Глава VIII

ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит) представляет собой заболевание слизистой оболочки, выстилающей ее. Источниками инфекции могут быть одонтогенные воспалитель­ные очаги, поэтому синусит верхнечелюстной пазухи называется одонтогенным.

Этиология. Воспаление верхнечелюстной пазухи вызывается обычной микрофлорой полости рта, участвующей в развитии острого, обострении хронического периодонтита и находящейся в других одонтогенных очагах.

Патогенез. Источником инфекции чаще являются острый или обострившийся хронический периодонтит верхнего первого, вто­рого большого коренного, второго малого коренного зубов, а также нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти, воспаление в области ретенированных зубов — клыка, второго малого коренного зуба. Нередко воспаление верхнечелюстной пазухи может быть связано с удалением зубов, особенно травматичным. В таких случаях повреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюстной па­зухи, в нее проталкиваются корень или грануляционные околовер­хушечные разрастания при кюретаже. При близком расположении верхнечелюстной пазухи к корням малых и больших коренных зубов при лечении может происходить проталкивание через верхушку корня зуба гангренозного распада, попадание пломбировочного ма­териала, что также становится причиной ее воспаления.

Большое значение в развитии одонтогенного воспаления верх­нечелюстной пазухи имеют особенности ее анатомического строения (рис. 74). Часто наблюдается близкое расположение корней зубов к ее дну, когда только тонкая прослойка костной ткани отделяет их, или непосредственное прилегание их к слизистой оболочке па­зухи. Помимо перечисленных причин, большое значение в патоге­незе воспаления верхнечелюстной пазухи имеет состояние защитных реакций организма, что определяет характер процесса.

Патологическая анатомия. Одонтоген­ное воспаление верхнечелюстной пазухи может иметь острое, по-дострое и хроническое течение. Хроническая форма воспаления иногда сопровождается обострением. Микроскопические изменения слизистой оболочки при воспалении верхнечелюстной пазухи раз­нообразны.

Морфологические изменения в верхнечелюстной пазухе во мно­гом зависят от патогенеза воспаления. При прободении дна полости,

проникновении инфекции от пе-риапикальных очагов, попада­нии инородных тел наблюдаются изменения в ограниченном уча­стке слизистой оболочки. При развитии заболевания вследствие острого остеомиелита, нагноения радикулярной кисты в процесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи.

При остром гайморите отме­чаются отек, гиперемия слизи­стой оболочки пазухи, которая утолщается, уменьшая объем по­лости и нередко закрывая или суживая отверстие в полость но­са. Вначале в слизистой оболочке выражено катаральное воспале­ние, а далее эпителиальный по­кров местами пронизывается лимфоцитами и полинуклеара-

ми, местами он слущен. Подслизистый слой набухает, сосуды его расширены, вокруг них образуются инфильтраты и очаговые кро­воизлияния. В отдельных участках подслизистого слоя образуются щели разной величины (псевдокисты). Слизистые железы увеличе­ны, из них выделяется секрет, заполняющий полость. Катаральное воспаление через 2—3 дня сменяется гнойным, когда воспалительные изменения в слизистой оболочке более выражены (увеличиваются ее гиперемия, отек). Инфильтрация слизистой оболочки интенсив­ная — за счет круглоклеточных элементов с преобладанием поли-морфноядерных лейкоцитов, образуются отдельные микроабсцессы. Наблюдаются воспалительные изменения в надкостнице и костной ткани.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи морфологиче­ски может быть ограниченным и диффузным, полипозным и непо-липозным. При ограниченной неполипозной форме хронического воспаления верхнечелюстной пазухи наблюдаются незначительная гиперплазия и истончение эпителиального слоя. Стенки сосудов в одних участках разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая ос­нова увеличена за счет развития рыхлой фуксинофильной волок­нистой ткани, где изредка отмечаются коллагеновые фибриллы. При диффузном неполипозном хроническом воспалении наблюдается зна­чительное утолщение слизистой оболочки, вызывающее сужение просвета полости. Эпителиальный слой утолщен, на его поверхности видно значительное число глубоких крипт с выделением слизи. Отмечаются отдельные участки десквамации эпителия, образование эрозий, язв и некроз. При полипозном хроническом воспалении на поверхности стенок полости видны различной величины выбухания, представляющие собой полипозно-грануляционные разрастания, в

одних случаях на ограниченном участке верхнечелюстной пазухи (ограниченная полипозная форма), в других — на всех ее стенках (диффузная полипозная форма). Просвет полости заполнен слизи-сто-гнойным или гнойным содержимым, а при определенной давности заболевания — холестоатомными массами.

Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, лимфоидными, плазматическими и круглыми клетками. Сосуды расширены, во многих участках стен­ка их разволокнена, в некоторых наблюдается склероз сосудистых мембран.

В кости стенок полости при хроническом процессе отмечаются новообразование кости и перестройка ее. При одонтогенном синусите верхнечелюстной пазухи происходит превращение мерцательного эпителия в области полипозных разрастании в многоядерный пло­ский эпителий.

Клиническая картина. При остром воспалении верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боли в подглазнич­ной, щечной областях или во всей половине лица, чувство тяжести, заложенность соответствующей половины носа. Боли усиливаются, иррадиируют в лобную, височную, затылочную области, зубы вер­хней челюсти. Нередко наблюдаются боли в области больших и малых коренных зубов, чувствительность их при накусывании. Бо­левые ощущения могут меняться в зависимости от количества на­капливающегося экссудата в пазухе и его оттока. После появления из полости носа серозных или серозно-гнойных выделений боли уменьшаются. Отмечаются жалобы на общее недомогание, головные боли, слабость, потерю аппетита. Характерно нарушение обоняния — от понижения до полной его потери.

Общее состояние может быть не нарушено, но чаще наблюдаются повышение температуры до 37,5—38 °С, разной степени выражен­ности симптомы интоксикации: разбитость, слабость, озноб, плохой сон и др.

При внешнем осмотре обнаруживается припухлость (отек) в щечной и подглазничной областях, у некоторых больных измене­ний может не быть. Пальпация и перкуссия передней стенки тела верхней челюсти, скуловой кости болезненны. Регионарные лим­фатические узлы на стороне поражения увеличены, болезненны. В преддверии полости рта отмечаются покраснение, отечность слизистой оболочки. Перкуссия 2—3 зубов (малых и больших коренных) болезненна. В полости носа с соответствующей стороны наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение средней или нижней раковины и выделение гноя из носового хода, особенно при наклоне головы вниз и вперед. При значительной отечности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи отток гноя может быть затруднен и при риноскопии отделяемого может не быть. Смазывание среднего носового хода и средней носовой ра­ковины 1 % раствором дикаина с одной каплей 0,1 % раствора адреналина позволяет получить отделяемое из пазухи, а при име­ющемся оттоке усилить его.

Хронический гайморит часто развивается в результате предше­ствующего острого процесса в верхнечелюстной пазухе. Больные отмечают головные боли, выделения из соответствующей половины носа, иногда жалуются на боли и чувство тяжести в затылочной области. У некоторых больных хроническое воспаление протекает бессимптомно и жалобы на болевые ощущения отсутствуют.

Вследствие накопления в пазухе воспалительного экссудата по­являются боль, чувство распирания, выделения с гнилостным запа­хом из одной половины носа. Общее состояние удовлетворительное. Повышения температуры тела не наблюдается, но может возникать при обострении процесса. Однако у отдельных больных хроническое воспаление иногда сопровождается вечерним подъемом температуры тела до 37,2—37,5 °С. Больные отмечают снижение трудоспособно­сти, быструю утомляемость, слабость, вялость.

При осмотре конфигурация лица не изменена. Пальпация пере­дней поверхности тела верхней челюсти болезненна. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта отечна, цианотична. Ри­носкопия показывает, что слизистая оболочка полости носа в цвете не изменена, но гипертрофирована в пределах нижней и средней носовых раковин. У некоторых больных в среднем носовом ходу видны густое слизисто-гнойное отделяемое или гнойные корки, а также иногда определяются выбухающие полипозные разрастания.

Клиническая картина заболевания верхнечелюстной пазухи при наличии сообщения ее через зубную альвеолу отличается более спокойным течением. Больные жалуются на гнилостный запах, про­хождение воздуха изо рта в нос и попадание жидкости при еде из полости рта в нос. Введением зонда через альвеолу зуба можно установить полипозные разрастания, которые легко кровоточат, се-розно-гнойные выделения из пазухи.

Диагноз. Основой диагностики острого синусита являются клиническая картина заболевания, данные обследования и резуль­таты осмотра. На рентгенограмме обнаруживается снижение про­зрачности верхнечелюстной пазухи. Рентгеновские снимки зубов позволяют уточнить источник одонтогенной инфекции.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи диагностируют на основании жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов. Однако в связи с бедностью клинической симптоматики ведущими часто являются рентгенологические данные. На обзорных рентгено­граммах придаточных полостей носа видно затемнение верхнече­люстной пазухи (рис. 75). После диагностической пункции и ис­следования пунктата большое значение имеет введение рентгенокон-трастной массы, которое позволяет установить характер заболевания, его локализацию и протяженность. Производят также внутриротовые снимки, позволяющие уточнить наличие периапикальных очагов.

Дифференциальный диагноз. Острый гай­морит следует дифференцировать от острого пульпита, периодон­тита, невралгии тройничного нерва. Наиболее сложен дифференци­альный диагноз с невралгией. При невралгии ветвей тройничного нерва боли приступообразные, ограничены зоной иннервации одной

из ветвей тройничного нерва, отмечаются точки или участки бо­лезненности, нарушения чувствительности кожи лица или слизистой оболочки полости рта соответственно «курковым зонам».

Хронический синуит верхнечелюстной пазухи следует диффе­ренцировать также от околокорневой кисты, злокачественной опу­холи верхней челюсти.

При околокорневой кисте верхней челюсти происходят дефор­мация стенок пазухи, их истончение и нередко резорбция. При пальпации определяются пергаментный хруст или дефект кости и флюктуация. Помогают дифференциальному диагнозу рентгеногра­фия и пункция.

Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить ил слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходными симптома ми злокачественной опухоли и синусита верхнечелюстной пазухи являются боли, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления при злокачественной опухоли боли посто­янные, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследо­вании устанавливаются деформация стенок полости, наличие раз­растании из альвеолы и в полости носа.

На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи, отмечается резорбция ее стенок. Правильный диагноз позволяет установить цитологическое или патогистологическое исследо­вание.

2SO

В последние годы увеличилось число случаев аллергических по­ражений верхнечелюстной пазухи, от которых надо дифференци­ровать одонтогенный синусит. Для этого необходимо более детально уточнить анамнестические данные и выяснить наличие аллергиче­ских реакций (отек Квинке, крапивница, экзема и др.).

Лечение. Терапия воспаления верхнечелюстной пазухи за­ключается в ликвидации периапикального воспалительного очага, явившегося причиной заболевания верхнечелюстной пазухи. Про­изводят пункцию с промыванием и введением в пазуху антибиоти­ков, ферментов. Промывают ее также через зубную альвеолу. В по­лость носа следует закапывать сосудосуживающие средства для ане-мизации слизистой оболочки и создания оттока из пазухи через естественное отверстие носа. Назначают физиотерапевтические про­цедуры: УВЧ, флздктуоризацию, диатермию, излучение гелий-нео­нового лазера.

Назначают анальгин, амидопирин, фенацетин, ацетилсалицило-вую кислоту по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день, десенсибилизирующие средства — димедрол по 0,03—0,05 г, супрастин по 0,025 г, диазолин по 0,05—0,1 г 3 раза в день. В зависимости от функционального состояния организма и особенностей клинического течения заболе­вания показаны курс лечения сульфаниламидами, антибиотиками, обшеукрепляющая и стимулирующая терапия. Рано начатое и пра­вильно проведенное лечение, как правило, дает хорошие результа­ты — наступает полное выздоровление.

При хроническом синусите небольшой давности и ограниченности патологических изменений в пазухе удаляют зуб — источник ин­фекции, проводят пункции пазухи с промыванием ее и введением лекарственных веществ, а также комплекс лечебных мероприятий, рекомендованный при остром процессе. После такого консерватив­ного лечения может наступить выздоровление. Хроническое воспа­ление верхнечелюстной пазухи чаще требует радикальной опера­ции — по Колуэллу—Люку. При этой операции удаляют патоло­гические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое со­устье ее с нижним носовым ходом. Операцию проводят под проводниковым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильтрационным обезболиванием 1—2 % растворами новокаина, лидокаина или тримекаина и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной ане­стезией или эндотрахеальным наркозом. Производят разрез по вер­хнему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при помощи распатора обнажают переднюю поверхнось тела верхней челюсти. При помощи бормашины, трепанов, костных кусачек фор­мируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела.

В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5х1,5 см, формируя

широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху запол­няют тампоном, смоченным нодоформнои жидкостью, конец кото­рого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости носа зашивают наглухо, накладывая кетгутовые швы. В случае пробо­дения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфорационного отверстия разрез делают через слизистую оболочку наружной стенки зубной альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно — патологические ткани у перфорационного отверстия со дна верхнечелюстной пазухи.

При ушивании раны в полости рта производят пластическое закрытие перфорационного отверстия (рис. 76). При этом следует учитывать ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, протяженность ее (в области одного — двух зубов), наличие руб-цовых изменений слизистой оболочки. Пластическое закрытие пер­форационного отверстия производят путем выкраивания трапецие­видного лоскута со стороны преддверия рта. Укладывая лоскут на

место дефекта, обращают внимание на возможность его натяжения. В таких случаях производят удлинение его путем горизонтального рассечения надкостницы у основания лоскута. При перфорационном отверстии на участке альвеолярного отростка, не имеющего ряда зубов, следует широко выкраивать и отсепаровывать слизисто-над-костничный лоскут со стороны преддверия рта и мостовидный лоскут в области твердого неба.

Перфорационное отверстие в пределах одного зуба целесообразно закрывать языкообразным лоскутом, выкроенным из слизистой обо­лочки твердого неба. Размеры лоскута: ширина должна соответст­вовать расстоянию между зубами, длина — трем величинам ширины. Лоскут укладывают в область дефекта альвеолярного отростка и фиксируют узловатыми кетгутовыми швами. Рану закрывают йодо-формной марлей и надевают заранее изготовленную защитную пла­стинку.

При значительных размерах перфорационного отверстия, рубцо-вых изменениях слизистой оболочки в его окружности производят закрытие дефекта путем выкраивания языкообразного слизисто-над-костничного лоскута со стороны преддверия рта — от альвеолярного отростка к своду, перемещают его на область дефекта и фиксируют кетгутовыми швами.

На следующий день после радикальной операции на верхнече­люстной пазухе удаляют йодоформный тампон. Проводят ежеднев­ный туалет защитной пластинки и раны. На 7—8-й день снимают часть швов (через один), а остальные — при последующей перевязке на 9—10-й день. Защитную пластинку следует носить 14—16 дней, а иногда до 3 нед.

В послеоперационном периоде верхнечелюстную пазуху промы­вают (от 1 до 3—4 раз) начиная с 5—6-го дня, а при ушивании и пластике перфорационного отверстия — не ранее чем через 9—10 дней после операции.

При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений не бывает. В послеоперационном периоде может наблюдаться па­рестезия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне операции (от нескольких недель до 1—2 мес). У отдельных больных эти явления не ликвидируются и развивается неврит подглазничного нерва, главным образом верхних альвеолярных нервов. Иногда про­исходит рецидив воспалительного процесса, что связано с недоста­точным сообщением верхнечелюстной пазухи с полостью носа, су­жением или Рубцовым закрытием его. Это требует повторной опе­рации на верхнечелюстной пазухе.

Осложнения. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи может осложняться развитием периостита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны клетчатки глазницы, а также переходом процесса на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже происходит вов­лечение в процесс вен лица и синусов твердой мозговой оболочки.

Прогноз острого синуита верхнечелюстной пазухи в основном благоприятный. Указанные осложнения, особенно флегмона глазни­цы, флебит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозговой

оболочки, могут стать причиной смертельных исходов. Острый хро­нический гайморит может быть причиной перехода воспалительных явлений в другие придаточные пазухи носа. Хронический синусит вызывает нарушения иммунологической реактивности и ведет к развитию инфекционного синдрома иммунной недостаточности.

При хирургическом лечении хронического синусита прогноз бла­гоприятный.

Профилактика одонтогенного воспаления верхнече­люстной пазухи состоит в санации полости рта — лечении кариеса зубов и его осложнений, своевременных хирургических вмешатель­ствах (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкостничных оча­гов). Следует удалять на верхней челюсти ретенированные зубы, являющиеся источником воспаления. При удалении малых и боль­ших коренных зубов верхней челюсти следует обращать внимание на соотношение корней зубов и дна верхнечелюстной пазухи, иск­лючить травматичность вмешательства при удалении зубов.

Глава IX