Исследование, руководствующееся идеей нозологической единицы

На вопрос о том, что такое нозологическая единица в психиатрии, существует два принципиально различных ответа; надо сказать, что ответы эти были известны еще в древности.

Один из них исходит из учения о едином психозе: в психопатологии вообще нет нозологических единиц, а есть только бесчисленные, повсюду и во всех направлениях смешивающиеся друг с другом разновидности безумия с текучими, неотчетливыми дифференциальными признаками. Различные формы безумия классифицируются только как типичные последовательности состояний. Так, согласно одной из точек зрения, любая душевная болезнь начинается как меланхолия, затем переходит в стадию буйного помешательства, после которой наступает бредовое помешательство и, наконец, слабоумие; в противовес этой точке зрения было разработано учение об «исходной» («оригинальной») паранойе.

Второй ответ исходит из представления, согласно которому основная задача психиатрии состоит в обнаружении естественных нозологических единиц, которые принципиально отличаются друг от друга, характеризуются различной симптоматикой, различным течением, различными причинами и соматическими проявлениями и не могут переходить друг в друга.

Представители двух направлений всячески демонстрировали презрительное отношение друг к другу и непоколебимую убежденность в провале любых попыток, предпринимаемых идейными противниками. Судя по всему, борьба между этими двумя противостоящими точками зрения все еще не окончена; в позиции каждой из сторон содержится нечто ценное, и вместо того чтобы враждовать, они могли бы успешно дополнить друг друга. Вместо того чтобы принимать на веру ту или иную одностороннюю формулировку, нам следовало бы взяться за решение сложной задачи, а именно — попытаться понять смысл реально осуществленных попыток синтетической интерпретации болезней и отделить ядро реальных результатов от скорлупы бездоказательных утверждений.

Принципиально важно то обстоятельство, что психические болезни весьма многообразны. С одной стороны, многообразию известных причин и формирующих моментов явно не может соответствовать расплывчатая масса по существу одинаковых клинических картин. Было бы правильнее сказать, что огромное большинство случаев соответствует определенным клиническим типам, тогда как переходные и атипичные, не поддающиеся классификации случаи относительно малочисленны. Но с другой стороны, такие неклассифицируемые случаи, безусловно, существуют; более того, они настолько впечатляющи и удивительны, что побудили современного специалиста по генетике, сторонника однозначно определенных нозологических единиц, заявить следующее: «Больной шизофренией наряду с полным шизофреническим генотипом вполне может быть наделен побочной предрасположенностью (Teilanlage) к маниакально-депрессивному психозу или эпилепсии; столь же возможна и прямо противоположная ситуация… Я даже думаю, что один и тот же индивид может сначала заболеть эпилепсией, затем шизофренией и, наконец, маниакально-депрессивным психозом. Современная генетика не дает нам повода предполагать, что наследственные психозы непременно должны исключать друг друга… Против мнения о несовместимости различных наследственных психозов свидетельствует наблюдение, согласно которому вдобавок к чрезвычайно распространенным их сочетаниям в рамках одной семьи (даже среди братьев и сестер) существует множество атипичных случаев шизофрении, циклотимии и эпилепсии, а также ряд случаев, диагностируемых с трудом и известных под общим названием „смешанных психозов» („Mischpsychosen»)» (Luxenburger).

В ходе исторического развития психопатологии почти за всеми ее единицами хотя бы раз признавался статус нозологических единиц. В давние времена галлюцинации считались одним из психических заболеваний; аналогично, одним из заболеваний считался бред; в качестве отдельных заболеваний трактовались различающиеся по своему содержанию типы поведения (пиромания, клептомания, дипсомания и др.). В настоящее время этих воззрений уже никто не придерживается, поскольку из них нечего извлечь, кроме монотонного и бесконечного перечисления; к тому же они допускают возможность ситуации, когда один и тот же человек одновременно страдает несколькими различными «болезнями». Как бы там ни было, именно из этого взгляда на природу психических болезней впоследствии развились следующие точки зрения, которые доныне служат для определения болезней.

1. Вплоть до начала 1880-х гг. господствующими нозологическими единицами считались группировки симптомов, которые в соответствии с различными точками зрения образовывали особого рода единства — симптомокомплексы (таковы меланхолия, буйное помешательство [Tobsucht], «спутанность мыслей» [Verwirrtheit], слабоумие [Blцdsinn]). Были осуществлены попытки проникнуть в глубь симптомокомплексов и, абстрагируясь от бесчисленного множества деталей, обнаружить фундаментальную психологическую структуру этих аномальных событий психической жизни. Мейнерт вывел феномен аменции из «бессвязности» или «инкогеренции» (отсутствия ассоциаций); Вернике продолжил анализ в том же духе; но оба исследователя исходили из представлений, основанных на анатомии головного мозга и теории ассоциаций, и поэтому все их попытки выявить психологические «фундаментальные структуры» окончились ничем. Пожалуй, этого удалось добиться лишь в наши дни в рамках учения Блейлера о шизофрении — самого глубокого психологического описания одной из фундаментальных форм аномальной психической жизни.

2. Пока исследование психологических единств не приводило к убедительным и заслуживающим общего признания результатам, делались попытки выявить «наиболее естественную» структурообразующую единицу; считалось, что такую единицу следует искать на уровне причин душевной болезни. Все, что обусловлено одной и той же причиной, должно составлять единство. Приоритетное значение данной точки зрения отстаивалось французскими учеными (Морелем, Маньяком). Основываясь на ней, они разработали учение о предрасположенности и наследственности. Согласно им, подавляющее большинство психозов принадлежит к категории наследственных душевных болезней (болезней, обусловленных вырождением). Введенный ими термин дегенеративное помешательство оказался настолько широкоохватным, вобрал в себя такое многообразие гетерогенных элементов, объединенных одной-единственной — и к тому же в лучшем случае гипотетической — категорией дегенерации, что больше не может считаться удовлетворительным.

3. Примерно тогда же был выдвинут императив, согласно которому единицы должны выявляться исходя из данных анатомии. Нозологическую единицу составляют одинаково протекающие мозговые процессы. Но данная точка зрения есть не более чем императивное требование. Вдобавок к известным в неврологии мозговым процессам — рассеянному склерозу, опухоли, сифилису мозга и другим процессам, вызывающим среди прочих симптомов также и душевные болезни, было выявлено еще одно заболевание нервной системы — прогрессивный паралич. Вначале оно было определено на основании соматических симптомов

(паралич и др. — Бейль [Bayle], Кальмейль [Calmeil]), а затем и на основании характерных изменений, затрагивающих кору головного мозга (Ниссль, Альцгеймер). Достаточно долго прогрессивный паралич считался своего рода «парадигмой» душевной болезни. Он представлял собой единственную известную в психопатологии нозологическую единицу. Но его симптомы оказались настолько похожи на симптомы других известных заболеваний головного мозга (если не считать более высокой степени разрушения), что его пришлось отнести именно к этой группе, а не к психозам как таковым. Прогрессивный паралич — это происходящий в нервной системе процесс, при котором в любом случае возникают «симптоматические» психозы; но последние вполне сходны с другими психозами, сопровождающими органические мозговые болезни, и сходство это проявляется как в психологической симптоматике, так и на уровне тех закономерностей, которые управляют чередованием психических явлений по мере развития болезни. Итак, прогрессивный паралич — это образец для анатомических исследований и анализа причинно-следственных связей, но — в противоположность распространенному некогда мнению — отнюдь не для клинического психиатрического исследования. По существу, в установлении этой болезни психологические моменты никогда не играли роли; по природе своей она всецело относится к области неврологии.

Ни фундаментальные психологические формы, ни учение о причинах (этиология), ни данные из области анатомии головного мозга не смогли обеспечить нас системой нозологических единиц, в рамках которой можно было бы найти место для всех психозов. Кальбаум, а вслед за ним и Крепелин, преисполненные надежды преодолеть любые трудности и прийти к обнаружению искомых единств, вступили на совершенно новый путь. Кальбаум сформулировал два главных требования: во-первых, в функции важнейшей основы для определения нозологической единицы должно выступать все течение душевной болезни; во-вторых, следует основываться на целостной картине психоза, полученной в итоге всестороннего клинического наблюдения. Сделав акцент на течении болезни, он, вдобавок к трем предшествующим, выдвинул новую точку зрения, а его второе требование связало все эти точки зрения воедино: теперь они перестали соперничать и перешли к взаимодействию при построении нозологических единиц. Приведем классический отрывок из Кальбаума:

Задача состоит в «использовании клинических методов для развития таких описаний болезней, в которых, по возможности, все явления жизни больного оцениваются в диагностических целях и к тому же учитывается весь ход заболевания. Группировки нозологических разновидностей, образуемые в результате объединения симптомов, выказывающих наибольшую частоту совпадений, и отграниченные друг от друга на основании чисто эмпирических критериев, отличаются большей отчетливостью и понятностью… Более того, основанная на них диагностика позволяет прийти к относительно точной реконструкции прошлого течения болезни исходя из настоящего состояния больного. Кроме того, мы можем со сравнительно большой вероятностью предсказать дальнейшее развитие болезни не только в общих терминах, относящихся к оценке здоровья и жизнеспособности, но и в частностях, относящихся к различным фазам симптоматики. Степень точности при этом оказывается значительно выше той, которая достижима при использовании прежних классификационных схем».

Влияние идей Кальбаума резко возросло после того, как они были подхвачены Крепелином. Следовавшие друг за другом издания его «Учебника» могут служить свидетельством пройденного им пути: от первых попыток преодоления разного рода эфемерных и односторонне трактуемых единиц — к плодотворному усвоению кальбаумовских идей. Он проявил немалое упорство в формировании и реформировании этих идей, на основании которых ему в конечном счете удалось реализовать свое понятие нозологической единицы в применении к специальной психиатрии. Клинические картины заболеваний, вызванных одинаковыми причинами, имеющих одинаковую фундаментальную психологическую форму, одинаковые развитие и течение, одинаковый исход и одинаковую мозговую патологию — то есть картины, в полной мере согласующиеся друг с другом, — представляют собой настоящие, естественные нозологические единицы. Обнаружение таких единиц возможно с помощью всестороннего клинического наблюдения. Согласно Крепелину, особенно плодотворных результатов нужно ожидать от исследования исходов болезней: его основная предпосылка состояла в признании принципиального различия между полностью излечимым и полностью неизлечимым заболеваниями. Во-вторых, Крепелин полагал, что знание психологической структуры исхода болезни позволит распознать фундаментальную психологическую форму болезненного процесса даже в самых малозаметных признаках, выявляемых на начальной стадии психоза. Итогом этих исследований стало разделение всех психозов, которые не поддаются объяснению в терминах осязаемых мозговых процессов, на две большие группы. Первую группу составляют маниакально-депрессивные психозы (сюда же входят описанное французскими учеными «циркулярное расстройство» [folie circulaire], а также аффективные заболевания), тогда как вторую—dernentiapraecox (включающая кальбаумовские кататонию и гебефрению, а также бредовое помешательство). Кроме того, все относительно легкие аномалии были отнесены к группе «помешательств, обусловленных вырождением» («Entartungsirresein»). Попытаемся разобраться в результатах этого подхода, активно применявшегося начиная примерно с 1892 года.

1. На этом пути не удалось выявить ни одну реальную нозологическую единицу. Психиатрической науке не известна ни одна болезнь, которая удовлетворяла бы требованиям, предъявляемым к нозологическим единицам:

(а) Нозологическая единица прогрессивного паралича — это единица чисто неврологическая, гистологическая, этиологическая. Что касается событий психической жизни при прогрессивном параличе, то в них нет ничего характерного — если не считать общего разрушения мозга, которое лишь количественно (по степени своей тяжести) отличается от разрушений, сопровождающих другие органические мозговые процессы. Результатом паралитического мозгового процесса может стать какое угодно патологическое событие. Открытие прогрессивного паралича никоим образом не способствовало обнаружению таких единиц, которые могли бы быть охарактеризованы в терминах психологии и психопатологии.

(б) Что касается двух семейств эндогенных психических заболеваний — маниакально-депрессивного психоза и dementia praecox, — то мы почти ничего не знаем ни об их причинах, ни о связанной с ними мозговой патологии. Их определение зиждется скорее на их фундаментальной психологической форме или на характере их течения (в сторону улучшения или ухудшения психического состояния). Некоторые исследователи (например, Блейлер) выдвигают на передний план психологическую форму болезни; в результате группа dementia praecox расширяется у них до совершенно невозможных масштабов. Другие исследователи (например, Вильманс) отрицают фундаментальную значимость психологической формы и склонны акцентировать главным образом течение болезни (выздоровление с полным возвращением рассудка или отсутствие выздоровления); в итоге группа dementia praecox неправомерно сужается, поскольку исследователи этой группы указывают на излечимые — и посему не заслуживающие включения в труппу dementia praecox — заболевания с кататоническими симптомами и шизофреническими переживаниями. Таким образом, в течение долгих лет грань между маниакально-депрессивным помешательством и dementia praecox сдвигалась то в одну, то в другую сторону; понятно, что это никоим образом не способствовало развитию науки. Более того, рамки обоих нозологических семейств настолько растяжимы, что нам приходится считать их жертвами того же рока, который в течение последнего столетия постиг все нозологические единицы, претендовавшие на психологическое обоснование.

В психиатрии время от времени обнаруживаются болезни, которые можно сравнить с кругами, образуемыми на поверхности воды каплями дождя. Как известно, круги на воде вначале малы и отчетливы по форме, а затем постепенно расширяются, поглощают друг друга и исчезают; аналогично, болезни, о которых идет речь, неуклонно увеличиваются в масштабах и в конце концов исчезают, не выдержав собственной грандиозности. В качестве примеров можно привести мономанию Эскироля, паранойю 1880-х гг. и аменцию Мейнерта. Такие относительно четко определенные болезни, как гебефрения и кататония, с течением времени превратились в почти безграничную dementia praecox; аналогично, циркулярное расстройство (folie circulaire) превратилось в столь же безграничное маниакально-депрессивное расстройство.

2. Но крепелиновские нозологические единицы существенно отличаются от этих неумеренно разросшихся группировок долее раннего происхождения. Конструируя свои единицы, Крепелин намеревался по меньшей мере следовать наблюдениям за общей картиной и течением болезни. Само наличие двух, и именно двух групп, как бы стремящихся отвоевать друг у друга часть территории, способствовало исследовательским усилиям, которые привели к весьма ценным результатам — пусть даже последние не дали ничего особенного в смысле окончательного определения обеих «конкурирующих» групп. В дифференциации этих двух групп, безусловно, присутствует момент некоей непреходящей истины, которого не было в прежних классификациях. Классификационная схема Крепелина получила всемирное признание и в этом смысле превзошла все более ранние классификации психозов, не имеющих известной органической основы; в принципе она сохраняет свое значение вплоть до наших дней. Далее, она привела к интенсификации усилий, направленных на совершенствование диагностики. Застойная «окончательность» удобной, но лишенной гибкости диагностической рубрикации была преодолена. Идея выявления конкретной нозологической единицы стала и все еще остается целью, способной действовать в качестве стимула для развития психиатрической науки. Самому Крепелину удалось добиться беспрецедентного успеха в познании психологической структуры аффективных синдромов, равно как и заболеваний группы шизофрении (именно от его исследований ведет свое происхождение идея Блейлера о шизофрении). Ученикам Крепелина блестяще удавались описания течения болезней в контексте целостных биографических исследований; кроме того, они внесли большой вклад в исследование типичных мелких групп психозов.

3. В какой-то момент широко распространилась надежда на то, что клинические наблюдения за психическими феноменами, за течением жизни и за исходом заболеваний дадут возможность выявить характерные группировки, реальность которых в дальнейшем подтвердится результатами анатомических исследований мозга. Но надежда эта не оправдалась. История учит нас следующему: (а) соматически осязаемые мозговые процессы обнаруживались только благодаря применению чисто соматических методов исследования, без какой бы то ни было предварительной психопатологической работы; (б) в том, что касается психопатологии, мозговые процессы не выказывают никакой специфичности, то есть при мозговых процессах какой угодно разновидности рано или поздно могут обнаружиться какие угодно психопатологические симптомы. Отличным примером может служить прогрессивный паралич. В начале 1890-х гг. — то есть в то время, когда соматический аспект прогрессивного паралича был изучен уже достаточно хорошо, — Крепелин полагал, что эту болезнь он может диагностировать психологически. Он пытался ставить диагнозы, привлекая множество недостаточно отчетливых явлений соматического толка; в результате он поставил ряд диагнозов, ложность которых была доказана последующим течением болезни. В то время процент случаев, квалифицированных как прогрессивный паралич, составлял в клиниках 30; в дальнейшем же, с введением в употребление спинномозговой пункции и принятием в качестве основы для диагноза соматических данных, процент упал до 8— 9 и все еще более или менее регулярно колеблется в этих пределах. Относительное постоянство этой последней цифры свидетельствует о корректности современного диагностического метода. Вывод очевиден: даже известное соматическое заболевание не может быть хоть сколько-нибудь надежно диагностировано на основании чисто психологических критериев. Можно ли говорить об использовании психологических средств для обнаружения и определения неизвестной болезни (напомним, что исследование течения и исхода основных психозов также носит чисто психологический характер)? История нашей науки отвечает на этот вопрос отрицательно.

Уроки истории подтверждаются фактическими возражениями против крепелиновской постановки вопроса о поиске реальных нозологических единиц:

1. По Крепелину, диагноз может быть поставлен только на основе целостной картины — когда изначально ясно, что речь идет о болезни, которая доступна диагностике и отчетливо отграничена от других болезней. Но на основе целостной картины невозможно обнаружить какую бы то ни было отчетливо отграниченную нозологическую единицу. Такая картина предоставляет в наше распоряжение лишь те или иные типы, которые в отдельных случаях то и дело выказывают признаки «переходности». Опыт учит нас, что в очень многих случаях даже тщательнейший анализ всего комплекса биографических данных не дает оснований для плодотворного обсуждения вопроса о том, имеем ли мы дело с маниакально-депрессивным психозом или dementia praecox.

2. Когда болезни имеют одинаковый исход, это само по себе вовсе не доказывает, что сами болезни тоже одинаковы. Разнообразные органические болезни мозга завершаются совершенно одинаковым слабоумием. С другой стороны, непонятно, почему одна и та же болезнь в одном случае может завершиться выздоровлением, а в другом случае — нет. Впрочем, многое свидетельствует в пользу того, что некоторые процессы неизлечимы в принципе. Но в нашем распоряжении до сих пор нет средств, с помощью которых мы могли бы нозологически отграничить такие процессы от других, факультативно излечимых процессов.

3. Идея нозологической единицы никогда не реализуется в изолированных, отдельно взятых случаях. Знание закономерностей, связывающих одинаковые причины с одинаковыми проявлениями, одинаковым течением, исходом и мозговой патологией, по необходимости предполагает полноценное знание всех частных связей; последнее же достижимо лишь в бесконечно отдаленном будущем. Идея нозологической единицы — это, по существу, идея в кантовском смысле: понятие цели, которая не может быть достигнута, поскольку пребывает в бесконечности. В то же время эта идея указывает пути плодотворного исследования и предоставляет верные ориентиры для отдельных эмпирических анализов. Мы обязаны изучать целостные картины психических болезней со всех

точек зрения и предпринимать усилия для выявления всех возможных связей. Поступая так, мы обнаруживаем, с одной стороны, отдельные связи, тогда как с другой стороны — определенные типы течения клинических картин; эти типы, не будучи отчетливо отграничены друг от друга, все же выглядят значительно более «естественно», чем все прежние, односторонние и искусственно сконструированные классификационные схемы. Идея нозологической единицы — это не цель, которую можно и необходимо завоевать, а наиболее плодотворный из всех существующих ориентиров. Эта идея, столь эффективно и беспрецедентно стимулировавшая научный прогресс, все еще остается вершиной психопатологических устремлений. Заслуга Кальбаума заключается в том, что он сумел уловить ее; благодаря Крепелину она стала «работать». Ошибка начинается там, где место идеи занимает кажущаяся реализация идеи, где готовые, априорные описания нозологических единиц типа dementia praecox или маниакально-депрессивного психоза занимают место исследования отдельно взятого, неповторимого случая. Описания подобного рода всегда стремятся к невозможному; поэтому мы всегда имеем основания полагать, что они ложны и ничем не доказывают свою плодотворность. В специальной психиатрии будущего такие описания будут вытеснены описаниями органических мозговых заболеваний, отравлений и т. п., а также описаниями не связанных друг с другом нозологических типов, обнаруживаемых исключительно в результате исследований отдельных случаев. В качестве прообраза такой специальной психиатрии можно указать на спорадически применяемую в наше время практику, согласно которой к описанию случая прилагается не обобщенный диагноз dementia praecox или маниакально-депрессивного психоза, а указатель аналогичных случаев, описанных в прошлом. Стремление к синтезу, для которого идея нозологической единицы служит верным ориентиром, должно все-таки слегка ограничивать себя — иначе оно утратит связь с возможным предметом научного познания. Единственное, чего я могу достичь — это эмпирическая репрезентация реальных случаев, позволяющая выявить типичные клинические картины психозов, каждая из которых соответствует небольшой группе случаев. Стоит мне попытаться расширить эти группы, как обретенное знание утратит ясность и место конкретных исследований займут «обобщенные описания», основанные на недостаточно контролируемых «остаточных» данных моего опыта. При попытке получить представление о том, какая именно нозологическая единица лежит в основе каждого конкретного случая, читатель непременно обнаружит, что общая картина ускользает от него несмотря на все его старания полностью сосредоточиться на ней. В прежние времена общей основой всех психических явлений считали злых духов. Ныне эти злые духи превратились в нозологические единицы, которые могут быть выявлены в итоге эмпирического исследования. Но, как выясняется, нозологические единицы — это также не более чем идеи.

Напомним исходный вопрос: существуют ли только стадии и вариации некоего единого психоза или следует говорить о ряде отдельных, отграниченных друг от друга нозологических единиц! Ответ гласит: обе точки зрения одинаково верны и в то же время одинаково ошибочны. Вторая точка зрения верна постольку, поскольку идея нозологической единицы доказала свою плодотворность в качестве ориентира для исследований в области специальной психиатрии. Что касается первой точки зрения, то она верна постольку, поскольку в научной психиатрии фактически нет реальных нозологических единиц.

В реальной исследовательской работе уже давно учитываются как уроки истории, так и выводы, сделанные исходя из трех приведенных выше принципиальных возражений. Наряду со всеми возможными аналитическими подходами, описанными в предыдущих главах, исследования, стремящиеся к синтезу и руководствующиеся идеей нозологической единицы, осуществляются по двум направлениям.

1. Во-первых, это изучение мозга, которое, по существу, не оглядывается на клинику, не отягощено знанием психопатологии, нацелено исключительно на обнаружение болезненных процессов в головном мозгу. Если в результате применения методов исследования мозга удается выявить такие процессы, психопатология получает возможность задать свой вопрос: какие именно психические изменения вызываются выявленными мозговыми процессами? Ясно, что при любом органическом мозговом процессе может иметь место какая угодно психическая аномалия (впрочем, необходимо иметь в виду, что понятие «психическая аномалия» употребляется здесь в аспекте объективного, внешнего проявления, но не в смысле определенного рода переживания — в особенности шизофренического). По мере прогресса исследований в данной области психические болезни обретают статус заболеваний, «симптоматических» по отношению к обусловившим их неврологическим процессам. Будучи рассмотрено с точки зрения исследований мозга, понятие нозологической единицы постоянно смещается из области психопатологии в сторону неврологии; и это следует признать совершенно правильным в той мере, в какой сущность отдельных психических болезней может быть распознана в терминах конкретных процессов, происходящих в головном мозгу.

2. Во-вторых, это клиническая психиатрия, которая исследует отдельные случаи со всех возможных точек зрения ради того, чтобы получить целостную картину каждого из них. Она выделяет в отдельные группы случаи, которые, как кажется, согласуются друг с другом. Впрочем, что касается специальной психиатрии, то она далека от того, чтобы иметь в своем распоряжении концептуально сформированные типы хотя бы для большинства психозов.

Клинические картины формируются благодаря нозографическому подходу — как его называл Шарко, пытавшийся, впрочем, найти подтверждение своим выводам в данных анатомии; позднее Крепелин применил тот же подход, уже не прибегая к анатомии. Клиническое описание картины представляет собой метод беспристрастного, свободного от изначальной концептуальной заданности перевода всего того, что дано наблюдению, в слова; по существу, данный метод «доконцептуален» (vorbegrifflich) и чужд какого бы то ни было схематизма. Его успех прямо зависит от нашей проницательности. Концептуальный аппарат развивается по мере выдвижения формулировок, обрисовывающих исходный гештальт. Лишь очень немногие психиатры владеют искусством наглядного представления материала — и недостаток умения в этой области очень часто бывает обусловлен отсутствием специфической способности к описанию, к «схватыванию» сущности видимых проявлений и настроений. Кроме того, широкое распространение получили абстракции, безапелляционные и многословные утверждения, бессодержательные понятия и суждения, которые ни в коей мере не могут служить заменой лаконичным и живым характеристикам. Лучшими описаниями последнего времени нужно признать те, которые принадлежат перу Крепелина. Но даже ему часто приходилось блуждать среди бесконечной мозаики, составленной из фрагментарных, не складывающихся в целостную картину опытных данных.

Метод Крепелина состоял в обзоре целостных биографий на основе катамнезов; задача в каждом случае заключалась в целостном охвате клинической картины. В результате все попытки разграничения отдельных психозов, направленные на их отделение от шизофрении или систематизацию внутри группы шизофрении, окончились неудачей. Все отграниченные поначалу случаи (пресенильный бред ущерба, парафрения и др.) в конечном счете все равно приходилось возвращать обратно в группу шизофрении. Если после сопоставления нескольких биографий картина отдельно взятой болезни сохраняет те характеристики, которые делают ее уникальной, значит, мы имеем дело не с нозологической единицей, а с частной причинной связью, с изолированным явлением.

Конструирование нозологических типов возможно только с помощью полных биографических описаний. Исследование типов на основе обстоятельных и наглядных биографий принадлежит к числу самых многообещающих задач психиатрии. Реального прогресса можно ожидать только при условии, что руководитель клиники или приюта полностью владеет разнообразными точками зрения и фактическими данными общей психопатологии и пользуется поддержкой независимо мыслящих ассистентов, которые столь же свободно ориентируются во всех областях общей психопатологии; эта команда должна обрабатывать свой материал таким образом, чтобы в результате получались типологически отчетливые построения, основанные на многостороннем сопоставлении всех доступных случаев, и чтобы иллюстративный материал постоянно обеспечивался хорошими, свободными от излишеств, тщательно упорядоченными историями болезней. Пожалуй, Крепелин был единственным, кто решился работать именно в этом духе; он проявил немалое упорство в следовании своей линии.

Диагностический подход к душевной болезни может либо следовать самым общим категориям психопатологии (таким, как шизофренический процесс или развитие личности, мозговые расстройства со специальной неврологической диагностикой и т. п.), либо держаться ближе к реальности и, соответственно, к четко отграниченным типам — если только типы эти смогли доказать свою плодотворность. Такие диагнозы, как «парафрения», «расторможенность поведения» и т. п., не должны удовлетворять психиатра, потому что они ничего не объясняют и концептуально расплывчаты. С другой стороны, конкретные сопоставления с опубликованными аналогичными случаями, как правило, приносят пользу, поскольку приближают понятие нозологической единицы к особенностям данного, и именно данного индивида. Правда, Клейст (Kleist) именует мою точку зрения «диагностическим нигилизмом» и утверждает, что «под воздействием этой конструктивной типологии психиатрия как таковая перерождается в психиатрию частных случаев». Но существует и точка зрения Курциуса—Зибека (Curtius— Siebeck), относящаяся к области внутренних болезней: «Таким образом, от диагноза болезни мы приходим к диагнозу личности — то есть к всесторонней оценке личностных особенностей больного и его жизненной ситуации; именно в этом и состоит конечная задача медицинской диагностики». Имея в виду паранойю, Крепелин писал: «Клиническая систематизация картин паранойи наталкивается на особые трудности, ибо число различных форм этой болезни равно количеству больных». Это замечание имеет общее значение, выходящее за рамки одной только паранойи.

Психиатрия испытывает насущную потребность в реестре историй болезней, по возможности подробных и составленных по биографическому принципу. Обычные в нашем деле беспорядочные заметки, равно как и истории, составленные механистически, в соответствии с бессмысленными правилами «объективности», и просто воспроизводящие все то, что пишется в дневнике течения болезни, не могут принести никакой пользы. Мы должны иметь отчетливо выраженную точку зрения и улавливать все значимые факты. Мы не имеем права упускать из виду что бы то ни было; но одновременно мы должны сосредоточиваться на наиболее выдающихся моментах и строить наши истории болезней в соответствии с определенной системой, не совершая насилия над материалом и формируя его так, чтобы он был максимально удобен для обозрения. В беспорядочной массе случаев всегда удается обнаружить лишь небольшое число образцов, способных служить основой для составления таких историй. Количество и внятность речевых проявлений больных зависят от их предрасположенности и полученного ими образования (в этом смысле чем более дифференцирована личность, тем лучше), а доступный материал непременно содержит пробелы, иногда слишком многочисленные для того, чтобы на его основе можно было составить биографию, пригодную для публикации. Работа с непосредственно доступным живым материалом должна проводиться одновременно с работой над архивами клиники (реальная ценность которых заключается в катамнезах) и над опубликованными материалами. Оптимальные результаты получаются только при сопоставлении всех этих взаимодополняющих источников. Главное — осуществить тщательный отбор больных, наблюдать за ними самостоятельно, входя во все подробности. Но с нашей стороны было бы непродуктивно ограничиться только этим. Психиатрическое знание недостижимо без широкого психологического образования, без фундаментального знакомства с уже известным. Более того, конкретная работа должна вестись, так сказать, с дальним прицелом; ведь ей предстоит еще долго оставаться «монографической».

Существует много разных причин, делающих публикацию историк болезней насущной необходимостью; среди них — указание на определенное явление или симптом, на те или иные понятные или причинные связи, демонстрация некоторых состояний или терапевтических эффектов. Но создание всеобъемлющих биографических описаний возможно только при условии, что оно руководствуется идеей нозологической единицы. Это должны быть описания в прямом смысле, противопоставленные бессодержательным схематическим конструкциям; истории болезней должны быть тщательно структурированы и не вырождаться в повествования о тех или иных ярких случаях из жизни больного, в разрозненные, пусть даже по-своему занятные короткие рассказы, в хаотический набор заметок из больничного журнала. Хорошо составленные биографические описания могут стать основой — пусть предварительной — для разработки конструктивной типологии, делающей акцент на самом существенном.

Пожалуй, для тех, кто изучает специальную психиатрию, именно сегодня особенно важно читать хорошие монографические исследования, а не учебники, претендующие на охват области в целом. Учебники, с их глобальными описаниями болезней, хороши до тех пор, пока речь идет о мозговых процессах, об экзогенных и симптоматических психозах. Что касается всех остальных психических заболеваний, то учебники, с одной стороны, вводят в заблуждение, поскольку расчленяют то, что не так-то легко поддается расчленению; с другой же стороны, соответствующий материал излагается в них без должной ясности.