными поверхнос-тями, позволяющими движение во всех трех направлениях, но с весьма ограниченным размахом — малоподвижные, плоские суставы, articulatio plana (плоская суставная поверхность в данном случае рассматривается как малый отрезок шара большого диаметра). К двуосным суставам относят: эллипсовидный сустав, articulatio ellipsoidea, и седловидный, articulatio sellaris. Одноосные суставы в зависимости от положения их единственной оси подразделяются на два вида: сустав, в котором движение (сгибание и разгибание) происходит вокруг фронталь-ной оси — шарнирный, или блоковидный, сустав, ginglymus, и разновидность его — винто-образный сустав; сустав, в котором движение (вращение) совершается вокруг вертикальной оси, — цилиндрический сустав, articulatio trochoidea.

У новорожденного определяются почти все элементы, которые имеются в суставах у взрос-лого. Одной из особенностей черепа новорожденного являются роднички, fonticuli cranii. Они представляют собой неокостеневшие участки перепончатого черепа (desmocranium), располо-женные в местах образования ряда будущих швов. К моменту рождения между костями остаются участки перепончатого черепа в виде узких полос и более широких пространств — родничков, которые вследствие своей эластичности могут в зависимости от состояния внутри-черепного давления то западать, то выпячиваться, в связи с чем они и получили свое наимено-вение. На черепе новорожденного различают 6 родничков, два из них парные и два непарные. К непарным относятся передний родничок, fonticulus anterior, и задний родничок, fonticulus posterior, к парным — клиновидный, fonticulus sphenoidalis, и сосцевидный, fonticulus mastoid-deus. Передний родничок, fonticulus anterior, имеет чаще форму ромба, расположенного у места схождения швов — сагиттального, венечного и метопического. Родничок сохраняется до 2 лет и к концу второго года окостеневает. Задний родничок, fonticulus posterior, треугольной формы, располагается у места присоединения сагиттального шва к ламбдовидному; он окостеневает в начале первого года жизни. Клиновидный родничок, fonticulus sphenoidalis, парный, залегает в переднем отделе боковых поверхностей черепа, между лобной и теменной костями спереди и сверху и большим крылом клиновидной кости и чешуйчатой частью височной кости снизу. Этот родничок закрывается вскоре после рождения, иногда к концу внутриутробного периода. Сосцевидный родничок, fonticulus mastoideus, расположен позади предыдущего, у места соединения затылочной чешуи, теменной кости и сосцевидного отростка височной кости; окостеневает, как и предыдущий. Остатки перепончатого черепа допускают значительное смещение костей черепа во время родов, что облегчает проход головки через узкие места родовых путей.

После рождения наиболее активным фактором, обусловливающим дальнейшее формирова-ние сустава, являются мышцы, действующие на данный сустав, т.е. работа сустава. Можно отметить особенности некоторых элементов ряда суставов. Так, в плечевом и тазобедренном суставах слабо выражена суставная губа и недостаточно углублена суставная впадина. Сустав-ная капсула относительно утолщена. Среди суставов кисти можно отметить также некоторые возрастные особенности. Суставной диск в дистальном лучелоктевом суставе у новорожден-ного еще не сформирован, а суставной диск в височно-нижнечелюстном суставе у новорожден-ного очень близко напоминает этот диск у взрослого, что обусловлено функциональными различиями между указанными суставами. Развитие соединений костей непосредственно зави-сит от формирования костных и соединительнотканных образований и мышечной ткани.

Соединения костей туловища.

Отдельные позвонки посредством различных соединений связываются между собой и образуют позвоночный столб, colwnna vertebralis.

Этими соединениями являются (рис. 47-52):

1. межпозвоночные диски, disci intervertebrales, соединяющие между собой тела позвонков;

2. соединения, образующиеся между дугами и отростками смежных позвонков, дугоотростчатые соединения, juncturae zygapophyseales:

3. связки, натянутые между телами, дугами и отростками позвонков, связки позвоночного столба. ligg. columnae vertebralis.

Рисунок 47. Соединения позвонков.Сагиттальный распил на уровне двух поясничных позвонков. 1 - тело позвонка; 2 - студенистое ядро межпозвоночного диска; 3 - передняя про-дольная связка; 4 - фиброзное кольцо межпозвоночного диска; 5 - верхний суставной отрос-ток поясничного позвонка; 6 - задняя продольная связка; 7 - межпозвоночное отверстие; 8 -желтая связка; 9 - суставная капсула дугоотростчатого (межпозвоночного) сустава; 10 -межостистая связка; 11 - надостистая связка.

Рисунок 48. Атланто-затылочный и атланто-осевые суставы (articulatio atlanto-occipitalis et articulationes atlantoaxialis). Вид спереди (со стороны позвоночного канала). Твердая мозговая оболочка и покровная мембрана удалены. 1 - затылочная кость; 2 - про-дольные пучки крестообразной связки атланта; 3 - канал подъязычного нерва (подъязычный канал); 4 - крыловидная связка; 5 - суставная щель атланто-затылочного сустава; 6 -крес-тообразная связка атланта; 7 - суставная щель бокового атланто-осевого сустава; 8 -продольные пучки крестообразной связки атланта; 9 - капсула атланто-затылочного сустава.

Рисунок 49. Срединный атланто-осевой сустав (articulatio atlantoaxialis mediana). Вид сверху. 1 - задний бугорок атланта; 2 - позвоночное отверстие; 3 - верхняя суставная ямка (атланта); 4 - отверстие поперечного отростка атланта; 5 - поперечная связка атланта; 6 -срединный атланто-осевой сустав (задняя часть); 7 - зуб осевого позвонка; 8 - срединный ат-ланто-осевой сустав (передняя часть); 9 - передний бугорок атланта; 10 - крыловидная связка.

Рисунок 50. Срединный атланто-осевой сустав (articulatio allantoaxialis mediana). Сагит-тальный разрез. 1 - передняя продольная связка; 2 - тело осевого позвонка; 3 - поперечная связка атланта; 4 - атланто-осевой сустав (задняя часть); 5 - атланто-осевой сустав (передняя часть); 6 - зуб осевого позвонка; 7 - передняя дуга атланта; 8 - связка верхушки зу-ба; 9 - передняя атланто-затылочная мембрана; 10 - покровная мембрана; 11 - позвоночная артерия; 12 - твердая мозговая оболочка; 13 - затылочная кость(чешуя); 14 - задняя дуга атланта; 15 - I и II спинномозговые нервы.

Рисунок 51. Реберно-позвоночные суставы (articulationescostovertebralis). Поперечный разрез через позвоночный столб на уровне VI грудного позвонка. 1 -тело VI грудного позвонка; 2 -лучистая связка головки ребра; 3 - сустав головки ребра; 4 - головка ребра; 5 - медиальная реберно-иомеречная связка; 6 - бугорок ребра; 7 - реберно-поперечный сустав; 8 - поперечный отросток VII грудного позвонка; 9 - позвоночное отверстие; 10 - желтая связка; 11 - задняя продольная связка; 12 - верхний суставной отросток VI грудного позвонка; 13 - реберно-поперечный сустав; 14 - реберно-поперечная связка; 15 - медиальная реберно-поперечная связка; 16 - лучистая связка головки ребра; 17 - передняя продольная связка.

Рисунок 52. Связки реберно-позвоночных суставов. Вид сбоку. 1 - верхняя реберная ямка; 2 -верхний суставной отросток грудного позвонка; 3 - реберная ямка поперечного отростка; 4 - межпоперечная связка; 5 - лучистая связка головки ребра; 6 - реберно-поперечные отверстия; 7 - верхняя реберно-поперечная связка; 8 - межпозвоночные диски; 9 - передняя продольная связка.

Межпозвоночные диски (хрящи) залегают между телами двух смежных позвонков на протяжении шейного, грудного и поясничного отделов позвоночного столба. Межпозвоночный диск, discus intervertebralis, относится к группе волокнистых хрящей. В нем различают: периферическую часть — фиброзное кольцо, anulus fibrosus, и центрально расположенное студенистое ядро, nucleus pulposus. В ориентации коллагеновых волокон, образующих anulus fibrosus, имеется три направления: концентрическое, косое (перекрещивающееся) и спиралевидное. Все они теряются своими концами в надкостнице тел позвонков. Центральная часть межпозвоночного диска, nucleus pulposus, очень упруга и является своебразной пружинящей прослойкой, которая при наклонах позвоночника смещается в сторону разгибания. На разрезе межпозвоночного диска студенистое ядро, сдавленное при нормальных условиях, выступает над поверхностью фиброзного кольца. Межпозвоночный диск срастается с гиалиновым хрящом, покрывающим обращенные одна к другой поверхности тел позвонка, и по форме своей соответствует форме тел позвонков. Между атлантом и осевым позвонком меж-позвоночного диска нет. Толщина дисков неодинакова и постепенно увеличивается в сторону нижнего отдела позвоночного столба, причем диски шейного и поясничного отделов позвоночного столба спереди несколько толще, чем сзади. В средней части грудного отдела позвоночного столба диски значительно тоньше, чем в выше- и нижележащих отделах. Хрящевой отдел составляет четверть длины всего позвоночного столба.

Дугоотростчатое соединение, junctura zygapophysealis, образуется между верхним суставным отростком, processus articularis superior, нижележащего позвонка и нижним суставным отростком, processus articularis inferior, вышележащего позвонка. Суставная капсула, capsula articularis, укрепляется по краю суставного хряща. Суставная полость, cavum articulare, располагается соответственно положению и направлению суставных поверхностей, прибли-жаясь в шейном отделе к горизонтальной плоскости, в грудном отделе — к фронтальной и в поясничном отделе - к сагиттальной плоскости. Дугоотростчатые соединения относятся в шейном и грудном отделах позвоночного столба к плоским суставам, в поясничном — к цилиндрическим. Функционально их относят к группе малоподвижных суставов. Симметрич-ные дугоотростчатые соединения являются комбинированными сочленениями, т.е. такими, у которых движение в одном суставе обязательно влечет за собой смещение и в другом, так как оба сустава являются образованиями суставных отростков на одной и той же кости

Крестцово-копчиковое соединение, junctura sacrococcygea, залегает между телами V крестцового и I копчикового позвонков; крестцово-копчиковый синхондроз содержит неболь-шую полость в межпозвоночном диске. Этот синхондроз укрепляется следующими связками.

1. Латеральная крестцово-копчиковая связка, lig. sacrococcygeum laterals, натягивается между поперечными отростками последнего крестцового и I копчикового позвонков и является продолжением lig. intertransversaria.

2. Вентральная крестцово-копчиковая связка, lig. sacrococcygeum ventrale, является продолжением lig. longitudinale anterius и состоит из двух пучков, располагающихся на перед-ней поверхности крестцово-копчикового сочленения; по ходу волокна этих пучков перекрещиваются.

3. Поверхностная дорсальная крестцово-копчиковая связка, lig. sacrococcygeum dorsale superficiale, натягивается между задней поверхностью копчика и боковыми стенками входа в крестцовый канал, прикрывая его щель. Она соответствует желтым и надостистым связкам позвоночного столба.

4. Глубокая дорсальная крестцово-копчиковая связка, lig. sacrococcygeum dorsale profundum, является продолжением lig. longitudinale posterius

Атланто-затылочный сустав, articulatio atlantooccipitalis, парный; он образуется суставной поверхностью затылочных мыщелков, condyli occipilales, и верхней суставной ямкой атланта, fovea artkularis superior. Продольные оси суставных поверхностей затылочной кости и атланта несколько сходятся кпереди. Суставные поверхности затылочной кости короче суставных поверхностей атланта. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей. По форме суставных поверхностей этот сустав относится к группе эллипсовидных суставов, articulatio ellipsoidea. В обоих, правом и левом, суставах, имеющих отдельные суставные капсулы, движения совершаются одновременно, т.е. они образуют один комбинированный сустав; воз-можны кивательные (сгибания вперед и назад) и незначительные боковые движения головы.

1. Передняя атланто-затылочная мембрана, membrana atlantooccipitalis anterior, натягивается на протяжении всей щели между передним краем большого затылочного отверстия и верхним краем передней дуги атланта; срастается с верхним концом lig. longitudinale anterius.

2. Задняя атланто-затылочная мембрана, membrana atlantooccipitalis posterior, располагается между задним краем большого затылочного отверстия и верхним краем задней дуги атланта. В переднем отделе она имеет отверстие, через которое проходят сосуды и нервы. Эта перепонка является измененной желтой связкой. При сочленении атланта и осевого позвонка образуются три сустава: два парных и один непарный.

1. Боковой атланто-осевой сустав, articulatio atlantoaxialis lateralis, парный комбинированный сустав, образуется верхними суставными поверхностями осевого позвонка и нижними суставными поверхностями атланта. Он принадлежит к типу малоподвижных суставов, так как суставные поверхности его плоски и ровны. В этом суставе происходит скольжение во всех направлениях суставных поверхностей атланта по отношению к осевому позвонку.

2. Срединный атланто-осевой сустав, articulatio atlantoaxialis mediana, образуется между задней поверхностью передней дуги атланта (fovea dentis) и зубом осевого позвонка. Кроме того, задняя суставная поверхность зуба образует сустав с поперечной связкой атланта. Суставы зуба относятся к группе цилиндрических и в них возможно вращение атланта вместе с головой вокруг вертикальной оси зуба осевою позвонка, т.е. повороты головы вправо и влево. К связочному аппарату описанных двух суставов относятся:

1. Покровная мембрана, membrana tectoria, которая представляет собой широкую, довольно плотную, волокнистую пластинку, натянутую от переднего края большого затылочного отверстия к телу осевого позвонка. Эта перепонка называется покровной, потому что она покрывает сзади (со стороны позвоночного канала) зуб, поперечную связку атланта и другие образования этого сустава. Ее рассматривают как часть задней продольной связки позвоноч-ного столба.

2. Крестообразная связка атланта, lig. cruciforme atlantis, состоит из двух пучков: продольного и поперечного. Поперечный пучок представляет собой плотный соединительно-тканный тяж, натянутый между внутренними частями massa lateralis atlantis. Он прилежит к задней суставной поверхности зуба осевого позвонка и укрепляет его. Пучок этот называется поперечной связкой атланта, lig. transversum atlantis. Продольный пучок, fasciculus longitudinalis, состоит из двух, верхней и нижней, ножек. Верхняя ножка идет от средней части поперечной связки атланта и достигает передней поверхности большого затылочного отверстия. Нижняя ножка, которая также начинается от средней частей поперечной связки, направляется вниз и прикрепляется на задней поверхности тела осевого позвонка.

3. Связка верхушки зуба, lig.apicis dentis, протягивается между верхушкой зуба осевого позвонка и средней частью переднего края большого затылочного отверстия. Эту связку рассматривают как рудимент спинной струны, chorda dorsalis.

4. Крыловидные связки, ligg. alaria, образованы пучками соединительнотканных волокон, натянутых между боковыми поверхностями зуба осевого позвонка и внутренними поверхностями затылочных мыщелков, condyli occipilales.

Связки позвоночного столба, ligg. columnae vertebralis, подразделяются на группу длинных и коротких связок.

К группе длинных связок позвоночного столба относятся следующие:

1. Передняя продольная связка, lig. longitudinale anterius, проходит вдоль передней и отчасти боковых поверхностей тел позвонков на протяжении от переднего бугорка атланта до крестца, где она теряется в надкостнице I и II крестцовых позвонков. Передняя продольная связка в нижних отделах позвоночного столба значительно шире и крепче; она рыхло соединяется с телами позвонков и плотно - с межпозвоночными хрящами, так как вплетена в покрывающую их надхрящницу; по бокам позвонков она продолжается в их надкостницу. Глубокие слои пучков этой связки несколько короче поверхностных, в силу чего они соединяют между собой прилежащие позвонки, а поверхностные, более длинные пучки залегают на протяжении 4-5 позвонков. Передняя продольная связка ограничивает чрезмерное разгибание позвоночного столба. Задняя продольная связка, lig. longitudinale posterius, располагается на задней поверхности тел позвонков в позвоночном канале, canalis vertebralis. Она берет свое начало на задней поверхности осевого позвонка, а на уровне двух верхних шейных позвонков продолжается в покровную мембрану, membrana tectoria. Книзу эта связка достигает начального отдела крестцового канала. Задняя продольная связка в противоположность передней в верхнем отделе позвоночного столба более широка, чем в нижнем. Она прочно сращена с межпозвоночными дисками, на уровне которых она несколько шире, чем на уровне тел позвонков. С телами позвонков она соединяется рыхло, причем в прослойке соедини-тельной ткани между связкой и телом позвонка залегает венозное сплетение. Поверхностные пучки этой связки, как и в передней продольной связке, длиннее глубоких

К группе коротких связок позвоночного столба относятся следующие:

1. Желтые связки, ligg. flaw, выполняют промежутки между дугами позвонков от осевого позвонка до крестца. Они направляются от внутренней поверхности и нижнего края дуги вышележащего позвонка к наружной поверхности и верхнему краю дуги нижележащего позвонка и своими передними краями ограничивают сзади межпозвоночные отверстия. Желтые связки состоят из вертикально идущих эластических пучков, придающих им желтый цвет. Они достигают наибольшего развития в поясничном отделе. Желтые связки очень упруги и эластичны, поэтому при разгибании туловища они укорачиваются и действуют подобно мышцам, обусловливая удержание туловища в состоянии разгибания и уменьшая при этом напряжение мышц. При сгибании они растягиваются и тем самым также уменьшают напряжение выпрямителя туловища (см. Мышцы спины). Желтые связки отсутствуют между дугами атланта и осевого позвонка. Здесь натянута соединительнотканная атлантоосевая перепонка, которая своим передним краем ограничивает сзади межпозвоночное отверстие, foramen intervertebrale, через которое выходит второй шейный нерв.

2. Межостистые связки, ligg. interspinalia, тонкие пластинки, выполняют промежутки между остистыми отростками двух соседних позвонков. Они достигают наибольшей мощности в поясничном отделе позвоночного столба и наименее развиты между шейными позвонками. Спереди они соединены с ligg. flava, а сзади, у верхушки остистого отростка, сливаются с надостистой связкой, lig. supraspinale.

3. Надостистая связка, lig. supraspinale, представляет собой непрерывный тяж, идущий по верхушкам остистых отростков позвонков в поясничном и грудном отделах. Внизу она теряется на остистых отростках крестцовых позвонков, вверху на уровне выступающего позвонка переходит в рудиментарную выйную связку, liq. nuchae.

4. Выйная связка, lig. nuchae, тонкая, состоящая из эластических и соединительнотканных пучков пластинка; направляется от остистого отростка выступающего позвонка вдоль остистых отростков шейных позвонков вверх и, несколько расширяясь, прикрепляется к наружному затылочному гребню и наружному затылочному выступу (она имеет форму треугольной пластинки).

5. Межпоперечные связки, ligg. intertransversaria, представляют собой тонкие пучки, слабо выраженные в шейном и отчасти грудном отделах и более развитые в поясничном отделе; парные связки, соединяющие верхушки поперечных отростков соседних позвонков, ограничи-вают боковые движения позвоночника в противоположную сторону. В шейном отделе они могут быть раздвоены или совсем отсутствуют.

Ребра соединяются подвижно: задними своими концами — с телами и поперечными отрост-ками грудных позвонков посредством реберно-позвоночных суставов, articylationes costo-vertebrales (рис. 53), передними концами — с грудиной грудино-реберными суставами, articulationes slernocostales

Рисунок 53. Связки позвоночника и реберно-позвоночных суставов. 1 - связка бугорка ребра; 2 - надостистая связка; 3 - желтая связка; 4 - реберно-поперечная связка; 5 -латеральная реберно-поперечная связка; 6 - межпоперечные связки; 7 - внутренняя межребе-рная мембрана.

Задние концы ребер сочленяются с позвонками при помощи двух суставов.

1. Сустав головки ребра, articulatio capitis costae, образуется суставной поверхностью головки ребра и реберными ямками тел позвонков. Головки от II до Х ребер имеют конусовидную форму и соприкасаются с соответствующими суставными ямками тел двух позвонков. Ямки на телах позвонков в большинстве образуются двумя ямками: меньшей, верхней реберной ямкой, fovea costalis superior, которая располагается в нижней части тела вышележащего позвонка, и большей, нижней реберной ямкой, fovea costalis inferior, лежащей у верхнего края нижележащего позвонка. Ребра I, XI и XII сочленяются только с ямкой одного позвонка. Суставные поверхности реберных ямок позвонков и головок ребер покрыты волокнистым хрящом. В полости суставов II-Х ребер залегает внутрисуставная связка головки ребра, lig. capitis costae inlraarliculare. Она направляется от crista capitis costae к межпозво-ночному диску и делит полость сустава на две камеры. Суставная капсула тонкая и подкрепляется лучистой связкой головки ребра, lig. capitis costae radiatum, которая берет начало от передней поверхности головки ребра и прикрепляется веерообразно к выше- и нижележащим позвонкам и межпозвоночному диску.

2. Реберно-поперечный сустав, articulatio costotransversaria, образуется сочленением суставной поверхности бугорка ребра, fascies articularis tuberculis costae, с поперечной реберной ямкой, fovea costalis transversalis, поперечных отростков грудных позвонков. Суставы эти имеются только у 10 верхних ребер. Суставные поверхности их покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула тонкая, прикрепляется по краю суставных поверхностей. Сустав укреплен многочисленными связками:

a. Верхняя реберно-поперечная связка, lig. costotransversarium superius. берет начало от нижней поверхности поперечного отростка и прикрепляется к гребню шейки нижележащего ребра.

b. Латеральная реберно-поперечная связка, lig. costotransversarium laterale, натягивается между основаниями поперечного и остистого отростков и задней поверхностью шейки нижележащего ребра.

c. Реберно-поперечная связка, lig. costotransversarium, залегает между задней поверхностью шейки ребра и передней поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка. Суставы головки и бугорка ребра представляют собой комбинированные (цилиндрические или вращательные) суставы, так как функционально они связаны: при акте дыхания движения происходят одновременно в обоих суставах.

Передние концы ребер заканчиваются реберными хрящами. Реберный хрящ I ребра срастается с грудиной (синхондроз). Реберные хрящи II-VII ребер сочленяются с реберными вырезками грудины, образуя грудино-реберные суставы, articula-tiones sternocostales. Полость этих суставов представляет узкую, вертикально расположенную щель, которая в полости сустава II реберного хряща имеет внутрисуставную грудино-реберную связку, lig. sternocostale intraarticulare. Она идет от реберного хряща II ребра к месту соединения рукоятки и тела грудины. В полостях других грудино-реберных суставов эта связка слабо выражена или отсутствует. Суставные капсулы этих суставов, образованные надхрящницей реберных хрящей, укрепляются лучистыми грудино-реберчыми связками, ligg. sternocostalia radiata, из которых передние сильнее задних. Связки эти идут лучеобразно от конца реберного хряща к передней и задней поверхностям грудины, образуя перекресты и переплеты с одноименными связками противоположной стороны, а также с выше- и нижележащими связками. В результате этого образуется покрывающий грудину крепкий фиброзный слой - мембрана грудины, membrana sterni. Пучки волокон, которые следуют от передней поверхности VI-VII реберных хрящей косо вниз и медиально к мечевидному отростку, образуют реберно-мечевидные связки, ligg. costo-xiphoidea. Реберные хрящи от V до IX ребра соединяются между собой посредством плотной волокнистой ткани и межхрящевых суставов, articulationes interchondrales. Десятое ребро соединяется волокнистой тканью с хрящом IX ребра, а хрящи XI и XII ребер свободно заканчиваются между мышцами живота.

Кости черепа, за исключением нижней челюсти, имеют между собой непрерывные соединения. Покровные кости черепа связаны между собой посредством волокнистой соединительной ткани — синдесмоз. Кости основания черепа соединяются посредством хрящевой ткани — синхондроз. И те, и другие с возрастом замещаются костной тканью, образуя синостозы. Среди синдесмозов следует отметить роднички, fonticuli. Подробное описание родничков см. Череп в целом

Височно-нижнечелюстной сустав, articulatio temporomandibularis (рис. 54, 55), парный, образуется головкой нижней челюсти, caput mandibulae, нижнечелюстной ямкой, fossa mandibularis, и суставным бугорком, tuberculum articulare, чешуйчатой части височной кости. Головки нижней челюсти имеют валикообразную форму; длинные конвергирующие оси их своим продолжением сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия. Нижнечелюстная ямка височной кости не полностью включается в полость височно-нижнечелюстного сустава. В ней различают две части: внекапсульную часть нижнечелюстной ямки, которая залегает позади fissura petrotympanica, и внутрикапсульную часть нижнечелюстной ямки кпереди от нее. Эта часть ямки заключается в капсулу, которая распространяется и на суставной бугорок, достигая переднего его края. Суставные поверхности покрыты соединительнотканным хрящом. В полости сустава залегает двояковогнутая овальной формы волокнистая хрящевая пластинка — суставной диск discus articularis.

Рисунок 54. Височно-нижнечелюстной сустав (articulalio temporomandlibularis). Сагиттальный разрез. 1 - суставной (мышелковый) отросток нижней челюсти; 2 - головка нижней челюсти; 3 - суставиая капсула; 4 - наружный слуховой проход; 5 - суставной (внутрисуставной) диск; 6 - нижнечелюстная ямка; 7 - суставной бугорок; 8 - латеральная крыловидная мышца; 9 - височный отросток скуловой кости (отрезан); 10 - венечный отросток нижней челюсти.

Рисунок 55. Связки височно-нижне-челюстного сустава. Вид с медиальной стороны. 1 -латеральная связка (височно-нижнечелюстного сустава); 2 - капсула височно-нижнечелюст-ного сустава; 3 - клиновидно-нижнечелюстная связка; 4 - шило-нижнечелюстная связка; 5 -отверстие нижней челюсти; 6 - скуловая дуга; 7 - клиновидная пазуха; 8 - гипофизарная ямка (турецкого седла).

Располагаясь в горизонтальной плоскости, диск своей верхней поверхностью прилежит к tuberculum articulare, а нижней — к caput mandibulae. Он срастается по окружности с суставной капсулой и делит полость сустава на два не сообщающихся между собой отдела: верхний и нижний. К внутреннему краю диска прикрепляется часть сухожильных пучков латеральной крыловидной мышцы, m. pterygoideus lateralis. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставного хряща; на височной кости она фиксирована впереди — по переднему скату tuberculum articulare, сзади — по переднему краю fissura petrotympanica, латерально — у основания processus zygomaticus; медиально достигает spina ossis sphenoidalis; на нижней челюсти суставная капсула охватывает ее шейку, прикрепляясь к ней сзади несколько ниже, чем спереди. Связки височно-нижнечелюстного сустава можно разделить на три группы:

1. Внутрикапсульные связки — к ним относят мениско-височные связки (переднюю и заднюю), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам диска, и мениско-челюстные связки (внутреннюю и наружную), направляющиеся от шейки нижней челюсти к нижней окружности диска.

2. Внекапсульные связки — к ним относят латеральную связку, lig. laterale. Начинаясь от основания скулового отростка, она направляется к наружной и задней поверхностям шейки нижней челюсти. Часть пучков этой связки вплетается в сумку сустава. В связке различают две части — переднюю (или наружную) и заднюю (или внутреннюю).

3. Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с суставной капсулой:
1) Клиновидно-нижнечелюстная связка, lig. sphenomandihulare, начинается от spina ossis sphenoidalis и прикрепляется к lingula mandibulae.

2) Шило-нижнечелюстная связка, lig. stylomandibulare, направляется от шиловидного отростка к углу нижней челюсти. Височно-нижнечелюстной сустав относится к типу блоковидных суставов, ginglymus. Правый и левый височно-нижнечелюстные суставы в совокупности образуют одно комбинированное сочленение. При движении в суставах возможно опускание и поднятие нижней челюсти, движения ее вперед, назад и в сторону (направо или налево); в последнем случае в суставе одной стороны имеется небольшое вращение вокруг вертикальной оси, а на другой стороне суставной диск смещается в сторону движения головки нижней челюсти.

Соединения верхней конечности, juncturae membri superioris, подразделяют на соединения костей пояса верхней конечности, juncturae cinguli membri superioris, и соединения свободной верхней конечности, juncturae membri superioris liberi.

Рисунок 56. Грудино-ключичный сустав (articulatio stemoclavicularis). Вид спереди. На левой стороне препарата сустав вскрыт фронтальным разрезом. 1 - ключица (правая); 2 - передняя грудино-ключичная связка; 3 - межключичная связка; 4 - грудинный конец ключицы; 5 - внутри-суставной диск (грудино-ключичного сустава); 6 - первое (I) ребро; 7 - реберно-ключичная свя-зка; 8 - грудино-реберный сустав (II-го ребра); 9 - внутрисуставная грудино-реберная связка; 10 - хрящ II-го ребра; 11 - синхондроз рукоятки грудины; 12 - лучистая грудино-реберная связка.

Грудино-ключичный сустав, articulation sternoclavicularis (рис. 56), образован ключичной вырезкой грудины и грудинным концом ключицы. Сустав простой (articulatio simplex). Суставные поверхности покрыты соединительнотканным хрящом, инконгруентны и чаще всего имеют седловидную форму. Несоответствие суставных поверхностей выравнивается за счет находящегося в полости сустава суставного диска, discus articularis. Суставная капсула, capsula articularis, прочная, прикрепляется по краям суставных поверхностей костей. Полость сустава посредством суставного диска делится на две не сообщающиеся между собой части: нижнемедиальную и верхнелатеральную. Иногда суставной диск продырявлен посредине, в этих случаях обе полости сустава сообщаются между собой.

Связочный аппарат грудино-ключичного сустава представлен следующими связками:

1. Передняя и задняя грудино-ключичные связки, lig. sterno-claviculare anterius et posterius, находятся на передней, верхней и задней поверхностях суставной капсулы, укрепляя последнюю.

2. Реберно-ключичная связка, lig. costoclaviculare, мощная связка, которая идет от верхнего края I ребра вверх к ключице и тормозит ее движение кверху.

3. Межключичная связка, lig. interclaviculare. натянута между грудинными концами ключиц над яремной вырезкой рукоятки грудины. Связка тормозит движение ключицы книзу.По объему движений грудино-ключичный сустав приближается к типу шаровидных, articulatio spheroidea.

Акромиалъно-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis (рис. 57), образован сустав-ной поверхностью плечевого конца ключицы и суставной поверхностью плечевого отростка лопатки. Сустав простой. Суставные поверхности плоские. В полости сустава иногда встре-чается суставной диск, discus articularis. Сустав многоосный, но с резко ограниченным объемом движений, вследствие чего он относится к плоским суставам, articulatio plana.

Рисунок 57. Акромиально-ключичный сустав (articulatio acromio-clavicularis) и плечевой сустав (articulatio humeri). Вид спереди. 1 - акромион; 2 - акромиалыю-ключичный сустав (акромиально-ключичная связка); 3 - клювовидно-акромиальная связка; 4 - клювовидный отрос-ток; 5 - клювовидно-ключичная связка; 6 - ключица; 7 - верхняя поперечная связка лопатки; 8 -лопатка; 9 - капсула плечевого сустава; 10 - плечевая кость; 11 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 12 - подлопаточная мышца; 13 - клювовидно-плечевая связка.

Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей и укреплена следующими связками:

1. Акромиалъно-ключичная связка, lig. acromioclaviculare, натянута между акромиальным концом ключицы и акромионом лопатки.

2. Клювовидно-ключичная связка, lig. coracoclaviculare, натянута между нижней поверхностью акромиального конца ключицы и клювовидным отростком лопатки. В клювовидно-ключичной связке различают две части: трапециевидная связка, lig. trapezoideum, занимает латеральное положение и тянется от linea trapezoidea акромиального конца ключицы к processus coracoideus scapulae, имеет вид четырехугольника; коническая связка, lig. conoideum, лежит медиальное, натянута между tuberculum conoideum акромиального конца ключицы и processus coracoideus scapulae; имеет треугольную форму. Обе связки сходятся у клювовидного отростка под углом и ограничивают углубление, образованное сверху ключицей и заполненное рыхлой клетчаткой. Иногда здесь бывает слизистая сумка.

К связкам лопатки принадлежат волокнистые пучки, которые соединяют отдельные ее образования.

К ним относятся:

1. Клювовидно-акромиальная связка, lig. coracoacromiale, самая мощная из связок лопатки. Она натянута в виде четырехугольной пластины между акромионом и клюво-видным отростком лопатки.

2. Верхняя поперечная связка лопатки, lig. transverswn scapulae superius, перебрасывается над incisura scapulae, ограничивая вместе с ней отверстие.

3. Нижняя поперечная связка лопатки, lig. transverswn scapulae inferius, самая слабая из связок лопатки. Она тянется по задней поверхности лопатки от корня акромиона через шейку лопатки к наружной поверхности суставной впадины, вплетаясь частью своих пучков в капсулу плечевого сустава

Соединения свободной верхней конечности.

Плечевой сустав, articulatio humeri (рис. 58), образован суставной впадиной лопатки, cavitas glenoidalis scapulae, и головкой плечевой кости, caput humeri. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом и не соответствуют друг другу. Конгруентность суставных поверхностей увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, которая располагается по краю cavitas glenoidalis.

Рисунок 58. Плечевой сустав (articulatio huineri). Фронтальный разрез. 1 - акромион; 2 -акромиально-ключичный сустав; 3 - голова плечевой кости; 4 - суставная щель плечевого сус-тава; 5 - суставная впадина лопатки; 6 - ключица; 7 - лопатка; 8 - суставная губа; 9 - подмы-шечный карман суставной полости; 10 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 11 - синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча; 12 - дельто-видная мышца. 13 - поддельтовидная сумка.

Суставная капсула, capsula articularis, фиксируется на лопатке по краю суставного хряща, cavitas glenoidalis, и по наружному краю суставной губы; на плечевой кости суставная капсула прикрепляется по анатомической шейке. Суставная капсула просторна и слабо натянута. В нижнемедиальном отделе она тонкая, а на остальном протяжении ее фиброзный слой подкрепляется вплетающимися в него сухожилиями мышц; в верхнезаднем и латеральном отделах - надостной, подостной и малой круглой мышцами, mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor, и в медиальном - подлопаточной мышцей, m. subscapularis. При движениях в плечевом суставе указанные мышцы оттягивают суставную капсулу и не дают ей ущемляться между суставными поверхностями костей. Суставная капсула на плечевой кости в виде мостика перекидывается над sulcus intertubercularis и пропускает проходящее здесь сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое начинается от tuberculum supraglenoidale и края суставной губы, проходит через полость плечевого сустава, а далее ложится в межбугорковую борозду. В полости плечевого сустава сухожилие двуглавой мышцы плеча покрыто синовиальной оболочкой, которая сопровождает его в межбугорковой борозде на 2-5 см ниже уровня анатомической шейки. Затем синовиальная оболочка заворачивает кверху и, следуя вдоль сухожилия, переходит в синовиальный слой суставной капсулы. Таким образом, в межбугорковой борозде вокруг сухожилия двуглавой мышцы плеча образуется двустенное выпячивание синовиальной оболочки, которое называется межбугорковый синовиальным влагалищем, vaqina synovialis intertuhercularis. Полость сустава нередко сообщается с сумкой подлопаточной мышцы, bursa т. subscapularis, находящейся у корня клювовидного отростка. Плечевой сустав имеет всего одну клювоеидно-плечевую связку, lig. coracohumerale. Она представляет собой уплотнение фиброзного слоя капсулы, которое простирается от наружного края клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости. Описанная выше клювовидно-акромиальная связка, lig. соrаcoacromiale, располагается над плечевым суставом и вместе с акромионом и клювовидным отростком лопатки образует свод плеча. Свод плеча защищает плечевой сустав сверху и тормозит вместе с натяжением суставной капсулы отведение плеча и поднятие руки кпереди выше уровня плеча. Дальнейшее движение конечности вверх совершается за счет движения вместе с ней лопатки. Плечевой сустав по форме относится к шаровидным суставам, articulatio spheroidea, с обширным объемом движений

Рисунок 59. Локтевой сустав (articulatiocubiti). Вид спереди. 1 - плечевая кость; 2 - сустав-ная капсула; 3 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 4 - локтевая коллатератьная связка; 5 - кольцевая связка лучевой кости; 6 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 7 - косая хорда; 8 -локтевая кость; 9 - лучевая кость; 10 - лучевая коллатеральная связка; 11 - латеральный надмышелок.

Локтевой сустав, articulatio cubiti (рис. 59), образован суставной поверхностью нижнего эпифиза плечевой кости — ее блоком и головкой, суставными поверхностями на локтевой кости — блоковидной и лучевой вырезками локтевой кости, а также головкой и суставной окружностью лучевой кости.

Сустав сложный (articulatio composita). Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, на плечевой кости фиксирована спереди над краем венечной и лучевой ямок, по бокам — по периферии оснований надмыщелков (оставляя их свободными), почти у края суставной поверхности блока и головки блока плечевой кости, а сзади — немного ниже верхнего края ямки локтевого отростка; на локтевой кости суставная капсула прикрепляется по краю блоковидной и лучевой вырезок, а на лучевой кости — к шейке лучевой кости, образуя здесь мешковидное выпячивание. Суставная капсула в перед них и задних отделах сустава тонка и слабо натянута, а в боковых — укреплена связками. Ее синовиальная оболочка покрывает также те отделы костей, которые находятся в полости сустава, но не покрыты хрящом (шейка лучевой кости и др.).

В полости локтевого сустава различают три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой проксимальный (верхний).

1. Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris, находится между поверхностью блока плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, является разновидностью блоковидного сустава и относится к винтообразным суставам.

2. Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis, образован головкой плечевой кости и ямкой на головке лучевой кости и относится к шаровидным суставам, articulatio spheroidea (в действительности движения в нем совершаются не по трем, а лишь по двум осям - фронтальной и вертикальной).

3. Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, лежит между лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью головки лучевой кости и является типичным цилиндрическим суставом. В плечелоктевом суставе возможны сгибание, flexio, та разгибание, extensio. которые совершаются с одновременным движением лучевой кости в плечелучевом суставе. В плечелучевом суставе, кроме того, совершается вращение, rotatio, лучевой кости вдоль ее длинной оси, внутрь, pronatio, и кнаружи, supinatio, а также в небольшой степени приведение, adductio, а отведение, abductio; в проксимальном лучелоктевом суставе осуществляется вращение лучевой кости при одновременном движении в плечелучевом суставе.

К локтевому суставу относятся следующие связки:

1. Локтевая коллатеральная связка, lig. collaterale ulnare, идет от основания медиального надмыщелка плечевой кости вниз и, расширяясь веерообразно, прикрепляется у края блоковидной вырезки локтевой кости.

2. Лучевая коллатеральная связка, lig. collaterale radiate, начинается от основания латерального надмыщелка плечевой кости, следует вниз к наружной поверхности головки лучевой кости, где она делится на два пучка. Эти пучки принимают горизонтальное направление и, огибая головку лучевой кости спереди и сзади, прикрепляются к краям лучевой вырезки локтевой кости. Поверхностные слои связки срастаются с сухожилиями разгибателей, глубокие - переходят в кольцевую связку лучевой кости.

3. Кольцевая связка лучевой кости, lig. anulare radii охватывает суставную окружность головки лучевой кости с передней, задней и латеральной сторон и, прикрепляясь к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости, удерживает лучевую кость у локтевой. В локтевом суставе боковые движения отсутствуют, так как они тормозятся крепкими латеральными связками. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава, ginglymus, и функционирует как винтообразный сустав. Кроме кольцевой связки лучевой кости, в фиксации костей предплечья между собой принимает участие межкостная перепонка предплечья (рис. 60). Межкостная перепонка предплечья, membrana interossea antebrachii, заполняет промежуток между лучевой и локтевой костями, прикрепляясь к их margo interosseus. Она образована прочными волокнистыми пучками, которые идут косо сверху вниз от лучевой кости к локтевой. Один из этих пучков имеет противоположное направление: он следует от бугристости локтевой кости к бугристости лучевой кости и называется косой хордой, chorda obliqua. Перепонка имеет отверстия, через которые проходят сосуды и нерв. От ее ладонной и тыльной поверхностей начинается ряд мышц предплечья.

Дистальный, или нижний, лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris distalis, образован суставной окружностью головки локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости. Дистальнее головки локтевой кости располагается суставной диск, discus articularis. Он представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку треугольной формы, которая своим основанием прикрепляется к локтевой вырезке лучевой кости, а вершиной — к медиальному шиловидному отростку локтевой кости. Диск отделяет полость дистального лучелоктевого сустава от полости лучезапястного сустава. Суставная капсула, capsula articularis, просторна. Она прикрепляется по краю суставных поверхностей костей к диску, образуя вверху, между локтевой и лучевой костями, мешкообразное углубление, recessus sacciformis. Дистальный лучелоктевой сустав является разновидностью цилиндрического сустава — вращательный сустав, articulatio trochoidea. Вместе с проксимальным лучелоктевым суставом он образует комбинированный сустав, обеспечивающий вращение лучевой кости по отношению к локтевой кости.

Рисунок 60. Локтевой сустав и соединения костей предплечья (полость локтевого
сустава вскрыта). I - плечевая кость; 2 - головка мыщелка плечевой кости; 3 - блок плечевой кости; 4 - полость локтевого сустава; 5 - бугристость локтевой кости; 6 - тело локтевой кости; 7 - межкостная мембрана; 8 - дистальный луче-локтевой сустав; 9 - тело лучевой кости; 10 - косая хорда; 11 - сухожилие двуглавой мышцы плеча (отрезано); 12 - кольцевая связка лучевой кости; 13 - головка лучевой кости; 14 - капсула локтевого сустава.

Суставы кисти. Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea (рис. 61, 62), образован запястной суставной поверхностью лучевой кости и дистальной поверхностью суставного диска, представляющими слегка вогнутую суставную поверхность, которая сочленяется с выпуклой проксимальной суставной поверхностью костей первого ряда запястья — ладьевидной, полулунной и трехгранной. Суставная капсула, capsula articularis, тонка, прикрепляется по краю суставных поверхностей костей, образующих этот сустав.

Рисунок 61. Луче-запястный сустав (articulartio radiocarpea); связки и суставы кисти, правой. Ладонная сторона. 1 - локтевая кость; 2 - дистальный луче-локтевой сустав; 3 - лок-тевая коллатеральная связка запястья; 4 - гороховидная кость; 5 - гороховидно-крючковая связка; 6 - гороховидно-пястная связка; 7 - крючок крючковидной кости; 8 - ладонные запяст-но-пястные связки; 9 - ладонные пястные связки; 10 - глубокие поперечные пястные связки; 11 - пястно-фаланговый сустав V пальца (вскрыт); 12 - межфаланговые суставы V пальца; 13 -сухожилие мышцы — глубокого сгибателя пальцев; 14 - фиброзное влагалище сгибателей III пальца кисти; 15 - коллатеральные связки пястно-фалангового и межфалангового суставов I пальца кисти; 16 - запястно-пястный сустав I пальца кисти; 17 - головчатая кость; 18 -лучевая связка запястья; 19 - лучевая коллатеральная связка; 20 - ладонная луче-запястная связка; 21 - полулунная кость; 22 - лучевая кость; 23 - межкостпая перепонка предплечья.

Сустав укреплен следующими связками:

1. Лучевая коллатеральная связка запястья, lig. collaterale carpi radiate, натянута между латеральным шиловидным отростком и ладьевидной костью. Часть пучков этой связки достигает многоугольной кости. Связка тормозит приведение кисти.

2. Локтевая коллатеральная связка запястья, lig. collaterale carpi ulnare. начинается от медиального шиловидного отростка и прикрепляется к трехгранной кости и частично к гороховидной кости. Связка тормозит с отведение кисти.

3. Тыльная лучезапястная связка, lig. radiocarpeum dorsale, идет от тыльной поверхности дистального конца лучевой кости в сторону запястья, где прикрепляется на тыле ладьевидной, полулунной и трехгранной костей. Связка тормозит сгибание кости.

4. Ладонная лучезапястная связка, lig. radiocarpeum palmare, начинается от основания латерального шиловидного отростка лучевой кости и края запястной суставной поверхности этой же кости, идет вниз и медиально, прикрепляясь к костям первого и второго рядов запястья, — ладьевидной, полулунной, трехгранной и головчатой. Связка тормозит разгибание кисти. Кроме указанных связок, имеются межкостные межзапястные связки, ligg intercarpea interossea, соединяющие Друг с другом кости первого ряда запястья; отдельные кости запястья сочленяются между собой, образуя межзапястные суставы, articulationes intercarpeae. Лучезапястный сустав представляет собой разновидность двуосных суставов — эллипсовидный сустав, articulatio ellipsoidea. В суставе возможны следующие движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение, а также circumductio

Рисунок 62. Луче-запястый сустав (articulanio radiocarpea); суставы и
связки кисти, правой. Разрез во фронтальной плоскости. I - пястные кости; 2 - межкостные межпястные связки; 3 - запястно-пястныс суставы; 4 - запястно-пястный сустав I пальца кисти; 5 - многоугольная кость; 6 - трапециевидная кость; 7 - головчатая кость; 8 - лучевая коллатеральная связка запястья; 9 - ладьевидная кость; 10 - луче-запястный сустав; 11 -полулунная кость; 12 - лучевая кость; 13 - локтевая кость; 14 - мешкообразное углубление дис-тального луче-локтевого сустава; 15 - дистальный луче-локтевой сустав; 16 - внутри-суставной диск луче-запястного сустава; 17 - локтевая коллатеральная связка запястья; 18 -трехгранная кость; 19 - гороховидная кость; 20 - межкостные межзапястные связки; 21 -крючковидная кость; 22 - межпястные суставы.

Сустав гороховидной кости, articulatio ossispisifosmis, соединяет гороховидную кость с трех-гранной. Сесамовидная гороховидная кость несет суставную поверхность только на стороне, соприкасающейся с обращенной к ней суставной поверхностью трехгранной кости. Суставная капсула, capsula articularis, фиксируется по краю суставных поверхностей костей. Полость сустава может сообщаться с полостью лучезапястного сустава.

Сустав имеет следующие связки:

1. Гороховидно-крючковая связка, lig. pisohamatum, — между гороховидной костью и крючком крючковидной кости.

2. Гороховидно-пястная связка, lig. pisometacarpewn, натянута от гороховидной кости к основаниям III-V пястных костей. Указанные связки являются продолжением сухожилия локтевого сгибателя кисти, m. flexor carpi ulnaris, в толще которого заложена крупная сесамо-видная кость — гороховидная кость, os pisiforme. Сесамовидные кости представляют собой небольшие костные или волокнисто-хрящевые округлые образования, находящиеся в толще сухожилий. Эти кости обусловливают приподнимание соответствующего сухожилия мышцы и создание более выгодного угла действия его на кость.

Кости запястья образуют между собой межзапястные суставы, articulationes intercarpeae, а между первым и вторым рядами костей запястья находится среднезапястный сустав, articulatio mediocarpea. Дистальная поверхность первого ряда костей запястья на большом протяжении ограничивает глубокую суставную впадину, куда входит шаровидная поверхность, образованная суставной поверхностью головчатой и крючковидной костей. Латеральный отдел первого ряда костей запястья имеет обращенную дистально шаровидную поверхность ладьевидной кости, которая входит в соответствующее углубление, образованное костями второго ряда. Суставная полость имеет S-образную форму. Полость среднезапястного сустава продолжается в суставные полости между отдельными костями запястья и сообщается с полостью запястно-пястного сустава. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей костей запястья.

Сустав укреплен следующими связками:

1. Тыльные межзапястные свяжи, ligg. inlercarpea dorsalia. натянуты между отдельными костями запястья на дорсальной стороне сустава.

2. Ладонные межзапястные связки, ligg. inlercarpea palmaria, как и предыдущие, натянуты между костями запястья, но со стороны их ладонной поверхности. Часть пучков этих связок начинается от головчатой кости и в виде лучей расходится к костям первого и второго рядов запястья, образуя лучистую связку запястья, lig. carpi radiatum. Кроме указанных связок, имеются еще межкостные межзапястные связки, ligg. intercarpea interossea, которые располагаются между отдельными костями запястья вблизи лучезапястного и запястно-пястного суставов. Среднезапястный сустав по форме суставных поверхностей относится к шаровидным суставам, articulatio spheroidea, с двумя шаровидными головками. Движения в суставе резко ограничиваются, поэтому среднезапястный сустав относится к малоподвижным суставам.

Запястно-пястные суставы, articulationes carpometacarpeae, образуют дистальные поверхнос-ти костей второго ряда запястья и основания пястных костей. Различают два запястно-пястных сустава: один образован многоугольной костью и I пястной костью (большого пальца), другой расположен между многоугольной костью, трапециевидной, головчатой и крючковидной костями, с одной стороны, и II-V пястными костями — с другой. Запястно-пястный сустав большого пальца кисти, articulatio carpometacarpea pollicis. образован дистальной седловидной суставной поверхностью многоугольной кости и седловидной суставной поверхностью основания I пястной кости. Запястно-пястный сустав большого пальца является разновидностью двуосных суставов — седловидный сустав, articulatio sellaris. Запястно-пястные суставы II-V пястных костей образованы плоскими суставными поверхностями дистальной стороны многоугольной кости, а также трапециевидной, головчатой и крючковидной костей и обращенными к ним проксимальными суставными поверхностями оснований II-V пястных костей. Запястно-пястный сустав V пястной кости по форме приближается к седловидному суставу, articulatio sellaris. Суставная капсула, capsula arlicularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей костей и плотно натянута. Полость запястно-пястного сустава сообщается с полостью межзапястных, среднезапястного и межпястных суставов. К связочному аппарату запястно-пястных суставов относят ладонные и тыльные запястно-пястные связки, ligg. carpometacarpea palmaria et dorsalia, которые на соответствующей стороне натянуты между костями запястья и пясти. Запястно-пястные суставы представляют в механическом отношении одно целое — твердую основу кисти, они малоподвижны и относятся к плоским суставам, articulationes planae.

Межпястные суставы, articulationes intermetacarpeae, образованы боковыми плоскими поверхностями основания II-V пястных костей. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей. Полости суставов в проксимальном отделе сообщаются с запястно-пястными суставами. К межпястным суставам относят две группы связок. Одна из них располагается на тыльной и ладонной поверхностях суставов - это четыре тыльные пястные связки, ligg. melacarpea dorsalia, и три ладонные пястные связки, ligg. melacarpea palmaria. Эти связки натянуты с тыльной и ладонной сторон между основаниями пястных костей. Другая группа связок находится между основаниями пястных костей - это межкостные пястные связки, ligg. metacarpea interossea. Межпястные суставы относятся к плоским малоподвижным суставам

Пястно-фаланговые суставы, articulationes metacarpophalan-geae, образованы суставными поверхностями головок пястных костей и обращенными к ним суставными поверхностями оснований первых фаланг. Головка I пястной кости сдавлена в переднезаднем направлении и имеет форму блока, остальные — шаровидной формы. Суставные капсулы, capsulae articulares, просторны. Они укреплены в боковых отделах коллатеральными связками, ligg. collateralia, которые начинаются от углублений на локтевой и лучевой поверхностях головок пястных костей и прикрепляются к боковой и отчасти ладонной поверхностям оснований проксимальных фаланг. Часть волокон этих связок, начинаясь от боковой поверхности головок пястных костей, направляется на ладонную поверхность оснований проксимальных фаланг, где перекрещивается с пучками таких же волокон противоположной стороны. Эти связки носят название ладонных связок, ligg. palmaria. На ладонной поверхности суставов, между головками II-V пястных костей, натянуты глубокие поперечные пястные связки, ligg. metacarpea transversa profunda. Первый пястнофаланговый сустав (большого пальца) относится к блоковидным суставам, ginglymus, а пястнофаланговые суставы II-V пальцев являются шаровидными суставами, articulationes spheroideae. Межфаланговые суставы кисти, articulationes interpnalangeae manus, находятся между смежными фалангами каждого пальца. Суставная поверхность головки каждой фаланги имеет форму блока и направляющую бороздку, а основание фаланги несет на себе уплощенную суставную поверхность с направляющим гребешком. Связочный аппарат межфаланговых суставов кисти представлен ладонными связками, ligg. palmaria, которые идут от боковых поверхностей блоков и прикрепляются: один — к боковой поверхности оснований фаланг, коллатеральные связки. ligg. collateralia, а другие — к их ладонной поверхности. Первый (большой) палец имеет один межфаланговый сустав. Межфаланговые суставы II-V пальцев находятся между проксимальной и средней фалангами и носят название проксимальных межфаланговых суставов, суставы между средней и дистальной фалангами — дистальных межфаланговых суставов. Межфаланговые суставы являются типичными представителями блоковидных суставов, ginglymus.

Соединения нижней конечности, juncturae membri inferioris, подразделяют на соединения костей пояса нижней конечности, juncturae cinguli membri inferiores, и соединения костей свободной нижней конечности, juncturae membri inferiores liberi.

Кости пояса нижней конечности соединяются посредством двух крестцово-подвздошных суставов, лобкового симфиза и ряда связок (рис. 63).

Рисунок 63. Соединения и связки женского таза. Вид спереди. 1 - передняя продольная связка; 2 - мыс; 3 - подвздошно-поясничная связка; 4 - передние (вентральные) крестцово-подвздошые связки; 5 - паховая связка; 6 - подвздошно-гребенчагая дуга; 7 - крестцово-остистая связка; 8 - вертлужная впадина; 9 - поперечная связка вертлужной впадины; 10 -запирательная мембрана; 11 - лобковый бугорок; 12 - дугообразная связка лобка; 13 - лобко-вый симфиз; 14 - верхняя лобковая связка; 15 - запирательный канал; 16 - лакунарная связка; 17 - верхняя передняя подвздошная ость.

Крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca, парный сустав, образован подвздошными костями и крестцом. Суставные ушковидные поверхности, facies auriculares, подвздошных костей и крестца плоские, покрыты волокнистым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей и плотно натянута. Связочный аппарат представлен прочными, сильно натянутыми фиброзными пучками, располагающимися на передней и задней поверхностях сустава. На передней поверхности сустава находятся вентральные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca ventralia. Они представляют собой короткие пучки волокон, идущие от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости.

На задней поверхности сустава располагается несколько связок.

1. Межкостные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca inlerossea, залегают позади крестцово-подвздошного сустава, в промежутке между образующими его костями, прикрепляясь своими концами к подвздошной и крестцовой бугристостям.

2. Дорсальные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca dorsalia, отдельные пучки этих связок, начинаясь от задней нижней ости подвздошной кости, прикрепляются к латеральному гребню крестца на протяжении II-III крестцовых отверстий. Другие следуют от задней верхней ости подвздошной кости вниз и несколько медиально, прикрепляясь к задней поверхности крестца в области IV крестцового позвонка. Крестцово-подвздошный сустав относится к малоподвижным суставам.

Тазовая кость, кроме крестцово-подвздошного сустава, соединяется с позвоночным столбом посредством ряда мощных связок, к которым относятся следующие:

1. Крестцово-бугорная связка, lig. sacrotuherale, начинается от медиальной поверхности седалищного бугра и, направляясь вверх и медиально, веерообразно расширяется, прикрепляясь к наружному краю крестца и копчика. Часть волокон этой связки переходит на нижнюю часть ветви седалищной кости и, продолжаясь по ней, образует серповидный отросток, processus falciformis.

2. Крестцово-остистая связки, lig. sacrospinale, начинается от spina ischiadica, идет медиально и кзади и, располагаясь впереди предыдущей связки, прикрепляется по краю крестцовой кости и отчасти копчика. Обе связки вместе с большой и малой седалищными вырезками ограничивают два отверстия: большое седалищное, foramen ischiadicum majus, и малое седалищное, foramen ischiadiсum minus. Оба этих отверстия пропускают выходящие из таза мышц