Различают абсцесс подглазничнойобласти, или абсцесс клыко-вой ямки, и флегмонуподглазничной области.
Приабсцессе клыковой ямки больные жалуются наболи в пораженнойобласти. Вначале абсцесс клыковойямки может напоминать острыйгнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти.Появляется припухлость подглазничной и щечной
Области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сглаживается носогубная борозда. Припухлость мягкая, слабоболезненная, кожа в цвете не изменена, в складку собирается.
Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется участок болезненности. Он более отчетливо выявляется при бимануальной пальпации.
При флегмоне подглазничной области наблюдаются резкие самопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющаяся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна, в складку собирается с трудом.
В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения носят более разлитой характер, чем при абсцессе.
Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем по кости проникают в клы-ковую ямку, давая отток гною.
Хирургическое вмешательство при флегмонеподглазничной области проводят так же, как при абсцессе, — разрезом от второгорезца до второго малогокоренного или первого большого коренного зуба, тупым путемпроходят по переднейповерхности верхней челюсти,достигая под контролем пальца подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гнояиз раны в полостиртаили прирасположении экссудата ближе к кожным покровампроводят разрез параллельноподглазничному краю телаверхней челюсти. Возможнотакже вскрытиефлегмоны разрезомчерез кожупо носогубной борозде.
Из подглазничнойобласти гнойныйпроцесс нередко рапростра-няется на щечную, скуловую области,иногда вовлекается в процессклетчатка глазницы. Возможнораспространение инфекции по ходулицевойвены и возникновение тромбофлебитас последующим переходом на синусы твердоймозговой оболочки, создающее угрозудляжизни больного.
Абсцесс и флегмонащечной области. Причинойгнойных заболеваний щечной области являетсяраспространение инфекции отверхних или нижних большихили реже малых коренных зубов.Иногда абсцессили флегмона щечнойобласти развивается какосложнение острого гнойногопериостита верхней или нижней челюсти в результате прорыва«периостального барьера».В некоторыхслучаях щечная область поражается в результатераспространенияинфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и подвисочнойямки.
Границами щечной области являются:верхняя — нижняя границаскуловой кости; нижняя — нижнийкрай основания нижней челюсти;
передняя — подглазничная область, область рта иподбородочныйтреугольник; задняя — передний край жевательноймышцы. К щеч-
Нои мышце снаружи прилегает подкожная клетчатка, внутри — подслизистая основа. В состав щечной области входит жировое тело щеки, которое заключено в фасциальныи футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой.
При абсцессе щечной области больные жалуются на незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироватья в клетчатке между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба — источника инфекции — в верхнем или нижнем отделе щечнойобласти. Незначительно выражен отекв прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация. Расположение подкожного абсцесса соответственно верхней челюстихарактеризуется более выраженнымотеком тканей в его окружности, флюктуан,ия не всегда определяется, апальпируется лишь участок наибольшей болезненности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Формирование гнойника можетпродолжаться 1—2 неди более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцессазаполнена вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и слизистойоболочкой щеки, отличаетсязначительной припухлостью в щечной области вследствие отека.Кожа несколько изменена в цвете —розовой окраски, в складкусобирается с трудом. Приощупывании в толще щеки определяетсяплотный инфильтрат, частоспаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти.Слизистая оболочка щеки резко пшеремирована,отечна,на нейвидны отпечатки зубов, отмечаетсяучасток болезненности.Через 2—3 дня отначала заболевания намечается размягчение в центральных отделахинфильтрата и появляется флюктуация. Иногда образуетсянесколько сообщающихся между собой очагов размягчения.
Прифлегмоне щечной области больные жалуютсяна резкие,самопроизвольныеболи, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникаютзначительной протяженности инфильтрат в щечной области,выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся нанижнее и верхнее веки, вследствие чегоглазная щель сужаетсяили полностьюзакрывается, на верхнюю, иногданижнююгубу, поднижнсчелюстнойтреугольник. Кожа в щечной области красного цвета,инфильтрирована, в складку не собирается. Наблюдаются отек игиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего сводапреддверия рта. Нередкослизистая оболочка выбухает и видныотпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов.
Поверхностнорасположенный абсцессщечной области вскрывают в месте наибольшейфлюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближек слизистой оболочке или в толще щеки разрез проводят в полостирта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддвериярта и тупым путем проходят в полость
Гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и околоушного протока данной железы. Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внут-риротовым и внеротовым разрезами.
Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно-жевательную область, подвисочную ямку, височную область, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное пространство.
Абсцесс подвисочнойямки, флегмона подвисочной и крыло-видно-небной ямок. Воспалительные процессы в подвисочной и крыловидно-небных ямках отличаются своеобразием. Причиной их чаше являются верхний зуб мудрости, реже — второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция распространяется в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицированяи во время проведения тубераль-ной анестезии, в частности при неправильной ее технике и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клет-чаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности установить точную локализацию развивающихся здесь гнойных воспалительных процессов.
Подвисочнаяямка располагается уоснования черепа и отграничивается от находящейся вышеи кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы:верхняя — височнаяповерхность большого крыла клиновиднойкости, внутренняя — латеральная пластинка крыловидногоотростка клиновидной кости и к рыловидно-глоточная частьмышечной оболочки глотки; передняя — бугор верхнейчелюсти; наружная —ветвь нижней челюсти. Кверху подвисочнаяямка сообщается свисочной областью,сзади и снаружи граничитс позадичелюстной областью, книзу икнаружи сообщается с крыловвдно-нижнечелюстным и с окологлоточным пространствами.Кнутри от подвисочнойямки находитсясообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка.Границами крыловидно-небной ямки являются: передняя — подвисочнаяповерхностьтела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстнаяи глазничнаяповерхность большого крыла клиновидной кости;нижняя — устьекрыловидного канала; внутренняя !— верхнечелюстнаяповерхностьперпендикулярной пластинки небной кости.Крыловидно-небнаяямка через нижнюю глазничную щель сообщаетсяс глазницей,круглое отверстие — с полостью черепа. Эти путиопределяютраспространение инфекции по' венозной системе, в томчисле вкостномозговую1 полость.
Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок\
При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в большинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение откры-вания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода переходной складки на уровне больших коренных зубов. При ощу-пывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Однако при пальпации здесь часто определяется лишь болезненность на ограниченном участке.
При флегмоце подвисочной ямки отмечаются усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании.
При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоуш-но-жевательной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазничной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степени). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта.
Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительными головными болями, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до 40°С, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного от-
По Международной анатомической номенклатуре в состав подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка. Учитывая особенности проявлений гнойного процесса, выделяем абсцесс и флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок.
ростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2—3 см, отступя кнаружи на 0,5 см позади скулоальвео-лярного гребня. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.
Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях флегмону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток нижней челюсти, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник.
Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны.
Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловидно-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства.
Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой мозговой оболочки.
Абсцесс и флегмона височной области возникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, а также из подвисочной ямки.
Границами височной области являются: наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и
глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка; внутренняя — чешуйчатая часть височной кости;
нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости;
верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости; передняя — скуловая и лобная кости. В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится значительное количество жировой клетчатки. Последняя сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небнои ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое тело щеки. Клетчатка, расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости.
Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще.
В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы больных на обычные для флегмоны боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией, возрастают. Появляется припухлость над скуловой дугой и захватывающая височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный инфильтрат, рапространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но в цвете изменена не всеща. Поверхностное рас-плавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками, наблюдается участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее.
При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь проводят хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону височной области вскрывают со стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом над скуловой другой.
Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных.
Абсцесси флегмона скуловой области. Эти процессы развиваются при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица — подглазничной и щечной.
Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхняя — передненижний отдел височной области и подглазничный край глазницы; нижняя — передневерхний отдел щечной области; передняя — скуловерхнечелюстной шов; задняя — скуловисочный шов. Клетчатка скуловой области сообщается с клетчаткой височной области, расположенной в передненижнем отделе под поверхностной пластинкой височной фасции. Чаще здесь наблюдаются флегмоны, редко — абсцессы.
Больные сабсцессом скуловой области жалуются на умеренные боли в пораженной области. В скуловой области имеется ограниченный воспалительный инфильтрат, который довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.
Больных с флегмоной" беспокоят самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Они усугубляют болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется различной протяженности плотный инфильтрат. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко отмечается усиление болезненности при открывании рта. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат размягчается, наступает истончение мягких тканей, гнойный экссудат выходит под кожу или может распространяться к наружному углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гнойного очага.
Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную область, при длительном течении абсцессов и флегмон развивается вторичный кортикальный остеомиелит.
Абсцесс и флегмона языка. Гнойные воспалительные заболевав ния языка могут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзиллогенной
природы.
Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке развивается на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из под-подбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса
Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетенные направления. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лимфатические узлы.
Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка.
Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях —очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка.
Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязыч-ной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии.
Больные с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания.
Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выраженной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его органичена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный.
Флегмона тела языка характеризуется распространением воспалительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх —
до переплетения мышц языка. У больных наблюдаются более интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко затрудненное дыхание.
Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных треугольников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.
Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприятный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник.
Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральное и кзади — между подбород-чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка.
Гнойные воспалительные процессы в языке могут распространяться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов.
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ
Из области, прилегающей к нижней челюсти или к верхней челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться в соседние ткани. Характерны прогрессирование инфекционно-вос-
воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че-люстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам.
При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-нижнечелюстиое и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка, средостения.
Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе Clostr. perfringens. Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr. septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с развитием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом принято обозначать как ангина Людвига (angina Ludwigi). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-ниж-нечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (рис. 65).
Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком и нередко желтушного цвета.
Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри (рис. 66). При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не определяется, но часто отмечается крепитация.
Рот больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. Прием пищи и разговор затруднены, речь невнятная.
Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах.
При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружными разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне-челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнече-люстные пространства.
Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пора-
доенных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая иди коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зловонную массу (см. рис. 65).
После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран протекает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрес-сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность.
Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных.
Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной, подглазничной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может распространяться в соседние ткани. В таких случаях распространенные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще процесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней челюсти.
При распространении процесса из подглазничной области в щечную, из щечной в околоушно-жевательную требуется вскрытие гнойных очагов как внутриротовым, так и наружным доступом. Одновременное поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок нередко ведет к распространению инфекции в височную область. При этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную область, увеличивается степень контрактуры челюстей. В таких случаях необходимо внутриротовое раскрытие очагов воспаления дополнить наружным доступом в височной области — радиальными разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечными пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контраопер-туры позволяют создать достаточно широкий отток из воспалительных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная флегмона подвисочной, крыловидно-небной ямок, височной области может осложняться вследствие прогрессирования воспалительных явлений абсцессом мозга, гнойным менингоэнцефалитом. При длительном заболевании развивается вторичный кортикальный остеомиелит чешуи височной кости.
Достаточно редко процесс из подвисочной, крыловидно-небной ямки, височной области спускается вниз в крыловидно-нижнечелю-стное, окологлоточное пространства, околоушно-жевательную область. В таких случаях описанные методики вскрытия дополняют поднижнечелюстным подходом для опорожнения областей по наружной и внутренней поверхности ветви нижней челюсти, окологлоточного пространства.
Наиболее грозным осложнением флегмоны как подвисочной и крыловидно-небной ямок, так и подглазничной области является распространение инфекционно-воспалительного процесса в глазницу.
Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтоген-ных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или реже — нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области и подвисочной и крыловидно-небной ямок, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи, наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены.
Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка располагается достаточно равномерно в окружности глазного яблока. В ди-стальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-небной ямки.
Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головными болями и жалобами, связанными с нарушением зрения. При абсцессе глазницы появляется воспалительная припухлость в области век. Цвет кожи может быть не изменен, иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. При пальпации веки не инфильтрированы, мягкие, безболезненные. Слизистая оболочка конъюнктивы гипере-мирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление мушек перед глазами, двоение в глазах).
Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер:
пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, увеличивается инфильтрация век, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения (рис. 67). При исследовании глазного дна наблюдается расширение венул сетчатки, отмечаются выраженные нарушения зрения.
Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки характеризуется увеличением коллатерального отека век, развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением общего состояния и нарастанием признаков интоксикации.
При воспалительных заболеваниях в области глазницы проводят безотлагательное оперативное вмешательство. Гнойный очаг в зависимости от локализации вскрывают разрезом в области нижнего или верхнего века на уровне входа в глазницу, проходят тупым путем по костной стенке и проникают до жирового тела. Возможен оперативный подход в глазницу через врехнечелюстную пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы. Этот доступ дает возможность пройти в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. Некоторые авторы рекомендуют в случаях, осложнившихся панофтальмитом, производить экзентерацию глазницы (удаление ее содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного менингита. Иногда проводят оба разреза — наружным и через верхнечелюстную пазуху доступами в глазницу, создавая лучший отток экссудата.
Прогноз при флегмоне глазницы весьма серьезен, флегмона глазницы может осложняться дальнейшим распространением инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг. Частыми осложнениями являются атрофия зрительного нерва и слепота.
ОСЛОЖНЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ'
Абсцессы, флегмоны лица и шеи могут осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом. В случае распространения процесса возможны такие серьезные осложнения, как медиастинит, тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менин-гоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис.
Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица развивается при локализации гнойного процесса в поднижнечелюстной, около-ушно-жевательной, подглазничной, скуловой, височной областях. При гнойном расплавлении околочелюстных тканей гибнет омываемый гноем поверхностный участок кости.
Клиническая картина характеризуется отсутствием регресса воспалительных явлений, гноетечением из раны, повторными обострениями процесса. На рентгенограмме видны тонкие пластиночные секвестры по нижнему краю тела, наружной поверхности ветви нижней челюсти, верхнеглазничному краю верхней челюсти, наружной поверхности тела скуловой и чешуе височной костей. При лабораторном исследовании крови обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.
Диагноз. Диагностика осуществляется на основании клинической картины, рентгенологических и лабораторных данных.
' Аналогичные осложнения наблюдаются при одонтогенном остеомиелите, фурункулах, карбункулах, актиномикозе, роже, сибирской язве, гнойном и других формах паротита — см гл VI, VIII, IX, X.
Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица дифференцируют от одонтогенного остеомиелита, актииомикоза, туберкулеза этой же локализации.
Лечение такое же, как при хроническом остеомиелите челюсти.
Осложнения вторичного кортикального остеомиелита челюсти бывают редко. Возможны повторные обострения, вовлечение в процесс новых участков кости, распространение гнойного процесса в прилежащие мягкие ткани и развитие абсцессов, реже — флегмон.
Прогноз благоприятный.
Медиастинит развивается на фоне распространенных флегмон:
дна полости рта; окологлоточного, поднижнечелюстного и других областей, когда, несмотря на проводимое лечение, воспалительный процесс прогрессирует, поражает боковые и передние отделы шеи. В других случаях наблюдается бурное и быстрое распространение гнойного процесса в глубокие отделы шеи (рис. 68). Различают передние, задние и диффузные медиастиниты.
Медиастинит возникает вследствие распространения гнойной инфекции по межмышечной и межфасциальной клетчатке из окологлоточного пространства по влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи в переднее средостение или от дна полости рта, корня языка через естественный барьер в области подъязычной кости в клетча-точное пространство между париетальными и висцеральными листками эндоцервикальной фасции шеи и вдоль трахеи в переднее средостение. Гнойный процесс вследствие распространения вдоль предпозвоночной фасции поражает заднее средостение. Диффузное распространение воспалительного процесса по межфасциальным щелям приводит к развитию тотального гнойного, нередко гнилостно-некротического медиастинита <Н. Г. Попов).
В настоящее время существует несколько классификаций медиастинита, но рекомендуется пользоваться классификацией, предложенной А. А. Вишневским и А. А. Адамяном (1977). Соответственно этой классификации выделяют острый серозный, острый гнойный и хронический медиастиниты.
Клиническая к а р т и н а медиастинита характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до 39—40°С и более, появлением и прогрессированием нарушений ге-модинамики и дыхания. Больного беспокоят самопроизвольные боли за грудиной, слабость, недомогание, головокружение, кашель, затрудненное дыхание. Первыми симптомами воспалительного процесса являются покашливание, одышка. Затем возникают боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне или повороте шеи, затруднения при проглатывании пищи. Общее состояние бывает от средней тяжести до тяжелого и агонирующего. При обследовании отмечаются вынужденное положение больного — полулежа на боку или сидя с опущенной головой, приведенной к грудине, тахикардия, повышенное или неустойчивое АД. Обращает на себя внимание учащенное поверхностное дыхание. Кожа холодная, бледная, сероватого цвета с желтушным оттенком, покрыта липким потом; на конечностях — «мраморные пятна», петехиальная сыпь, в области инъекций —
обширные гематомы. Нередко наблюдаются бред, кома. При исследовании легких определяется жесткое дыхание и только у отдельных больных наблюдаются признаки очагового или диффузного воспаления легких, а также абсцедирования и гангрены легких. Наряду с симптомами распространенной флегмоны наблюдаются разлитая воспалительная инфильтрация переднейили боковой поверхности шеи с развитием отека, гиперемия кожи передней поверхности грудной клетки. При медиастините появляется симптом Герке (за-прокидывание головы вызывает усиление загрудинной боли), иногда — симптом Иванова (усиление боли за грудиной при смещении инфильтрата в верхнебоковом отделе шеи вверх), симптом Равич-Щербо (втяжение тканей при вдохе в области яремной впадины) и боли в области средостения при постукивании по пяткам вытянутых ног.
При рентгенологическом исследовании (в трех проекциях — переднезадней, боковой и косой), компьютерной томографии отмечается увеличение границ среднего средостения; на 5—8-й день заболевания — выпот в плевральной полости. Показатели гомеостаза и метаболизма соответствуют стадиям гнойно-септического заболевания — реактивной, токсической, терминальной. В первых двух стадиях выражен лейкоцитоз, наблюдаются резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
Диагностика медиастинита достаточно сложна. По длительности заболевания, наличию общих и местных симптомов целесообразно выделять реактивную, токсическую и терминальную фазы контактного медиастинита (М.А.Губин).
Лечение комплексное, включает предоперационную подготовку, хирургическую санацию гнойных очагов, вскрытие и дренирование средостения, послеоперационную терапию.
Хирургическое лечение должно быть срочным. Операции производят послекратковременной предоперационной подготовки, направленной на достижение устойчивого состояния систем жизнеобеспечения путеминфузионной терапии. Большое значение имеютповышение пропульсивнойдеятельности сердца, компенсация гипо-волемии, коррекция водно-солевогообмена, нарушений КЩС крови и детоксикация организма. Примедиастините верхних и среднихотделов проводят шейнуюмедиастинотомию по Разумовскому (в че-люстно-лицевых отделенияхмногопрофильных больниц). При поражении нижнего отдела заднегосредостения показана шейная ме-диастинотомия по Насилову. Шейнуюмедиастинотомию с резекциеймечевидного отростка и сквознымдренированием средостения проводят при тотальном процессе (вторакальных или общехирургических гнойных отделениях с последующимлечением в реанимационных отделениях). По показаниямобязательна ревизия пораженных тканей лица и шеи.
Дренирование, промывание, диализ,отсасывание экссудата, лекарственные вещества применяютпостоянно. Общее лечение — антибактериальную, дезинтоксикационную,метаболизирующую, имму-ностимулирующую терапию, ГБО проводятдифференцированно в за-
висимости от фазы гнойного процесса. Хорошие результаты дают применение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазма-фереза и экстракорпоральное подключение донорской селезенки.
Прогноз при осложнении распространенных флегмон меди-астинитом всегда серьезен для жизни больного. Развитие медиасти-нита может сочетаться с сепсисом, что еще более усугубляет исход болезни.
Тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса твердоймозговой оболочки, менингит, менингоэнцефалит,абсцесс мозга. Распространенные флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок, подглазничной области, глазницы, а также дна полости рта могут осложняться тромбозом лицевых вен с последующим распространением гнойной инфекции в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Это осложнение часто развивается при фурункулах, карбункулах лица, гнойных пансинуситах (см. рис. 67).
Предпосылкой для развития этого осложнения является анатомическая связь глубоких вен лица, петель крыловидного венозного сплетения с венами глазницы, в том числе глубокими, и твердой мозговой оболочки. Отток крови из глазницы происходит через угловую и лицевую вены, ответвления которых связаны с мелкими венами лица — носа, щек, верхней и нижней губ, подбородка и др.
Тромбофлебит лицевых вен характеризуется ухудшением общего состояния, высокой температурой тела, ознобом и увеличением степени интоксикации. На лице по ходу угловой или лицевой вены появляется болезненный инфильтрат, покрытый гиперемированной, иногда цианотичной и спаянной с подлежащими тканями кожей. Выражен отек окружающих тканей, видны расширенные подкожные вены. У некоторых больных наблюдается быстрое и подчас молниеносное течение процесса с развитием тромбоза пещеристой пазухи твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита, сепсиса.
Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки характеризуется увеличением локальных жалоб и усилением головной боли, болей в лобной области, ухудшением общего состояния, повышением степени интоксикации. Состояние больного тяжелое, температура тела интермиттирующего типа, достигает 40°С, отмечаются резкие ознобы. При распространенной флегмоне, карбункуле, си-нусите усиливаются боли в области глаз, хемоз конъюнктивы, коллатеральный отек тканей глазницы. Последний переходит на противоположную сторону лица <см. рис. 67). На фойе экзофтальма появляются офтальмоплегая, гиперемия, застойные явления (обнаруживаются при исследовании глазного дна). В дальнейшем может снижаться острота зрения вплоть до частичной или полной потери его, возможна ригидность мышц затылка. При развитии тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки на фоне фурункула, карбункула лица заболевание отличается более быстрым и бурным течением, нередко осложняющимся менингитом, менингоэнцефали-том, абсцессом мозга, сепсисом. Ранними симптомами тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки являются отек и цианоз лица, слизистой оболочки губ, конъюнктивы.
Менингит. Менингоэнцефалит. Абсцесс мозга. Дальнейшее распространение инфекции при тромбозе пещеристого синуса твердой мозговой оболочки и развитие менингита, менингоэнцефалита характеризуется усилением головной боли, появлением тошноты, рвоты, нарушением сознания. При обследовании больного обнаружи-нотся положительные симптомы Кернига, иногда — Бабинского
•va Оппенгейма. Заболевание имеет нередко агрессивное течение
• может осложняться потерей сознания, очаговыми симптомами, модинамическими изменениями. При распространенных флегмо-jx лица, поражении клетчатки глазницы, остеомиелите чешуи ясочной кости гнойная инфекция может распространяться в мозг, ito ведет к образованию абсцесса.
Абсцесс мозга. Первые симптомы абсцесса мозга могут не иметь яркой клинической картины. К проявлениям одонтогенного заболевания присоединяется головная боль (энцефалитическая стадия). В дальнейшем отмечается отсутствие регресса воспалительных явлений распространенной флегмоны или остеомиелита, наблюдается общее недомогание, усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота (латентная стадия). Эти симптомы могут наблюдаться довольно длительное время. Прорыв гноя из участка мозга под оболочки мозга или в мозговые желудочки проявляется резким ухудшением состояния больного, неадекватным поведением и развитием токсико-инфекционного синдрома (терминальная стадия). Симптомы декомпенсации систем жизнеобеспечения, усугубляющие тяжелое состояние больного, паралич дыхательного центра могут явиться причиной смертельного исхода.
Диагноз достаточно сложен. Клинические данные, лабораторные показатели септического гнойного заболевания (лейкоцитоз до 20'1(У7л, СОЭ до 40—60 мм/ч), обследование офтальмологом, невропатологом, данные компьютерной томографии помогают в диагностике заболевания и установлении его стадии.
Лечение комплексноеи зависит от стадии заболевания. Интенсивную инфузионную терапию с включением антибактериальных, десенсибилизирующих, дезинтоксикационных, дегидрацион-ных, антикоагуляционныхлекарственных препаратов сочетают среанимационнымимероприятиями. Применяют гемосорбцию, плаз-маферез, лимфосорбцию, подключениедонорской селезенки. В динамике контролируют лабораторныепоказатели крови, мочи, иммунитета, свертывающей системы,метаболического обмена, показатели систем жизнеобеспеченияи соответственно корригируют лечение (см. Общие принципы леченияабсцессов, флегмон и ихосложнений).
В хирургическом лечении обращаютвнимание на достаточностьранее проведенных оперативных вмешательств,дополняют его ди-алиэон, отсасыванием экссудата, целенаправленноподбирают лекарственные вещества для местной терапии.
Прогноз при распространенных флегмонахлица, фурункулах,карбункулах, осложненных тромбозомпещеристого синуса твердоймозговой оболочки, очень серьезен дляжизни больных. Заболевание
может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом мозга, сепсисом. Прогноз при менингите, менингоэнцефалите, абсцессе мозга крайне серьезен.
Сепсис. Прогрессирование гнойно-некротического воспалительного процесса лица и шеи, появление осложнений — медиастинита, тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита могут вести к генерализации инфекции и развитию сепсиса. Сепсис как осложнение одонтогенной инфекции развивается в терминальной фазе распространенных флегмон, при диффузных остеомиелитах челюстей, тромбозе вен лица и пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.
Выделяют следующие стадии сепсиса: гнойно-резорбтивную лихорадку, начальную стадию сепсиса, септицемию, септикопиемию и хронический сепсис (А. Г. Шаргородский).
Гнойно-резорбтивная лихорадка характеризуется многообразием жалоб, нарастанием общей слабости, появлением бессонницы, головной боли, озноба, потерей аппетита. Местная картина соответствует основному прогрессирующему гнойному заболеванию, не имеющему положительной динамики при адекватной местной и общей терапии.
Ухудшение общего состояния, обнаружение в крови микробной флоры, несмотря на проводимое лечение, свидетельствуют о начальной фазе сепсиса. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое, он возбужден, эйфоричен или сознание его затемнено. Температура высокая — 39—40°С. Кожные покровы бледные, холодные, с землистым оттенком, покрыты липким потом, иногда имеют желтушный цвет, появляются петехии, эритемы, подкожные кровоизлияния на месте бывших инъекций.
Если, несмотря на проводимое лечение, симптомы интоксикации не снижаются, гнойные очаги в челюстно-лицевой области и внутренних органах не обнаруживаются, а из крови высеивают патогенные микробы, то можно говорить о септицемии (токсическая фаза). Характерны Прогрессирование общих признаков болезни, появление симптомов поражения внутренних органов — легких, печени, почек, сердца (миокарда) и др., которые преобладают над местными проявлениями распространенного гнойного процесса.
У отдельныхбольных наступает ослабление общих и местныхсимптомовболезни. Это характерно для следующейстадии сепсиса — септикопиемии. В таких случаях при обследовании внутреннихорганов больногообнаруживаются расширение границ сердца,глухие •годы, в легких —жесткое дыхание, хрипы; увеличение печени и болезненность в области ее нижнего края. Наблюдаются изменения крови, и мочисоответственно показателям терминальной фазы: дис-протеинемия, гиперкоагуляция, расстройства электролитного баланса, кщс.
В ранних стадиях сепсис может осложняться септическим (эн-дотоксическим) шоком, при котором нарушаются многоесистемыжизнеобеспечения. В этотпериод может развиться острая дыхательнаянедостаточность, которая характеризуется резким ухудшением
общего состояния, нарастанием слабости, ознобом; чувство беспокойства сменяется страхом, затемнением сознания. Усиление головной боли сочетается с нехваткой воздуха и одышкой (компенсированная форма).
Декомпенсированная форма дыхательной недостаточности отличается усугублением течения септического гнойного процесса: состояние крайне тяжелое, сознание спутанное или отсутствует, выраженная бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, АД неустойчивое с тенденцией к снижению, тахикардия до 120 ударов в минуту.
Хронический сепсис наблюдается в более поздних стадиях болезни и характеризуется нарастанием признаков токсемии, резким изменением компенсаторных функций органов и систем жизнеобеспечения. В этот период снижается температура тела, появляется резкая тахикардия, падает АД, возникают гиповентиляционная гипоксия, анурия. Обычные изменения свертывающей системы крови, метаболического обмена сменяются лейкопенией, анемией.
Диагноз основывается на клинической картине, лабораторных данных (нередко повторных).
Лечение. Большое значение имеют правильное хирургическое лечение и патогенетически обусловленная терапия. Общее лечение определяется стадией заболевания — реактивной, токсической, терминальной. Проводят интенсивную терапию, реанимационные мероприятия, по показаниям — гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез, подключение донорской селезенки (см. Общие принципы лечения абсцессов, флегмон и их осложнений).
Прогноз серьезен. В 50% случаев наступает смерть.
ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ, ФЛЕГМОН ЛИЦА, ШЕИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Диагностика абсцесса нфлегмоны проводится на основании общихсимптомов заболевания,оценки типа воспалительнойреакции (нор-мергический, гиперергический,гипергический) и местных проявлений в зависимости отлокализации и распространенности процесса.Учитывают возраст больного,наличие общих заболеваний, создающих иммунную недостаточность иотражающихся в своеобразииобщей картины болезни, местнуюсимптоматику, а также распространенность .гнойного процесса.
Микробиологическая диагностикаважна для определениявидовмикробных возбудителей, их свойств,уровня концентрации, а такжечувствительности инфекционныхагентов к антибактериальным лекарственным препаратам. Однакотрадиционные методы дают возможность получить результатна 2—7-е сутки. Болееперспективны,особенно в специализированныхклиниках, ускоренные методы — кассетный микрометод и в полужидкой среде,которые позволяютподтвердить микробиологическийдиагноз и получить антибиотико-граммучерез 6—12 ч дляаэробов и факультативных анаэробов ичерез 1—3 сут для другиханаэробов (В. Н. Царев). Преимущественное выделение облигатных и факультативныханаэробов при
флегмонах, в меньшем проценте при абсцессах характеризуют современную картину микробиоцитоза этих гнойных заболеваний. Характерно увеличение облигатных анаэробов, микроаэрофильных стрептококков при разлитом гнойном процессе — флегмоне, особенно распространенной. Тенденция к распространению гнойного процесса характеризуется увеличением числа таких бактерий, как Sarcina, Aerococcas, Neisseria Bacillus. Отмечалось также повышение вирулентных свойств микроорганизмов, среди последних отмечено образование эндотоксина токсического шока у белого стафилококка.
Большое значение для установления диагноза и прогноза заболевания имеют исследования крови и мочи. Их показатели отличаются большим многообразием, но из них наиболее значимы в гемограмме — количественный и качественный состав белой крови и скорость оседания эритроцитов; в анализе мочи — наличие белка, клеток крови, дегенеративных клеток почечного эпителия. Указанные изменения белой крови, СОЭ, мочи также в соответствии с общей и местной картиной болезни помогают диагностике воспалительного процесса. Особенно важны эти данные при ати-пичном подостром течении абсцессов, несоответствии общей ие-выраженной и местной выраженной клинической картине флегмоны, а также в случаях распространения флегмон и развития их осложнений. '
В диагностике гнойных воспалительных заболеваний околочелюстных мягких тканей большое значение имеют показатели реактивности организма. Среди них наиболее информативны данные лейкоцитарного индекса интоксикации, иммунологические показатели, показатели биохимического исследования крови — белков, ферментов, электролитного обмена и др. Сопоставление этих данных с клинической картиной болезни позволяет правильно их толковать для оценки защитных реакций организма, степени интоксикации.
Исследованиякрови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной заболевания — для определения типа воспалительнойреакции (нормергический, пшерергический, гипергиче-ский). Дополнитьэти данные могут иммунологические показатели.Прираспространенных флегмонах и их осложнениях важно выделение фаззаболевания — реактивной, токсической и терминальной, а также дополнятьрутинные методы контролягемодинамики определениемпоказателей кровообращения — объема циркулирующей крови, минутного и ударного объемов сердца, времени кровотока, общего периферического сосудистого сопротивления (и обменныхпроцессов), содержанияобщего циркулирующего белка, альбуминов, органоспецифическихферментов, системы гемокоагуляции, электролитного балансаи КЩС крови.
В комплексномобследовании следуетпроводить рентгенологическое исследование,позволяющее уточнить одонтогенныйисточникинфекции,дифференцировать гнойный процесс мягких тканей от остеофлегмон, апри длительности заболевания выявить развитие вторичного кортикального остеомиелита.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ, ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА, ШЕИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как правило, проводят амбулаторно. При локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими заболеваниями старшей возрастной группы лечат в условиях стационара.
При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.
В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых, лидокаиновых или но-вокаи новых блокад с антибиотиками, ферментами и другими средствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют его.
В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.
Особое внимание требуется при хирургическом лечении распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.
Выбор методаобезболивания зависит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона,распространенная флегмона),функционального состоянияорганизма и условий проведения операции. Оперативное вмешательствопри абсцессах,флегмоне в пределах одной анатомическойобласти проводят подместным обезболиванием после соответствующеймедикаментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чащепод наркозом или под комбинированнойобщей анестезией с использованием седуксена, кетамина,сомбревина. Обязательна кратковременная предоперационнаяподготовка, направленная на дез-интоксикацию.
При проведении общегообезболивания большое значение имеетлокализация гнойного очага. Воспалительныйпроцесс в области дна
полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.
Дата добавления: 2014-12-22; просмотров: 3148;