И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Подготовил:

Преподаватель: Лёвкин В.В.

Москва

Фамилия Имя Отчество:

Возраст: 91 год (1909 г.р.)

Пол:мужской

Семейное положение: женат

Место работы: Пенсионер, (до пенсии – инженер - железнодорожник).

Домашний адрес: Москва

Дата поступления: 1 февраля 2001 года

Диагноз: Левосторонняя косая паховая грыжа.

Жалобы при поступлении:

При поступлении больной предъявил жалобы на безболезненное образование округлой формы появляющееся в паховой области слева в положении стоя и во время незначительного напряжения мышц живота.

История заболевания:

Со слов больного, во время войны, находясь в Ленинграде, он переболел брюшным тифом. В послевоенные годы никаких жалоб на состояние здоровья больной не предъявлял, однако с середины 50-х годов стал отмечать задержку стула на 2 – 3 суток (запоры были не регулярными и поэтому больной к врачам не обратился). В феврале 1960 года пациент заметил появление в правой и левой паховых областях округлых эластических образований, которые появлялись во время акта дефекации и при больших физических нагрузках. С данными жалобами больной обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз двусторонней прямой паховой грыжи и дано направление на госпитализацию. Летом 1960 года больному было выполнено грыжесечение по поводу двусторонней прямой паховой грыжи. При выписке были даны рекомендации по соблюдению диеты с богатой клетчаткой, с целью дальнейшего предотвращения запоров.

До 1975 года пациентом никаких жалоб на состояние здоровья не предъявлялось. С 1975 года стал предъявлять жалобы на учащенное мочеиспускание по ночам (императивные позывы), его затруднение. До 1980 года динамика данных симптомов нарастала и больной обратился в ведомственную поликлинику, где был проконсультирован урологом. Был поставлен диагноз аденома предстательной железы и рекомендовано оперативное лечение по данному поводу. В этом же году больной был госпитализирован и прооперирован по поводу аденомы предстательной железы.

В 1999 году у больного вновь стали отмечаться нерегулярные запоры. В декабре 2000 года больной стал отмечать появление в левой паховой области округлого, эластического, безболезненного образования, которое легко вправлялось. Первого февраля 2001 года больной был госпитализирован с диагнозом «Левосторонняя, косая паховая грыжа» в хирургической отделение 600 – коечной клиники ММА имени Сеченова.

История жизни:

Родился в срок в городе Орле в 1909 году. Был 12 ребенком в семье (всего 15 детей), вскармливался молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. Семья проживала в отдельном бревенчатом доме. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 8 классов восьмилетней школы, по окончании школы работал на железной дороге стрелочником, параллельно учась в 9 и 10 классах вечерней школы. По окончании вечерней школы приехал в Москву, где поступил в МАДИ. По окончании института работал в МПС инженером.

Условия труда:

Работая, постоянно ездил в длительные командировки по строящимся железнодорожным объектам.

Семейный анамнез:

Женат. Живет в отдельной квартире центрального отопления вместе с женой. Есть сын (54 года). Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.

Не курит. Употребление алкоголя – редко.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

О перенесенных в детстве заболеваниях больной не помнит.

В 1942 году перенес брюшной тиф.

В 1960 году – операция по поводу двусторонней прямой паховой грыжи.

В 1980 году – операция по поводу аденомы простаты.

Аллергологический анамнез:

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Наследственность:

Родители и близкие родственники заболеваниями пищеварительной и других органов и систем не страдали.

Настоящее состояние больного:

- общее состояние:удовлетворительное

- сознание: ясное

- положение: активное

- выражение лица: спокойное

- нормостенического телосложения.

Рост 165 см., вес 60 кг.

Кожные покровы:

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по мужскому типу.

В надлонной и паховых областях видны послеоперационные рубцы.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.