ГЛАВА 12. До настоящего времени практически не проводи-

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ,

До настоящего времени практически не проводи- ! лись систематические исследования в области кожных заболеваний, хотя в литературе описано много более | или менее не связанных между собой наблюдений. Ис- | черпывающий обзор литературы по этому вопросу чита- | тель может получить в статье Стоукса и Бирмана (Stokes ^ & Beerman — 221).

Хорошо известно, что кожа является важным opra- j ном для выражения эмоций. Этот факт иллюстрируют , такие явления, как покраснение от стыда или зуд от нетерпения. Кожа, составляющая поверхность тела, — это | соматический локус эксгибиционизма. Определенные рефлекторные изменения в коже, такие, как бледность, румянец, потение, являются компонентами эмоциональных состояний гнева и страха. Пиломоторная реакция на тревогу особенно заметна у кошек, но встречается также и у людей; эту реакцию хорошо иллюстрирует выражение «волосы дыбом встали».

Кожа является также важным сенсорным органом и существенно затрагивается такими конверсионными симптомами, как, например, анестезия, парестезия и

гиперестезия. И наконец, центральное место в психологии кожи занимает ощущение боли. Мазохистские тенденции поэтому должны быть тесно связаны с кожей. Как пишет Джозеф В. Клаудер (Joseph V. Klauder — 132), «душа влияет на кожу сильнее, чем любой другой орган... Кожа — это орган, который по своей значимости для выражения эмоций сравним только с глазом». Он перечисляет следующие кожные состояния, при которых «психологические феномены служат мотивом или являются определяющим фактором»:

Румянец

Бледность

«Гусиная кожа»

Мурашки по коже

Изменение потоотделения

(Дермографизм — вегетативно-сосудистая дистония — эритематозная экзема — антионевротический отек — острая экзема (острый дерматит)

Крапивница, острая или хроническая

Отек (ангионевротический отек, истерический отек)

Зуд, локализованный или генерализованный

Фобии, имеющие отношение к коже

Невротические экскориации: дерматотлазия (Фур-нье), самоповреждения (без сознательного намерения;

различного психогенеза)

Искусственный (артифициальный) дерматит (мифо-мания Дюпре — умышленное нанесение самоповреждений)

Устойчивые болевые ощущения и сенсорные расстройства (топалгия Блока, например, глоссалгия)

Ангиоспазм (так называемый симптом мертвых пальцев)

Внезапная потеря волос (гнездное облысение) или внезапное поседение Трихотилломания Трихокриптомания Стигматы Татуировки Кожные явления психогенной природы при аллергии

Клинические наблюдения кожных проявлений в составе невротической симптоматологии включают такие I состояния, как нейродермит, экзема, ангионевротичес- g кий отек, крапивница и зуд. Некоторые авторы также | упоминают эмоциональные факторы при себорее, дис- | гидрозе и псориазе. Еще в 1916 году Джеллиффе и Эванс (Jelliffe и Evans — 124) описали случай псориаза, утверждая, что психологические факторы — то есть эксгиби-ционистские тенденции — имеют в этой ситуации первостепенное этиологическое значение.

Попытки обобщения до сих пор не привели к успеху. Известно только, что при экземе и нейродермите садо-мазохистские и эксгибиционистские тенденции имеют определенную корреляцию с кожными симптомами (Miller — 157). В нескольких случаях мною наблюдался следующий динамический паттерн. Демонстрация тела для того, чтобы получить внимание, любовь и одобрение, — другими словами, эксгибиционизм — используется как орудие соперничества и вызывает чувство вины. Согласно закону талиона, наказание должно быть соизмеримо преступлению; кожа, используемая в качестве средства эксгибиционизма, становится объектом болезни. Ф. Дойч и Р. Наделл (F. Deutsch и R. Nadell — 62)

также описывали нарциссические и эксгибиционистские личностные черты.

При этих заболеваниях большое этиологическое значение имеет расчесывание. Психоаналитические исследования показали, что важным фактором расчесывания являются агрессивные импульсы, которые вследствие чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и оборачиваются против самого человека. (Miller, Bartemeier, Scarborough — 158, 23, 205). Показателен следующий случай, исследованный Шпигелем (Spiegel)

в Чикагском институте психоанализа.

Больная, 22 лет, с белым цветом кожи, незамужняя девушка, была направлена на лечение по причине повторяющихся приступов сильного нейродермита. Высыпания, появлявшиеся преимущественно на верхних и нижних конечностях и на лице, имели экзематоид-ный характер и представляли собой отдельные красные мокнущие зудящие участки. Больная яростно расчесывала высыпания, особенно во сне, пока они не начинали кровоточить так, что больная часто была совершенно обезображена. Она консультировалась у ряда дерматологов и обычно слышала, что ей ничем не могут помочь, поскольку ее состояние вызвано эмоциональными факторами, — вывод, который она сама сделала на основе регулярного чтения психологической литературы.

Кожные высыпания появлялись и исчезали в течение всей жизни больной. Первый раз экзема возникла у нее через неделю после рождения. Ее мать во время беременности была сильно расстроена случайной смертью своего семилетнего сына, а впоследствии — уходом мужа и разводом. Детство больной прошло в домах различных родственников, где у нее всегда было ощуще ние незащищенности из-за робости ее матери и своего статуса, который был обесценен практически до уровня домашней прислуги. Больная была застенчива и социально лезадаптирована в школе, но проявляла живость и яркость в учебе. Она сильно страдала от ощущения своей «инаковости» и ненужности из-за экземы, отсутствия отца и нормальной семейной жизни. Однако во время учебы в университете с наступлением физического созревания она оживилась и получила социальное признание. После окончания университета она нашла хорошую работу и начала пытаться строить отношения с различными мужчинами. Все эти отношения прерывались, и разрывы отношений сопровождались тяжелыми приступами экземы. В тот период, когда эта повторяющаяся картина стала угрожать возможности работать и иметь нормальные межличностные отношения, ей пришло в голову обратиться к врачу.

Начался курс психоанализа, и у больной практически сразу возник эксплозивный мазохистский невроз переноса. Одновременно с обострением кожных высыпа-' ний больная любым способом демонстрировала ожидание быть отвергнутой терапевтом, а также чувство вины из-за переноса агрессии и эротических желаний. Эти чувства смещались у нее на отношения с мужчинами, характеризующиеся немедленным удовлетворением сексуальных импульсов, и сопровождались депрессией, чувством вины и агрессией, когда она узнавала, что мужчина не собирается на ней жениться. Именно в этот момент кожные высыпания всегда достигали максимума. В ходе психоанализа выяснилось, что больная воспринимала терапевта (и некоторых других мужчин) в качестве давно потерянного отца. На эти замещающие

отца фигуры она обращала свои зависимые оральные делания и желания тепла, уюта, общего кожно-мышеч-ного «объятия». После фрустрации этих желаний у нее возникали агрессия и чувство вины. Эти чувства частично регулировались проекцией ответственности по формуле «все мужчины — сволочи», а также кожным выражением аффекта. Свои агрессивные чувства она выражала расчесыванием, и получающееся в результате уродство изображало стыд, унижение и неприятие. В этот момент, чувствуя себя совершенно недостойной любви, больная совершала попытку установить тесные отношения со своей матерью и после неудачного завершения попытки входила в депрессию. Под конец цикла появлялась маскулинная форма протеста, больная начинала уделять больше внимания работе, уклоняться от тесных связей с женщинами и мужчинами, у нее смягчался аффект и происходило очищение кожи.

В течение трех лет терапии больная постепенно стала осознавать свой повторяющийся паттерн и в конце концов смогла построить немазохистские отношения с мужчиной, за которого она впоследствии вышла замуж. В результате снижения агрессии и чувства вины она смогла позволить себе удовлетворение от этих отношений; кожные высыпания исчезли и больше не появлялись.

Сол и Бернстайн (Saul и Bernstain — 203) описали определенную корреляцию крапивницы с подавляемым плачем; это было подтверждено несколькими случаями, которые у меня была возможность изучить. Здесь, как и при астме, с которой крапивница связана клинически И психодинамически, основное свойство — это подавляемое зависимое желание, объектом которого яв 1

ляются родители. Таким образом, имея в виду также то, что многим больным с крапивницей трудно плакать и что приступы крапивницы часто внезапно завершаются непродолжительным плачем, мы получаем дальнейшее подтверждение тесной связи между подавляемым плачем и крапивницей. При анализе одного случая ан-гионевротического отека Лоранд (Lorand — 143) наблюдал сильную раннюю фиксацию на зависимых желаниях в сочетании с выраженным соперничеством в отношении сиблинга. Кепеч, Робин и Бруннер (Kepecs, Robin & Brunner — 130) недавно подтвердили с помощью экспериментальных исследований наличие корреляции кожной секреции с плачем. В кожном волдыре ими наблюдалась высокая концентрация кожного секрета^ по-видимому, связанного с возникновением плача. Эмоционально обусловленное возрастание секреции у больных с кожными заболеваниями может быть снижено е помощью психотерапии, эмоционального отреагирова-ния и антигистаминных препаратов.

При различных формах зуда, в частности зуда заднего прохода и вульвы, а также при других видах дерматоза важным психодинамическим фактором является подавляемое сексуальное возбуждение. В этих случаях расчесывание является источником эротического удовольствия и становится, очевидно, эквивалентом мастурбации (Stokes, Gillespie, Cormia & Slight — 220, 100, 51).

При всех формах кожного зуда имеет место порочный круг. Продолжительное расчесывание ведет к изменениям хрупкой структуры кожного покрова, в результате чего нервные окончания становятся более чувствительными к внешним раздражителям (лихенизация). Таким образом, в дополнение к психологическому появляется

соматический стимул для расчесывания. В результате расчесывание продолжается, что ведет к дальнейшему усилению структурных изменений кожи, вызывающих

зуд.

Эффективная терапия подобных кожных заболеваний требует согласованного психологического и соматического лечения. Во многих случаях для выхода из этого порочного круга необходимо механическое предотвращение расчесывания с помощью различных защитных средств, особенно по ночам. При этом психотерапия должна воздействовать на лежащие в основе такого состояния эмоциональные факторы.