Инсулинотерапия кетоацидотической диабетической комы

Существует 3 режима введения инсулина при лечении кетоацидоза:
А. Метод постоянной в/в инфузии малых доз инсулина.
В. Метод фракционного введения малых доз инсулина.
С. Метод фракционного введения больших доз инсулина.

А. Метод постоянной в/в инфузии малых доз инсулина при кетоацидотической коме

Постоянная в/в инфузия малых доз инсулина осуществляется при помощи шприцов-автоматов. Этот метод лечения в настоящее время является общепризнанным. Его суть заключается в следующем:

1. При исходной гликемии до 33,3 ммоль/л лечение начинают с постоянной в/в инфузии инсулина со скоростью 6—10 ЕД/час (0,1 ЕД/кг).

2. При исходной гликемии более 33,3 ммоль/л, лечение начинают с постоянной в/в инфузии инсулина со скоростью 12—16 ЕД/час (0,2 ЕД/кг).

Для удобства изложения дальнейшего материала дозу инсулина, вводимую в течение одного часа, условно назовем рабочей дозой.

Последовательность лечения кетоацидоза можно подразделить на 3 этапа:
1. До снижения уровня глюкозы 16,7 ммоль/л.
2. До улучшения состояния и возможности перорального приема пищи больным.
3. До перехода больного к обычному состоянию.

Инсулинотерапию необходимо проводить под постоянным контролем уровня глюкозы крови через каждые 1—2 часа на фоне адекватной инфузионной терапии (см.ниже). Если содержание глюкозы в первые 3—4 ч не снизилось на 30% по сравнению с исходной величиной, то первоначальную рабочую дозу инсулина необходимо увеличить в 2 раза. При уменьшении гликемии до 16,7 ммоль/л рабочую дозу инсулина снижают до 2—4 ЕД/час. При достижении уровня гликемии 11 — 13 ммоль/л — переходят на п/к введение 4—6 ЕД инсулина каждые 2—4 часа. В дальнейшем снижать уровень глюкозы менее 10—12 ммоль/л не рекомендуется из-за возможности возникновения у больного гипогликемического состояния.

Тактику инфузионной терапии, в зависимости от состояния больного, можно подразделить на три этапа.

Первый этап инфузионной терапии начинается с в/в введения физиологического раствора, в первый час в/в струйно вводится 1 л, затем по 0,5 л во 2—3—4 час; в последующем, по мере устранения признаков дегидратации, скорость введения замедляется. Введение физраствора продолжается до тех пор, пока уровень глюкозы плазмы крови не снизится до 16,7 ммоль/л.

Примечание. При исходной гиперосмолярности (более 350 мосмоль/л, норма — 285—295) инфузионную терапию следует начинать с в/в введения 400—500 мл гипотонического раствора хлорида натрия (0,45% Na C1).

Если имеется исходная гипокалиемия плазмы, ее коррекцию следует начинать производить не ранее, чем через 2-2,5 часа от начала инфузионной терапии. С этой целью в/в вводится, в зависимости от исходного уровня калия плазмы, р-р хлористого калия в следующих дозах: ниже 3,0 — 3 г/ч, 3,0—4,0 — 2 г/ч, 4,0—5,0 — 1,5 г/ч, 5,0-6,0 — 0,5 г/ч, свыше 6,0 — КС1 не вводится.

Примечание. Расчетные дозы КСl вводятся в физраствор, вводимый в/в.

Неспецифическая нормализация КЩС начинается практически сразу с первых этапов лечения, благодаря проводимой инфузионной терапии в сочетании с инсулинотерапией. При наличии исходного декомпенсированного метаболического ацидоза и при рН ниже 7,0 в/в вводится 4% р-р гидрокарбоната натрия из расчета 2,5 мл/кг. Данная инфузия осуществляется в первый час, параллельно введению физраствора. При достижении рН 7,0 введение соды прекращается и производится коррекция уровня калия по вышеуказанному принципу. Во всех остальных случаях нарушения КЩС (рН выше 7,0) не следует прибегать к введению соды, т. к. доказано, что она способствует возникновению отека мозга, гипокалиемии, гипокальциемии, «рикошетного» алкалоза (И. Ю. Демидова, 1996). В таких ситуациях для устранения ацидоза, под контролем показателей КЩС, назначают гемодез (400—500 мл) и глютаминовую кислоту (1,5—3 г в сутки, в виде 1% раствора). Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД и почасового диуреза.

Второй этап лечения начинается после снижения уровня глюкозы плазмы до 16,7 ммоль/л. К. этому времени сознание у больного, как правило, восстанавливается. Для предупреждения развития возможной гипогликемии, переходят на в/в введение 5% раствора глюкозы со скоростью 200 мл/час с добавлением 4 ЕД инсулина на каждый вводимый 1 г глюкозы (не путайте данный инсулин с инсулином, вводимым п/к!). Больному дают сладкий чай, кусочек сахара.

Третий этап лечения проводится в профильном отделении. Он включает подкожные инъекции инсулина через каждые 4—6 часов с учетом уровня глюкозы крови. После каждой инъекции больному дают пишу, содержащую не менее 50 г углеводов. Инфузионная терапия отменяется, и жидкость принимается через рот. Больному назначают диету №9, исключая из рациона жирную пищу (масло, сметану, сливки и т. д.) на период ацетонурии и, по крайней мере, в течение 7—10 дней после ее исчезновения. В течение 7—8 суток после комы для профилактики циркуляторных расстройств назначают постельный режим.