Пример. Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля 1998 г

Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля 1998 г. в больницу № 131 с диагнозом: гипохромная анемия. При клиническом обследовании установле­на грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рентгенологически обнаруже­на ниша в нижнем отделе пищевода.

Для уточнения характера ниши и исключения злокачественного новооб­разования по медицинским показаниям больному 12 февраля 1998 г. про­ведена эзофагоскопия, в процессе которой было установлено, что слизистая оболочка пищевода настолько утолщена, что трубку не удалось провести даже в верхнюю треть пищевода. В связи с неясностью эзофагоскопической картины были рекомендованы повторное рентгенологическое исследо­вание и эзофагоскопия под наркозом.

На следующий день состояние больного П. резко ухудшилось, темпе­ратура повысилась до 38,3°С, появилась боль при глотании. При рентге­нологическом исследовании 15 февраля у больного выявился дефект в левой стенке пищевода и обнаружено затемнение в области верхнего отдела сре­достения. Диагноз: разрыв пищевода, медиастинит. В этот же день произ­ведена срочная операция — вскрытие околопищеводной клетчатки слева, опорожнение абсцесса, дренирование средостения. Послеоперационное те­чение протекало тяжело, на фоне анемии.

2 марта 1998 г. у больного П. внезапно появилось массивное кровоте­чение из раны на шее, от которого он через 10 минут скончался.

При судебно-медицинской экспертизе трупа П. установлено: инстру­ментальный разрыв передней и задней стенок шейного отдела пищевода, гнойный медиастинит и осумкованный левосторонний плеврит; состояние после операции — дренирование абсцесса околопищеводной клетчатки сле­ва; небольшая эрозия левой общей сонной артерии; большое количество темно-красных свертков крови в полости дренажного канала, малокровие кожных покровов, миокарда, печени, почек, умеренно выраженный атеро­склероз аорты и венечных артерий сердца, рассеянный мелкоочаговый кар­диосклероз, сетчатый пневмосклероз и эмфизема легких.

В данном случае техническая ошибка в процессе эзофагоско­пии привела к тяжелому заболеванию, осложнившемуся смер­тельным кровотечением.

Современной формой врачебных ошибок являютсяятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача или среднего медицинского персонала. Неправильное поведение медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие на психику больного, вследствие чего у него развивается ряд новых болез­ненных ощущений и проявлений, которые могут перейти даже в самостоятельную форму заболевания.

Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры. Такой врач почему-то забывает, что он имеет дело не только с болезнью, но и с мыслящим, чувствующим и страдаю­щим больным человеком.

Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного орга­нического заболевания или появляются психогенные, функцио­нальные невротические реакции. Во избежание ятрогенных за­болеваний информация больному о болезни должна быть дана в понятной, простой и неустрашающей форме.

Для предупреждения любых ошибочных действий врача каж­дый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.

При оценке врачебных ошибок с помощью судебно-медицинских экспертных комиссий необходимо вскрыть сущность и характер неправильных действий врача и в результате получить основание для квалификации этих действий как добросовестных и, следовательно, допустимых, или, наоборот, недобросовестных и недопустимых. Объективные трудности выявления некоторых заболеваний возникают как следствие особенностей самого па­тологического процесса. Болезнь может протекать скрыто или принимать атипичное течение, комбинироваться с другими за­болеваниями, что, естественно, не может не отразиться на диаг­ностике. Например, сильная степень алкогольного опьянения лиц, получивших повреждения черепа, затрудняет неврологиче­ское обследование и распознавание черепно-мозговой травмы. Ошибочная диагностика иногда обусловливается поведением больных, которые могут активно противодействовать исследова­ниям, отказываться от биопсии, госпитализации и т.д.

54.2. Несчастные случаи в медицинской практике

Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачеб­ного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы в медицинской литературе получили название несчастных случаев в медицин­ской практике. До настоящего времени нет единого понятия «несчастный случай». Некоторые врачи и юристы пытаются не­правомерно широко истолковывать этот термин, включая в не­счастные случаи неосторожные действия медицинских работни­ков, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного от­ношения медицинского персонала к своим обязанностям.

К несчастным случаям относятся все летальные исходы, кото­рые для врача оказались неожиданными. В качестве примеров подобных исходов можно назвать: 1) активацию хронической инфекции после операции; 2) послеоперационные осложнения — случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушная эмболия сердца и многие дру­гие; 3) задушение рвотными массами во время наркоза; 4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д.

Профессор А.П. Громов под несчастным случаем в медицин­ской практике предлагает понимать неблагоприятный исход вра­чебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельст­вами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необ­ходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки. Такие исходы иногда связаны с непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. К настоящему времени в литературе накопился зна­чительный материал о побочных действиях различных медикаментов, в том числе об аллергических и токсических реакциях после парентерального введения антибиотиков. Одним из меро­приятий по предупреждению неблагоприятных исходов от ана­филактического шока при введении антибиотиков является пред­варительное определение чувствительности к ним больных.

Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент различных диагностических ма­нипуляций. Судебно-медицинская практика показывает, что по­добные исходы иногда наблюдаются при диагностической ан­гиографии с использованием препаратов йода.

Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по группе крови боль­ных, или при переливании кровезаменителей.

Случайная смерть во время оперативных вмешательств наи­более трудна для распознавания, поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления.

Таким образом, к несчастным случаям в медицинской прак­тике можно относить лишь такие неудачные исходы, при кото­рых исключается возможность предвидеть последствия врачеб­ных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экс­тренной медицинской помощи.

Юристы должны знать, что все это необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке ле­тальных исходов в медицинской практике. Прежде чем прийти к выводу о наступлении летального исхода в результате несчаст­ного случая или связать его с неосторожными действиями врача, такие комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к данному происшествию.

Контрольные вопросы

1. Какие врачебные ошибки существуют?

2. Какие заболевания относятся к ятрогенным?

3. Что подразумевается под несчастным случаем в медицинской практике?