Этиопатогенез и клиническая картина нарушений осанки у детей 6-7 лет

В настоящее время вопросы этиологии и патогенеза нарушений осанки у детей привлекают пристальное внимание исследователей, что обусловлено широким распространением и проблемами в коррекции данной патологии.

Среди наиболее важных причин формирования нарушений осанки у ребенка выделяют следующие:

- анатомо-конституциональные особенности строения позвоночника;

- нарушения зрения;

- нарушения со стороны носоглотки и слуха;

- частые инфекционные заболевания;

- отсутствие систематического воспитания навыка правильной осанки и регулярной физической тренировки (недостаточную двигательную активность);

- слабо развитую мышечную систему, особенно гипотонию мышц спины и брюшного пресса;

- неудовлетворительное питание;

- столы и парты, несоответствующие росту школьника;

- кровать с мягкой сеткой.

Кроме того, в качестве причинных факторов выделяют недостаточную сформированность физиологической кривизны позвоночника, различие длины ног, перекос таза (Никифорова Е.К. и др., 1963; Alstrue Vidal A., 1988).

Немаловажное значение в развитии отклонений со стороны позвоночника имеет состояние здоровья родителей, условия течения беременности и родов, то есть комплекс неонатальных и перинатальных факторов. Так, М.А. Григорьев (1996), выделивший 28 факторов перинатальной патологии доказал, что увеличение количества факторов прямо пропорционально влияет на частоту развития дефектов позвоночника вообще и нарушения осанки, в частности.

Врожденные нарушения осанки у детей могут быть связаны с внутриутробным нарушением формирования позвоночника (образованием дополнительных позвонков или их клиновидной деформацией), миотоническим синдромом, дисплазией соединительной ткани и др. Родовые травмы также могут приводить к нарушению осанки у детей – например, подвывих I шейного позвонка, кривошея.

Однако, нарушения формирования позвоночного столба у детей могут возникнуть и постанатально – из этого исходит, в частности, остеопатическая гипотеза развития нарушений осанки. Ее сторонники считают, что у ребенка по некоторым причинам происходит несимметричный рост позвонков, что приводит к их клиновидной деформации. Однако, противоречие заключается в том, что не у всех больных с врожденными или приобретенными клиновидными деформациями в дальнейшем развивается нарушение осанки или сколиоз

Ряд авторов полагают, что к нарушению осанки может привести функциональная асимметрия, вызванная неравномерным развитием мышц, приводящая к относительной дискоординации движений у детей дошкольного и младшего школьного возрастов, что, безусловно, влияет на электрическую активность мышц вообще и паравертебральных, в частности, являясь одной из причин развития дефектов позвоночника. Асимметрия мышц выявляется методом электромиографии, причем даже у детей с нормальной осанкой (Никитюк Б.А., 1989; McCarroll J.R. et al., 1995). То есть, в этом случае можно говорить о наличии скрытой формы нарушения осанки с возможным ее переходом в явную форму. Однако, в современной литературе отсутствуют убедительные доказательства того, что эта асимметрия является не причиной, а именно следствием деформаций скелета.

Генетическая теория развития деформаций осанки гласит, что для их формирование происходит под влиянием генетически обусловленных нарушений развития нервной трубки в эмбриогенезе. Кроме того, отмечается роль некоторых метаболических расстройств – например, нарушения обмена глюкозамингликанов.

Как известно, решающим фактором в формировании правильной осанки является освоение навыков поддержания вертикального положения тела и ходьба. В этой связи следует указать на очевидность этиологической роли нарушения этапности развития постуральных тонических рефлексов головного мозга. Естественный онтогенез моторики человека обусловлен незавершенностью к моменту рождения миелинизации проводящих путей, степень которой убывает от ствола к коре. Двигательное развитие здорового ребенка в наиболее общем виде характеризуется последовательным вытеснением примитивных шейных и вестибулярных тонических рефлексов ствола, обеспечивающих внутриутробную позу и оптимальное прохождение плода по родовым путям, среднемозговыми установочными рефлексами, определяющими нормальное положение тела или его элементов в пространстве и относительно друг друга. Последние служат основой для формирования антигравитационных стриопаллидарных синергий сидения, вставания и стояния. Лишь с началом функционирования пирамидной системы появляется возможность изолированного перемещения сегментов туловища и конечностей. Каждый очередной переход к вышележащему уровню построения движений почти всегда сопровождается подавлением определенной части моторики предыдущего уровня. Если этот процесс по каким-то причинам нарушается, возникает конфликт между рефлексами различной филогенетической давности, порождающий аномальные и нередко асимметричные мышечно-тонические установки, формирующие весьма типичные деформации скелета растущего организма.

Изучая нарушения осанки у детей при так называемой «функциональной» патологии опорно-двигательного аппарата, V. Janda (1978) одним из первых обратил внимание на сопутствующие им легкую неврологическую симптоматику, определяемую им как «микроспастичность» и плохой моторный стереотип. Движения этих больных были неловкими и некоординированными. Автор пришел к выводу, что данные пациенты в детстве имели диснейроонтогенетические расстройства. Он описал несколько характерных для таких пациентов синдромов.Верхний перекрестный синдром характеризуется дисбалансом между следующими мышечными группами:

1. Укорочение верхней часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, и лестничные мышцы, с одной стороны; и расслабление нижней части трапециевидной мышцы, передняя зубчатая мышца - с другой;

2. Укорочение большая и малая грудные мышцы, с одной стороны, и расслабление межлопаточной мускулатуры - с другой;

3. Укорочение глубокие сгибатели шеи (m. longus colli, m. longus capitis, m. omochyoideus, m. thireochyoideus) - с одной стороны, и расслабление ее разгибателей (шейный отдел m. erector spinae, верхней части трапециевидной мышцы) - с другой;

При этом шея и плечи смещаются вперед, часто с увеличением грудного кифоза и шейного лордоза.

В случае нижнего перекрестного синдрома речь идет о дисбалансе следующих парных мышечных групп:

1. расслабление большой ягодичной мышцы и укорочение сгибателей бедра (подвздошно-поясничная мышца, прямая головка четырехглавой мышцы бедра);

2. расслабление мышц живота и укорочение поясничной части выпрямителя позвоночника;

3. расслабление абдукторов и наружных ротаторов бедра и укорочение аддукторов и внутренних ротаторов бедра.

Больной имеет тенденцию к поясничному или пояснично-крестцовому гиперлордозу, выбуханию живота и вялым ягодичным мышцам.

Описанные V. Janda синдромы нарушения осанки К.Б. Петров дополняет следующими собственными наблюдениями. Если процесс формирования цепных разгибательных (установочных) рефлексов запаздывает или носит суррогатный характер, мышцы шеи и верхней части туловища длительное время остаются слабыми. Отсутствие своевременных условий для установки головы в правильное физиологическое положение (плоскость ротовой полости при этом должна быть параллельна линии горизонта) способствует формированию грудного гиперкифоза («круглая спина») и «крыловидных лопаток», которые характерны только для нарушений осанки в детском возрасте (рис. 1).

Рис. 1. Cиндром крыловидных лопаток у ребёнка, как следствие «конфликта» между стволовыми тоническими и среднемозговыми установочными рефлексами

Невозможность адекватно удерживать верхнюю часть туловища в вертикальном положении вследствие умеренного лабиринтного гипертонуса подвздошно-поясничных мышц приводит к поясничному гиполордозу («плоская поясница»). Если тонус мышц, окружающих тазобедренные суставы, долгое время остается повышенным за счет влияния вестибулярного тонического рефлекса, при формировании навыка ходьбы развивается порочная компенсация в виде избыточных движений в туловищном суставе («виляющая походка»). В этом случае переносная фаза шага совершается не за счет сгибания бедра в тазобедренном суставе, а путем контрлатеральной ротации всего таза и краниального смещения (приподнимания) соответствующей его половины. Как правило, «плоская поясница» и «виляющая походка» устойчиво сочетаются друг с другом и могут быть выделены в виде отдельного синдрома.

Вышеописанные неврологические расстройства, с одной стороны, способны оказывать влияние на формирование физиологических изгибов позвоночника в детском возрасте, с другой - служат преморбидным фоном, усугубляющим ослабление постуральной мускулатуры при возрастных и дисгормональных (например, в результате беременности или климакса) нарушениях у взрослых.

Кроме того, по мнению педиатров, среди причин, которые могут привести к нарушениям осанки, существенное место отводится неадекватному мышечному тонусу, нередко возникающему при дезадаптивном состоянии психики. При исследовании детей с начальной стадией нарушения осанки М.В. Киселева (1994) установила высокий уровень личностной тревожности, что отражает наличие длительно существующих застойных очагов внутреннего эмоционального напряжения.

Особую группу детей с нарушениями осанки представляют юные спортсмены, у которых в зависимости от вида спорта и стажа занятий развиваются искривления позвоночника. Нарушения осанки у детей, занимающихся боксом, могут возникнуть как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Поза, принимаемая гребцом, фехтовальщиком, стрелком, преобладание нагрузки па толчковую ногу у прыгунов, нападающую руку у волейболистов, развитие чрезмерной гибкости у занимающихся художественной гимнастикой являются факторами, способствующими возникновению различных нарушений осанки.

Также приобретенные нарушения осанки у детей могут формироваться вследствие рахита, туберкулеза, полиомиелита, переломов позвоночника, остеомиелита, вальгусной деформации стопы, плоскостопия, остеохондропатии, деформирующих рубцов на спине, укорочения одной конечности и др.

Довольно часто дети, страдающие близорукостью, астигматизмом, косоглазием или тугоухостью, вынужденно принимают неправильную позу во время работы, чтобы компенсировать дефект зрительного или слухового восприятия.

Предрасполагающими моментами для формирования нарушений осанки у детей служат и слабое физическое развитие, неправильный режим, гипотрофия или ожирение, соматическая ослабленность ребенка, недостаток поступления в организм микроэлементов и витаминов.

В 1962 г. была принята классификация типов нарушения осанки у детей с учетом изменений во фронтальной или сагиттальной плоскостях, которая часто используется и сегодня. Согласно данной классификации выделяют следующие типы нарушения осанки:

1. Нарушение осанки во фронтальной плоскости.

2. Нарушение осанки в сагиттальной плоскости:
- сутулая спина;

- круглая спина;

- кругловогнутая спина;

- плоская спина;

- плосковогнутая спина.

Клиническая картина нарушений осанки различается в зависимости от плоскости искривления.

Нарушения осанки во фронтальной плоскости (сколиотическая осанка)

Клинически сколиотическая осанка проявляются нарушением симметричности спины: разными уровнями надплечий, неодинаковыми треугольниками талии, перекосом плечевого и тазового пояса, отклонением позвоночника в сторону. Очень важно на ранних стадиях выявлять все асимметрии, так как это может быть предвестником развития сколиоза.