Глава 3. развитию. После выхода из делирия остается астенический синдром, в некоторых случаях резидуальный бред

развитию. После выхода из делирия остается астенический синдром, в некоторых случаях резидуальный бред. Синдромотак-сис при делирии может быть с выходом в Корсаковский синдром, хронический галлюциноз, психоорганический синдром, хронический параноид, например, бред ревности.

Когда клиническая картина включает признаки только первого этапа, то такое состояние носит название предели-рий. Если развитие делирия доходит до второго этапа, состояние квалифицируется как абортивный делирий. Разновидностью последнего является гипногагический делирий, при котором преобладают гипногагические зрительные галлюцинации. Абортивный делирий следует отличать от транзитор-ного, при котором симптоматика характеризуется синдро-мальной завершенностью структуры третьего этапа, но развивается довольно бурно, быстро, длится кратковременно. Выход, как правило, через критический сон.

При особо тяжелом течении заболевания может наблюдаться мусситирующий делирий. Дезориентировка становится тотальной, «люцидные окна» исчезают, зрительные галлюцинации фрагментируются, пропадает их сценообразность и динамизм, нарастает растерянность, сменяющаяся отрешенностью. Речь становится невнятной, тихой, монотонно-бормочущей, как правило, бессвязной. Возбуждение приобретает бессмысленный характер, становится однообразным, ограничиваясь пределами постели. Отмечается корфология — стереотипные обирающие движения. Резко нарастает выраженность таких факультативных симптомов, как тактильные и ротоглоточные (ощущение во рту инородного тела, волос и пр.) галлюцинации. Появляются нейровегетативные расстройства — гипертермия, миоклонические и фибриллярные подергивания мышц, тремор, гипергидроз, тахикардия, та-хипноэ, колебания АД, тяжелые расстройства сна и пр. По мере утяжеления состояние может перейти в сопор или кому. После выхода из мусситирующего делирия отмечается полная конградная амнезия и выраженная астения.

Психопатологические синдромы

Существует еще одна форма делирия — профессиональный делирий. Его суть в том, что содержанием всех ведущих и обязательных симптомов является профессиональная обстановка и деятельность пациента. Он убежден, что находится на своем производстве или в учебном заведении, а его поступки, действия, пантомимика и речь соответствуют служебной деятельности.

Делирий— одна из наиболее часто встречаемых реакций экзогенного типа. Он может иметь место при интоксикациях лекарственных (антидепрессанты, стимуляторы, атропннопо-добные вещества и пр.), промышленных (например, тетра-этилсвинец), при алкоголизме, наркомании и токсикомании (циклодоловой, органическими растворителями и пр.), при инфекционных и некоторых соматических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (распадающиеся ткани злокачественной опухоли, обширные инфаркты, гематомы и т.п.), менингоэнцефалитах и сосудистых поражениях головного мозга.

Взависимости от этиологического фактора содержание галлюцинаций может иметь некоторую специфичность. Так, при алкогольном и кокаиновом делирии возникают чаще зоо-псии и галлюцинации питейного содержания, при отравлении опиатами отмечаются микропсии, тетраэтилсвинцом — ротоглоточные галлюцинации, органическими растворителями — галлюцинации фантастического содержания. При сосудистых поражениях наблюдаются галлюцинаторные образы обыденного, бытового содержания (состояние напоминает профессиональный делирий).

Аментивное помрачение сознания (аменция) —спутанность сознания, наиболее глубокое непароксизмаль-ное помрачение сознания. Сутью аменции является глубокая тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, что проявляется такими ведущими симптомами, как грубая тотальная (алло- и аутопсихическая) дезориентировка, выраженное нарушение активного внимания с его резкой от-

Глава 3

влекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза, инкогеренция мышления, а также психомоторное бесцельное возбуждение, доходящее нередко до степени яктации (хаотичное метание с дискоординированными движениями и гиперкинетические подергивания мышц). Больной, как правило, не покидает постели. Возбуждение порой прерывается обездвиженностью. Обязательные симптомы — растерянность, недоумение, эмоциональная лабильность с резкой сменой периодов страха, тревоги, печали, экзальтации, эпизоды изменчивых по содержанию зрительных и слуховых галлюцинаций, фрагментарный, с изменчивой фабулой образный чувственный бред. Бред и галлюцинации в поведении отражения почти не находят. Аменция сопровождается полной конградной амнезией. Большую выраженность имеют висцеровегетативные и соматофизические расстройства, вплоть до выраженного психофизического истощения. В развитии аменции выделяются три этапа.

Первый этап — этап предвестников — характеризуется набором неспецифических признаков, основной сущностью которых является нарастающая по тяжести астения. Дезориентировка на этом этапе отсутствует. На фоне углубляющихся нарушений внимания (отвлекаемость, истощаемость) возникают периоды сбивчивой, непоследовательной, несколько ускоренной речи, что сочетается с эмоционально-гиперэстетическими расстройствами (психическая гиперестезия, раздражительность, мрачность, эмоциональная лабильность) и предчувствием надвигающейся катастрофы («страх сойти с ума»). Больные становятся суетливыми, продуктивность их деятельности снижается. Вегетативные расстройства проявляются периодами головокружения, цефалгиями, парес-тезиями, сенестопатиями, чувством прилива жара к голове, разнообразными нарушениями сна, кошмарными сновидениями и пр. Описанные расстройства постепенно нарастают. Длительность этого этапа обычно не превышает нескольких дней.

Психопатологические синдромы

Центральным признаком второго этапа — собственно амен-ции — является неспособность к психическому синтезу даже в самой элементарной форме. Отражение окружающего и самого себя теряет целостность, возникает грубая дезориентировка в месте, времени, ситуации, окружающих лицах и в собственной личности. Резко нарушается внимание, исчезает его устойчивость, появляется выраженная отвлекаемость, достигающая степени гиперметаморфоза. Мышление становится инкогерентным, проявляется бессвязным речевым возбуждением, которое может приобретать вид «скачки идей», а затем «словесного салата». Аффект растерянности становится резко выраженным, появляется недоуменность, эмоциональная лабильность. Бред образно-чувственный, фрагментарный, изменчив по содержанию. Деятельность бесцельна, хаотична, может дойти до яктации. Отмечаются почти полная бессонница и прогрессирующее психофизическое истощение с быстрым снижением веса.

Третий этап — выход из аменции — имеет литический характер. Постепенно восстанавливаются ориентировка и грамматический строй речи. Наиболее длительны нарушения внимания (истощаемость активного внимания, отвлекаемость). Постепенно исчезают бред, галлюцинации, аментивное возбуждение. Обнаруживается полная конградная амнезия второго и, частично, первого этапов. Возникает выраженная соматопсихическая астения. Следует учитывать, что при особо тяжелом течении аменция может смениться комой. В ряде случаев после выхода из аменции формируется психоорганический синдром.

Аменция встречается при обострениях затяжных или хронических астенизирующих соматических заболеваний, например, на фоне генерализации туберкулезного процесса, при присоединении к хроническому соматическому астенизирующему заболеванию интеркуррентной инфекционной патологии (гриппа, рожи, сепсиса), в остром периоде энцефалитов, в частности гриппозного, при злокачественном нейролептическом синдроме.