ГЛАВА 7

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО ПОДХОДА

Термин «психосоматика» подвергается интенсивной критике, главным образом из-за того, что он как будто бы подразумевает противопоставление тела и психики. На самом деле именно такого противопоставления психосоматический подход изо всех сил старается избегать. И если под психическими феноменами понимать субъективный аспект определенных физиологических (мозговых) процессов, то это противопоставление исчезает. Кроме того, термины, относящиеся к сложным материям, как правило, неоднозначны. Приведем лишь один пример: в термине «психоанализ», теперь уже прочно укрепившемся, с лингвистической точки зре

ния буква «о» избыточна, и — что гораздо важнее, — основываясь на этом термине, можно заключить, что психоаналитическая терапия имеет аналитические цели тогда как ее цели скорее являются синтетическими и направлены на увеличение интегративных способностей эго. Если дискуссия происходит в рамках какой-либо сложной научной парадигмы, то, прежде чем вести спор о значении выражений, таких, к примеру, как «динамическая медицина» или «холистический подход», необходимо их определить. Идеями, ассоциирующимися сегодня с термином «психосоматика», насквозь пропитаны медицинская мысль и литература. Использование терминов совершенно необходимо, но необходимо также и определять их ясно и недвусмысленно. Если мы заранее договариваемся о точном значении терминов, то нам проще затем понимать используемые термины и выражения.

Термин «психосоматика» следует использовать только для иллюстрации методологического подхода в исследовании и в терапии, что означает одновременное и согласованное использование соматических — то есть физиологических, анатомических, фармакологических, хирургических и диетических — методов и понятий, с одной стороны, и психологических методов и понятий — с другой. Акцент здесь ставится на выражении «согласованное использование», показывающее, что в концептуальной основе причинных последовательностей применяется два метода. Возьмем конкретный пример. Исследование желудочной секреции может быть ограничено физиологическими методами, с помощью которых изучается локальный процесс. Оно может включать также физиологическое исследование нервных импульсов, регулирующих желудочную секрецию. Пока что это

чисто соматическое исследование. Психосоматическое же исследование желудочной секреции захватывает не одну часть этого сложного процесса, а процесс в целом, поэтому оно распространяется также на центральную корковую стимуляцию, которая воздействует на желудочную секрецию и не может быть описана или исследована непсихологическими методами. К примеру, ностальгическая тоска или желание получить помощь и любовь тоже стимулируют желудочную активность. Эти явления отображают определенные мозговые процессы, хотя они могут быть полноценно описаны только в рамках психологической парадигмы, поскольку тоска не может быть выявлена с помощью биохимических, электрических и каких-либо других непсихологических методов. Эти мозговые процессы субъективно воспринимаются как эмоции и могут быть выражены с помощью речи. Поэтому их можно изучать в рамках психологии и, что гораздо важнее, их можно изучать адекватно только психологическими средствами.

Может возникнуть вопрос, следует ли считать психосоматический подход временным методом, который будет забыт, когда мы сможем с помощью усовершенствованной электроэнцефалографии и других физиологических методов изучать те мозговые процессы, которые сегодня доступны лишь для психологических методов. Пока что на этот вопрос нельзя ответить определенно;

по-видимому, мозговые процессы, относящиеся к межличностным отношениям, могут быть адекватно описаны только в рамках психологии и социологии. Даже усовершенствованные физиологические методы позволяют изучать лишь собственно органические процессы. Биохимическая формула, которая описывает, как протекает ностальгическая тоска где-нибудь в коре голов

ного мозга, никогда не сможет учесть ни те обстоятельства, под влиянием которых эта тоска возникла или стала сильнее, ни показать те изменения межличностных отношений, с помощью которых может быть снижена ее интенсивность и ослаблено таким образом ее вредное

влияние на желудочную активность.

Другим спорным вопросом является нозологическое

использование понятия «психосоматической болезни» (Halliday — 110, 111, 112, 115). Психосоматическими заболеваниями считаются пептическая язва, ревмато-идный артрит, гипертиреоз, гипертоническая болезнь и т. д. Подобный взгляд основан на том предположении, что этиология этих заболеваний имеет главным образом психологическую основу. Однако имеющиеся данные говорят о том, что во всех сферах медицинской науки используются объяснения, содержащие более одной причины (Alexander — 12). Нас уже не устраивает тезис о том, что туберкулез возникает под воздействием палочки Коха; мы пришли к тому, что специфический и неспецифический иммунитет, сопротивляемость организма инфекции, — это сложный феномен, который может опираться частично и на эмоциональные факторы. Соответственно туберкулез является психосоматическим заболеванием. И напротив, простое психогенное объяснение таких заболеваний, как пептическая язва, не может считаться обоснованным ввиду того, что типичное для больных язвой сочетание эмоциональных характеристик наблюдается также у значительного числа больных, не страдающих от язвы. Приходится предполагать присутствие соматических факторов, до сих пор практически не выявленных, так как образование язвы может быть объяснено лишь сочетанием эмоцио нальных и соматических факторов. Немаловажно также ' и то, что соотношение значимости соматических и эмо- ' циональных факторов существенно различается в зави- I симости от конкретного случая. Мультипричинность и ^! ситуативное варьирование соотношения психологи-;

ческих и непсихологических факторов сводит на нет 1 понятие «психосоматического заболевания» в качестве i отдельной нозологической единицы. Теоретически лю-^] бое заболевание является психосоматическим, посколь-' ку эмоциональные факторы через нервные и гуморальные пути оказывают влияние на все телесные процессы.

Этиологическое значение для заболевания могут иметь следующие факторы:

Б (болезнь) = f (функция от) {а, Ь, с, d, e, g, h, i, j,......n};

а — наследственная предрасположенность;

b — родовые травмы;

с — органические заболевания раннего возраста, вызывающие повышенную чувствительность определенных органов;

d — особенности воспитания в раннем возрасте (осо-д бенности отнятия от груди, приучения к туалету, укладывания спать и т. д.);

е — переживание телесно травмирующего опыта в;

детстве и младенчестве;

g — переживание эмоционально травмирующего опыта в детстве и младенчестве;

h — эмоциональный климат в семье и характерные личностные особенности родителей и сиблингов;

i — недавние телесные повреждения;

j — недавние эмоциональные переживания, связанные с интимными, личными и профессиональными отношениями.

Вышеперечисленные факторы в различной степени имеют значение для этиологии любых заболеваний. Ко всем тем факторам, которым медицина уже давно уделяла внимание, психосоматический подход добавил факторы d, g, h, j. И только анализ всех этих категорий и их взаимодействия может дать полную этиологическую

картину.

В этой связи следует подчеркнуть в качестве дополнительного методологического постулата тезис о том, что психосоматический подход требует подробного и точного описания психологических процессов, а также точного наблюдения взаимосвязанных с ними физиологических процессов. Подробные физиологические исследования, соотносясь с бессистемными импрессионистскими психологическими описаниями, не могут дать нам более полного понимания этиологии. Нет никакого смысла в том, чтобы точно описывать нарушение сердечной деятельности и при этом объяснять его нервозностью, не давая адекватного объяснения эмоциональному и понятийному содержанию.