Взаимное согласие

Требование взаимного согласия включает предложение со стороны терапевта и принятие предложения со стороны клиента. Предложение должно быть ясно сформулировано. Терапевт предлагает изменить несчастливое положение дел клиента, и, чтобы грамотно сформулировать свое предложение, ему необходимо собрать информацию о проблеме, что он и должен сделать на начальной стадии терапии. С другой стороны, клиент должен установить, что он хочет получить в результате терапевтического воздействия в терминах наблюдаемого поведения. Например, в случае пристрастия клиента к наркотическим веществам целью лечения может стать обретение контроля над своей тягой к алкоголю или наркотикам и это специфическое поведенческое изменение может стать хорошей основой для терапевтического контракта. В качестве других возможных целей можно назвать «испытывать удовольствие», «избавиться от головной боли», а также других хронических ощущений боли и напряжения без лекарств. Получать удовольствие от поглаживаний, от прогулок, научиться танцевать, смеяться и плакать. «Улучшить свою интимную жизнь», «прекратить переедать» или «научиться воздерживаться от излишних трат» — тоже достойные цели.

При депрессии целью лечения может стать «быть счастливым большую часть времени», построить постоянные дружеские и (или) любовные отношения, научиться получать поглаживания, научиться засыпать или просыпаться, есть или не есть (в соответствии с желанием клиента), а также оставить суицидальные мысли.

Для человека со сценарием «Безумие» целью может стать научиться мыслить, научиться самостоятельно решать свои проблемы, избавиться от приступов безумия, чувствовать контроль над своей жизнью большую часть времени, научиться излагать свое мнение, просить о том, чего хочешь, или избавиться от чувства страха.

С другой стороны, «развить умение радоваться жизни» (а не «стать счастливым»), «улучшить свои отношения» (а не «получить хорошие отношения»), «достичь эмоциональной зрелости (ответственности)», «понять себя» и другие неопределенно сформулированные цели, которые иногда называют в качестве желаемого эффекта, не могут быть внесены в терапевтический контракт ввиду своей неопределенности. Нельзя использовать в терапевтическом контракте слова, состоящие более чем из двух слогов, так как они слишком обобщенны. Чтобы удовлетворить требование взаимного согласия, нужно, чтобы обе стороны точно знали, на что они соглашаются. Так как клиент, впервые обратившийся к терапевту, может и не знать, каким должно быть терапевтическое предложение, он по неопытности может ответить согласием на любое предложение со стороны психотерапевта, даже самое туманное. Поэтому в терапевтическом предложении должно быть ясно описано, какие именно услуги предлагает терапевт своему клиенту, а также условия выполнения контракта.

Если клиенту непонятна суть предложения, рекомендуется для начала составить краткосрочный договор на четыре-шесть недель терапии, в течение которых терапевт поближе познакомится с положением клиента, а тот, в свою очередь, — с его методами. По истечении срока краткосрочного контракта, когда клиент будет иметь наглядное представление о методах терапевта, а терапевт — о ситуации клиента, можно будет заключить (или не заключить, в зависимости от результата) долгосрочный контракт по всем правилам.

Взаимное согласие — важный пункт, так как многие люди оказываются в кабинете терапевта не по своей воле, а в результате принуждения со стороны родных или начальства или по решению суда, и в подобном случае было бы ошибкой со стороны терапевта считать обращение клиента сознательным и добровольным. К взаимному согласию ведут следующие транзакции: просьба клиента о терапевтическом вмешательстве, предложение определенных методов и условий терапии со стороны терапевта, принятие этого предложения клиентом. К сожалению, часто терапевтические отношения создаются, минуя этот этап. Рассмотрим диалог терапевта с клиентом, страдающим алкоголизмом.

Терапевт.Что привело вас сюда, мистер Джонс?

Мистер Джонс.Я пришел, чтобы излечиться от алкоголизма.

Терапевт.Хорошо. Я смогу принимать вас по понедельникам, в 10 часов утра.

Мистер Джонс.Согласен. До встречи в понедельник, доктор.

На первый взгляд взаимное согласие достигнуто. Однако, если рассмотреть этот случай повнимательнее, окажется, что истинный запрос клиента был следующим.

Терапевт.Что привело вас сюда, мистер Джонс?

Мистер Джонс.Жена грозится, что уйдет от меня, меня привлекли к ответственности за то, что я был нетрезв за рулем, жена и мать и судья требуют, чтобы я лечился, и поэтому я пришел сюда, чтобы излечиться от алкоголизма.

Такой запрос не является просьбой о терапевтической помощи и, скорее всего, представляет собой начальный ход в игре «Спасение». В этом случае, чтобы не подыгрывать пациенту, терапевт должен указать ему на то, что его запрос не был настоящим. Для сравнения рассмотрим еще один пример:

Терапевт.Что привело вас сюда, мистер Джонс?

Мистер Джонс. Я слишком много пью, я разрушил свое здоровье, я теряю жену, и у меня проблемы с законом. Я хочу бросить пить, и поэтому я пришел квам.

Терапевт.Хорошо. Я смогу принимать вас по понедельникам, в 10 часов утра.

Мистер Джонс.Согласен. До встречи в понедельник, доктор.

В данном случае присутствует истинный запрос на терапию, но отсутствует предложение, так как терапевт ни словом не упомянул о том, что он собирается делать и чего надеется достичь в работе с пациентом. Поэтому мистер Джонс свободен представить себе терапевта в любой роли, в том числе и в одной из ролей игры «Алкоголик».

Это «предложение» также может быть первым ходом игры в спасение, где терапевт планирует сыграть Спасителя, и любое дальнейшее взаимодействие между терапевтом и клиентом, которое не приведет к уточнению условий договора, может стать следующим ходом в игре.

Терапевтическое предложение предполагает готовность терапевта работать над заявленной проблемой и его уверенность в том, что он достаточно компетентен, чтобы довести работу до конца. Если же заявленная проблема не входит в сферу компетентности терапевта, его прямая обязанность — отклонить обращение клиента или переадресовать его. Иногда человек обращается за помощью в решении небольшой проблемы и при этом не выражает желания работать над более крупной и серьезной (например алкоголизм или наркомания). Запрос на улучшение супружеских отношений без запроса на решение проблемы алкоголизма похож на желание пациента в терминальной стадии смертельной болезни сделать пластическую операцию. Поэтому такой запрос должен быть отклонен на том основании, что пристрастие к алкоголю в будущем сведет на нет любые достижения терапии в частных вопросах жизни клиента.

Однако некоторые терапевты, на мой взгляд, безосновательно, считают, что излечение некоторых «симптомов» (алкоголизм, фобия, импотенция или фригидность) не может быть предметом терапевтического предложения, так как их причиной являются другие, более глубокие, динамические явления. Поэтому, считают они, «лечение симптома» не только бесполезно, но и (по неизвестным мне причинам) вредно. Они аргументируют это следующим образом: «Эта молодая женщина обращается по поводу лечения фригидности. Однако ее неспособность наслаждаться сексом обусловлена глубоко спрятанной враждебностью к мужчинам, которая захлестнула бы ее, если бы она получила удовольствие от секса и стала бы причиной „психоза“. Поэтому нельзя вылечить ее фригидность, не вылечив эту скрытую враждебность». Рассуждения подобного рода звучат странно, но являются весьма распространенными, и, как правило, их содержание не сообщается пациенту. Подобную ситуацию я бы сравнил с положением человека, который пришел в магазин, чтобы купить метелку для смахивания пыли, а ушел с договором на уборку своего дома в течение пяти лет, пылесосом и годовым запасом мыла.

Если женщина прибегает к услугам психотерапии чтобы научиться наслаждаться сексом, терапевт должен или принять ее цель или отказаться работать с ней. Он не имеет права втайне работать над проблемой ее враждебности к мужчинам, как бы он ни был убежден в верности своей теории.

Вернемся к мистеру Джонсу.

Терапевт. Что привело вас сюда, мистер Джонс?

Мистер Джонс. Я слишком много пью, я разрушил свое здоровье, я теряю жену, и у меня проблемы с законом. Я хочу бросить пить, и поэтому я пришел к вам. (Запрос.)

Терапевт. Хорошо, мистер Джонс, я думаю, мы с вами сможем решить вашу проблему. Я предлагаю вам посещать терапевтическую группу один раз в неделю и время от времени консультироваться со мной в индивидуальном порядке. Я предполагаю, что вы вскоре бросите пить, и воздерживаться вам следует как минимум в течение года, потому что, по моему опыту, человек, который воздерживался от употребления алкоголя меньше года, не сможет избавиться от своего пристрастия. Если же вы сможете воздерживаться от употребления спиртного в течение года, одновременно проходя курс терапии, вы, возможно, обретете способность контролировать свою тягу к спиртному, так что она перестанет быть для вас проблемой. Наш с вами договор предполагает, что вы будете не только воздерживаться от алкоголя, но и предпринимать другие активные действия, которые могут быть вам полезны. Я, со своей стороны, готов руководить вашей работой над собой и помогать вам в ней до тех пор, пока вы сами будете активно работать над своей проблемой. Я смогу принимать вас по понедельникам, в 10 часов утра. (Предложение.)

Мистер Джонс. Согласен. До встречи в понедельник, доктор. (Принятие.)

В этом примере содержится запрос на терапевтическую помощь, предложение терапевта и его принятие, которые по своему содержанию отвечают требованию взаимного согласия в терапевтическом контракте.