Общие Сведения

При исследовании влияния жизненных ситуаций, способных вызвать конфликты и возникновение психосоматических симптомокомплексов, можно распознать две линии развития, которые происходят из различных горизонтов опыта и традиций, даже если они потом частично переплетаются. Речь идёт, с одной стороны, о психоанализе Зигмунда Фрейда и его последователей (см. ниже), а с другой – о возникшем во внутренней медицине направлении психосоматически мыслящих интернистов, таких, как, например, Густав Бергман (Берлин), Л. Крель и В. Вайцзеккер (Гей-дельберг), а также Т. Икскюль (Гисен, Ульм). В то время как указанные авторы каждый по-своему исследовали до сих пор не решённую проблему большого числа больных с функциональными нарушениями без соматических оснований (так называемые функциональные нарушения), психоанализ предложил ряд моделей возникновения соматических симптомокомплексов на почве душевного конфликта.

Теория и практика психоанализа представляют собой многослойную систему, которую нельзя представить исчерпывающим образом. Исторически важно, что благодаря Фрейду был создан новый практический подход, который открыл возможность лечить болезненные состояния в их психосоматическом аспекте. Было утверждено значение преморбидного, особенно раннего детского, развития для душевного и телесного созревания и здоровья, значение психических конфликтов для патогенеза и вообще влияние эмоциональных факторов (особенно привязанностей и разлуки, а также сексуальных и агрессивных конфликтов). К тому же был сформирован арсенал понятий, позволяющий врачу систематически углублять познание значения душевной сферы для телесного проявления заболевания.

Прежде чем будут рассмотрены три уходящие корнями в психоанализ теории, следует назвать некоторые важные перспективы связанных с ними психоаналитических наблюдений.

1. Душевные и телесные переживания понимаются только в рамках временного, биографически детерминированного ряда развития (генетическая точка зрения). Этот ряд начинается в раннем детстве и проходит через пубертатный период к зрелому возрасту. Первоначальное представление о почти исключительном значении ранних детских конфликтов в процессе развития в современном психоанализе расширено за счёт ориентации на более всеобъемлющее учение о развитии индивидуума в совокупности с его окружением. Развитие проходит ряд ступеней, кризисных точек, на которых возможны фиксация и впоследствии возврат к ним – регрессия. Путь развития в детстве связан с созреванием определённых влечений, после чего на различных уровнях влечений происходит телесное и душевное созревание.

2. Психоанализ создает иерархию психических структур (топическая и структурная точки зрения). При этом определяются более и менее дифференцированные, близкие к телесным или отдалённые от них инстанции переживаний и поведения: первичный прочесе – вторичный процесс; бессознательное – предсознательное – сознательное; «Оно» – «Я» – «сверх-Я». В различных жизненных ситуациях – в периоды гармонии или кризов, при удачах и катастрофах – в одних случаях преобладают более дифференцированные, а в других – элементарные структуры переживаний и поведения. В благоприятных случаях достигается прогрессия в смысле дифференцированного приспособительного разрешения конфликта или наступает регрессия, которая нередко бывает связана с соматизацией.

3. Психоанализ развил на фоне индивидуального созревания влечений дифференцированную психологию «Я» и аутопсихологию, из которых вытекает, что сила «Я» или его слабость представляют важное условие удачи или неудачи разрешения конфликта, так как слабость «Я» – это всегда также слабость индивидуума в его способности адаптироваться к имеющимся условиям. Это может иметь серьёзные последствия для возникновения симптомов.

4. В последнее время в психоанализе особое внимание уделяется атиянию стимулирующих и/или сдерживающих факторов в ранних детских и актуальных отношениях в рамках психологии объективных связей. Поэтому единичное можно пони­мать уже не только в связи с личностным развитием – генетическим, психологическим или индивидуально-биографиче­ским. Субъект будет восприниматься как изначально привязанный к объекту, зависящий от связей и активно определяющий свои отношения как социальное существо. Отсюда прямой путь к пониманию болезни, когда уделяется должное внимание значению межличностных конфликтов (на фоне индивидуально-биографических показателей). Такая «медицина человеческих отношений» [Н. Weiner, 1989] основывается на положении, высказанном несколько десятилетий назад V. Weizsacker (1947)^- «Болезнь находится теперь между людьми, это следствие их отношений и характера столкновений».