Третий тип нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга, — синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур.

Основными подкорковыми структурами, находящимися в глубине больших полушарий головного мозга,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 203

являются базальные ганглии. Это хвостатое ядро (corpus caudatus), бледный шар (globus pallidum), скорлупа (putamen) и ограда (claustrum). Помимо базальных ядер к глубоким полушарным подкорковым образованиям относятся и многие другие структуры (рис. 60, А, Б). Исследование роли этих струк-

Рис. 60. Глубинные структуры мозга (схема):

А — схема фронтального разреза мозга: 1 — хвостатое ядро, 2 — скорлупа, 3 — -бледный шар, 4 — базальные ганглии, 5

— зрительный бугор, 6 — верхние бугры четверохолмия, 7 — нижние бугры четверохолмия, 8 — гипоталамус, 9 — мост, 10

— продолговатый мозг, 11 — спинной мозг, 12 — ретикулярная формация, 13 — мозжечок, 14 — новая кора; Б — схема сагиттального размера мозга: 1 — мозолистое тело, 2 — свод, 3- хвостатое ядро, 4 — третий желудочек, 5 — внутренняя капсула, 6 — наружная капсула, 7 — капсула extrema, 8 — зрительный тракт, 9 — основание моста, 10 — красное ядро, 11

— черная субстанция, 12 — гиппокамп, 13 — скорлупа и бледный шар, 14 — островок, 15 — зрительный бугор, 16 — боковой желудочек (по в. М. Смирнову и др., 1978)

тур в осуществлении высших психических функций в настоящее время проводится прежде всего в связи со стереотаксическими воздействиями на подкорковые образования (деструкциями или раздражением) в лечебных целях. Существенные результаты в этом направлении были получены Н. П. Бехтеревой и ее коллективом. Было установлено, что в любой психической деятельности принимает участие множество зон, расположенных в разных подкорковых областях мозга, причем одни из них обязательны для данной деятельности, другие вовлекаются лишь при определенных условиях (Н. П. Бехтерева, 1980 и др.). Эти результаты, так же как и результаты других отечественных и зарубежных авторов (В. М. Смирнов, 1976; G. W. Sem-Jacobson, 1968; J. Vilkki, 1979 и др.), показали, что протеканию разных видов психической деятельности соответствует активация различных мозговых структур, образующих сложные функциональные системы, включающие и корковые, и подкорковые звенья. Эти структуры составляют «гибкие» и «жесткие» звенья соответствующих функциональных систем.

Опухолевые или сосудистые поражения подкорковых образований обычно довольно обширны и охватывают разные глубинные структуры мозга, в связи с чем выделение симптомов поражения той или иной отдельной структуры бывает затруднено. В этом отношении стереотаксическая нейрохирургия имеет четкие, узколокальные цели (мишени). Мишенями стереотаксических воздействий являются разные подкорковые структуры. К ним относятся различные ядра таламуса (переднее, ретикулярное, вентролатеральное, заднее вентральное, дорсомедиальное, срединный центр, подушка), гипоталамус (задний отдел, серый бугор), а также гиппокамп, миндалина, хвостатое ядро, бледный шар, черная субстанция, ядро Кахала, мозжечок и др.

Показаниями для стереотаксических воздействий являются главным образом гиперкинезы (при паркинсонизме и мышечной дистрофии) и эпилептические состояния.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 204

Наиболее подробная и необходимая для нейропсихологического анализа информация об изменениях психических процессов получена при стереотаксических операциях на больных с двигательными нарушениями (паркинсонизмом, мышечной дистрофией). Среди таких операций наиболее распространенной является воздействие на вентролатеральное (VL) ядро таламуса, применяющееся для лечения заболеваний экстрапирамидной системы. Стереотаксическая техника

позволяет изучать состояние психических функций до и после такого воздействия. Изучение больных с экстрапирамидными расстройствами движений с использованием всего арсенала нейропсихологических методик, разработанных А. Р. Лурия, показало, что у них до и особенно после операции на VL-ядре таламуса наблюдаются целые совокупности изменений высших психических функций, которые можно охарактеризовать как особые подкорковые таламические нейропсихологические синдромы (Г. Ш. Гагошидзе, Е.Д. Хомская, 1983; Т. Ш. Гагошидзе, 1984 и др.). Они имеют иную структуру, чем синдромы, связанные с поражением коры больших полушарий. В них входит широкий спектр нарушений, которые характерны для поражения как передних (заднелобных), так и задних (теменно-затылочных) отделов мозга. У больных с мышечной дистрофией и паркинсонизмом до операции на фоне относительно сохранной эмоционально-личностной сферы, зрительно-пространственного гнозиса, зрительной памяти имеются нарушения динамического праксиса, трудности в осуществлении мнестико-интеллектуальной деятельности, связанные с нарушениями программирования и контроля. Одновременно у них выявляются затруднения при решении наглядно-образных задач, где требуется пространственный анализ и синтез. Характер синдрома различается в зависимости от стороны поражения мозга:

♦ при левостороннем поражении экстрапирамидной системы большие трудности наблюдаются в вербальных мнестико-интеллектуальных функциях;

♦ при правостороннем — трудности наблюдаются преимущественно в наглядно-образных функциях. Послеоперационные синдромы (в первые 7-10 дней после операции) характеризуются некоторым усугублением нейропсихологической симптоматики при той же структуре синдрома с последующим восстановлением психических функций (в отдаленные сроки). Этот комплексный характер синдромов свидетельствует об иной природе факторов, которые их обусловливают.

Таким образом, в описанных выше подкорковых синдромах можно выделить нарушение трех типов факторов:

1) «динамического» фактора, связанного с работой передних отделов больших полушарий;

2) «пространственного» фактора, отражающего работу задних теменно-затылочных отделов мозга;

3) «полушарного» фактора, обеспечивающего работу полушария как единого целого.

Полушарные латеральные особенности синдромов поражения VL-ядра, выявленные во время

стереотаксических операций по поводу паркинсонизма, описаны и другими авторами, которые высказывают

предположение о множественном представительстве психических процессов на уровне подкорковых

образований (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1985 и др.).

Нейропсихологический анализ поражений хвостатого ядра установил, что характер симптомов зависит от

локализации патологического очага: при поражении головки хвостатого ядра наблюдались отчетливые

двигательные персеверации; в меньшей степени они отмечались у больных с поражением тела хвостатого

ядра.

Имелись и латеральные различия симптомов:

а) левосторонние очаги вызывали слухоречевую симптоматику (симптомы отчуждения смысла слов и др.), нарушения оценки ритмов;

б) правосторонние — нарушения пространственных функций, рисунка (С. Б. Буклина, 1997б, 1999 и др.). Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций при поражении глубоких структур мозга показал, что в этих случаях часты нарушения кратковременной памяти (слухоречевой или наглядно-образной).

Они наблюдаются при поражении разных подкорковых структур: хвостатого ядра, таламуса, поясной извилины, гиппокампа, а также мозолистого тела. Однако при разных поражениях они имеют различный характер (по тяжести, отношению к речевым или наглядно-образным следам, сочетанию расстройств кратковременной и долговременной памяти, характеру синдрома в целом). Другие нарушения (двигательные, пространственные, эмоциональные и др.) встречаются реже (С. Б. Буклина, 1997а, б, 1998, 1999; Л. И. Московичюте, 1998 и др.).

Разработка проблемы подкорковых нейропсихологических синдромов с позиций синдромного анализа в отечественной нейропсихологии только начинается. Несмотря на определенные успехи в этой области, создание нейропсихологической синдромологии поражения подкорковых структур — дело будущего. В зарубежной литературе имеются сведения в основном о нарушениях (или изменениях) отдель-

ных психических функций (мнестических, речевых, эмоциональных), но не всей их совокупности, как этого требует синдромный подход к изучению локальных поражений головного мозга. Вследствие этого материалов, которыми располагает нейропсихология относительно данной проблемы, пока еще не много. Однако уже имеющиеся данные свидетельствуют о существенных отличиях подкорковых синдромов,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 205

связанных с поражением глубоких полушарных структур мозга, от корковых, возникающих при локальных поражениях коры головного мозга: об их большей диффузности, о многофакторности, о более широком «спектре» расстройств, иной динамике восстановления.